Практикум по поведенческой терапии генерализованной тревоги
Симптомы тревоги являются наиболе е частыми по следствиями ослож ненны х кризисны х состояний. На пример , «повыш енны й уровень насторож енности, ги пербдительность, состояние постоянног о ожидания угрозы» — симптом, часто встречающийся при посттрав матическом стрессовом расстройстве. Исследования пси хологическог о состояния людей, перенесш их травмати ческое воздействие, обычно выявляют высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов , сопутствующих ПТСР*. Осложненная реакция горя также сопровожда ется тревогой, страхом, причем тревожные реакции име ют неспецифический характер, то есть человек очень ча сто тревожится и не может идентифицироват ь стимулы, которые вызывают тревогу. Поэтому методы системати ческой десенсибилизации, предполагающие вычленение и иерархизацию различных ситуаций, ассоциирующих ся с тревогой или страхом, не всегда подходят для рабо ты с такими неспецифическими тревожными реакция ми. Следует также учитывать, что ко многим пациентам,
* См. Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. New York: John W iley & Sons, 1997. P. 20 (Associated Symptoms) .
в частности, перенесш им травматический стресс, вооб ще невозможно применить терапевтические методы пря мой экспозиции, такие как имплозия и систематическая десенсибилизация, поскольку из-за очень высокого уров ня тревоги и отсутствия преодолевающих навыков у этих пациентов велика вероятность повторной травматизации во время экспозиции.
Специально для пациентов, страдающих генерализо ванным тревожным расстройством или симптомами ге нерализованной тревоги*, разработаны различные вари анты метода тренинга управления тревогой (Anxiety Man agement Training) **. Автор данног о варианта, Ричард Суинн*** (R. М. Suinn) , предложил обучать пациентов с часто возникающей реакцией тревоги 1) идентифици ровать внутренние признаки (когнитивн ые элементы и физические симптомы) активации тревоги и 2) отвечать
* Этот метод пригоден и для пациентов, страдающих паническим расстройством, потому что они тоже зачастую не могут идентифицировать стимулы, вызывающие реакцию тревоги или страха. Также AMT можно использовать при работе с различными состояниями, в которых тревога играет важную симптомообразующую роль: например, когда тревога явля ется источником медицинских проблем, таких как гипертензия, или пре пятствием к выполнению какого-либо действия, как в случае тревоги пе ред публичным выступлением. AMT может быть полезен и при обучении контролировать другие состояния активации, например, гнев, что также важно при терапии осложненных кризисных состояний. О пригодности АМТ для обучения людей, пострадавших от травматического стресса, кон тролировать свои эмоциональные состояния см.: Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. P. 123 (Cognitive -Behavioral Therapies) .
** Далее сокращенно: AMT.
*** См.: Suinn R. M. Anxiety Management Training ( A M T) : A Behavior Therapy. New York: Plenum., 1990; Suinn R. M. Anxiety Management Train ing // Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Craig, Keith S. Dobson. Sage Publication, 1995. P. 159-179.
на эти признаки реакцией, которая их устраняет. Стало быть, сама тревожная реакция может выступать в роли стимула появления новых, устраняющих ее реакций.
А М Т — это процесс поэтапног о обучения иницииро вать реакции расслабления в ответ на появление призна ков тревоги. Основной принцип научения, используем ый в процедуре АМТ, — принцип классического обусловливания. Краткое описание метода. Итак, процедура А М Т не требует, чтобы пациент обязательно определил причины или стимулы, которые активируют тревожную реакцию. Необходимо только актуализировать воспоминание о ре альном случае переживания тревоги среднего уровня ин тенсивности. Терапевт може т спросить пациента, как именно в тот момент переживалась тревога: например , мысленн о или появление м физиологических реакций. Однако люди редко замечают подобные детали своего со стояния, поэтому ответ будет найден не сразу. В процес се А М Т пациент научится идентифицироват ь непроиз вольно всплывающие мысли или физические симптомы, которые сигнализируют о начальной стадии активации
тревоги, а затем использовать релаксацию, чтобы преду преждать дальнейшее усиление тревоги. АМТ, как и мно гие другие поведенческие методы, предполагает посто янную домаш нюю работу пациентов. Домаш ние задания направлены на несколько целей: 1) развивать навыки ре лаксации в различных ситуациях, 2) распространять на выки совладания с тревогой за рамки терапевтической сессии и генерализовывать их. Каждое выполненное до маш нее задание рассматривается и как очередной шаг к умению предупреждать тревожные реакции.
Итак, в процессе АМТпациенты обучаются отвечать на признаки (симптомы) тревоги расслаблением, развивать новые паттерны совладающего поведения, навыки контро ля и управления своим эмоциональным состоянием в реаль ных условиях*.
В процессе А М Т используются несколько методов ра боты: управляемое воображение, релаксация, самона блюдение и дневниковая регистрация.
Управляемое воображение. Используется для представ ления сцен из реальной жизни, связанных как с расслаб лением, так и с тревожными реакциями.
Чтобы усилить расслабление в процессе терапевтиче ской сессии, пациент представляет в деталях какую-ли бо сцену из своей жизни, ассоциирующ уюся с расслаб лением, спокойствием, безмятежным, умиротворенным настроением.
Чтобы научить пациента ослаблять тревогу при помощи релаксации в процессе терапевтической сессии, провоци руется активация состояния тревоги. Для этого необходи мо представлять сцену из реальной ж изни, связанную с тревогой. Метод управляемог о воображения позволяет научиться контролировать тревогу в безопасной ситуации терапевтической сессии, благодаря чему пациент посте пенно начинает выполнять задания по преодолению тре воги в реальных условиях.
Самонаблюдение и дневниковая регистрация. Эти про цедуры сводятся к каждодневным записям результатов
* АМТ может использоваться и как дополнение к другим видам терапии, эффективность применения которых увеличится, если пациент предварительно научится регулировать свое эмоциональное состояние.
домашних тренировок релаксации (фиксируются глубина достигнутой релаксации и степень снижения тревоги по средством релаксации) . Позже аналогичным образом фик сируются результаты применения релаксации для совлада- ния с тревогой. Польза от ведения таких дневников состо ит в том, что они позволяют терапевту узнать, практикует ли пациент то, чему его обучают, поддается ли тревога те рапии, а также насколько пациент продвинулся в усвоении навыков самоконтроля. Записи пациента (самоотчеты) обычно обсуждаются в начале каждой сессии. Это помога ет терапевту определить степень продвижения пациента за прош едш ее от предыдущей встречи время и построить план этой сессии. Например, если из записей пациента стало очевидно, что в течение недели, прош едш ей после первой сессии, он еще не научился расслабляться, содер жание первой сессии следует повторить.
В конце каждой сессии А М Т необходимо оставлять время для подведения итогов. Обсуждаются достижения в усвоении навыков контроля и преодоления тревоги и другие важные темы. К примеру, если во время сессии для усиления расслабления и активации тревоги применя лось управляемое воображение, следует обсудить, на сколько реалистичным было переживание тревоги при представлении связанной с тревожной реакцией сцены, какая часть описания сцены способствовала более полно му и интенсивному переживанию или же, к примеру, ка кие инструкции терапевта помогли пациенту расслабить ся во время тренировки релаксации.
Основная цель АМТ-- формирование навыков управле ния своим эмоциональным состоянием. Одной из важных
особенностей АМ Т является принцип постепенной пере дачи пациенту ответственности за обучение и применение навыков преодоления тревоги. Согласно этому принципу, в ходе тренинга активность терапевта постепенно уменьша ется, а активность пациента, соответственно, возрастает, что способствует усилению его самоконтроля. Например, в на чале А М Т терапевт постоянно инструктирует пациента, то есть говорит, что и когда ему делать: визуализировать тре вожную сцену, чтобы добиться активации тревоги, закон чить визуализацию, начать релаксацию и т. п. На последних сессиях пациент сам активизирует реакцию тревога и затем инициирует расслабление.
Развитие навыков самоконтроля може т приводить к повыш ению самоэффективности. А М Т структуриро ван так, что пациент постоянно получает опыт самокон троля и осознает, что он действительно развивает новые навыки. Поскольку ф ормиру ющ иеся навыки сразу же применяются при выполнении домашних заданий, само эффективность возрастает.
Программа АМТ состоит из пяти основных сессий. В слу чае необходимости терапевт может увеличивать количество сессий до 6—8. Все сессии продолжаются около 60 минут, ин тервал между ними составляет в среднем одну неделю.
Оценка уровня тревоги, тяжести тревожных симп томов — процедура, предваряющая терапевтическую программу АМТ. Обы чно для оценки интенсивност и и тяжести симптомов тревоги используются различные стандартизированн ые шкалы и вопросники (например,
«Шкала самооценки тревоги» Д. В. Шихана, «Личност ная шкала черт и состояний» С. Д. Спилбергера и многие
другие) . Автор А М Т Р. Суинн предложил оценивать се рьезность тревожных симптомов , ориентируясь по час тоте их возникновения и по степени интенсивности.
Частота возникновения симптомов. Симптомы оцени ваются как более тяжелые, если:
• частота тревожных реакций в единицу времени (не деля, сутки, час) увеличивается;
• симптомы тревоги сохраняю тся в течение более длительног о времени после первоначальной акти вации (то есть для возвращения в нормальное со стояние пациенту требуется все больше времени) ;
• интервалы между тревожными реакциями укорачи ваются (то есть сокращается период времени, сво бодны й от тревоги) .
Степень интенсивности тревоги. И нтенсивност ь симптомов оценивается как значительная, если:
• очень интенсивны симптом ы, относящ иеся к лю бой модальност и (поведенческие , когнитивные, физиологические ) ;
• проявляется несколько серьезных симптомов одной модальности или одновременно в нескольких мо дальностях (сильная диарея, плюс тошнота и возра стающее кровяное давление или истощающие нега тивные мысли, плюс усталость и головная боль) ;
• имеют место симптомы, оказывающие сильное вли яние на ежедневны й ж изненный уклад (приводя щие к проблемам в работе, социальной жизни, ис тощающие физически ) .
ПРОГРАММА АМТ
Практикум предполагает работу в группах из трех че ловек («терапевт», «пациент», «наблюдатель») . П осле каждой учебной сессии следует проводить обсуж дение и коррекцию действий «терапевта». Функции наблюда теля включают отслеживание хода сессии, аудиозапись или ведение протокола сессии.
Практическое занятие 1
АМТ-сессия 1. Состоит из пяти последовательных эта пов:
1) информирование пациента — объяснение принци пов и целей АМТ;
2) ) описание реальной ситуации, ассоциирующ ейся с расслаблением (далее будет использоваться сло восочетание «релаксирующая сцена») ;
3) релаксационный тренинг (релаксация по системе Джекобсона) ;
4) ) обсуждение сессии;
5) домашнее задание.
Информирование. В начале сессии опишите А М Т как метод, следуя которому, пациент обучается: (а) опреде лять самые первые признаки появления тревоги и (б) ис пользовать релаксацию, чтобы устранить тревогу. Ин формируйте пациента о том, что на следующих сессиях необходимо будет активировать тревогу и для этого в во ображении представлять сцены из реальной жизни, ас социирующиеся с тревогой, после чего тревога будет ус траняться при помощ и релаксации.
Вводная инструкция к методу АМТ. «Часто, когда вы чув ствуете тревогу, кажется, что она внезапна, непредсказуема и беспричинна. Например, сердцебиение иногда так быст ро учащается, что вы воспринимаете это как сердечный приступ и не связываете свое состояние с какими-либо внешними событиями или обстоятельствами. А М Т помо жет вам научиться уменьшать тревогу и устранять ее послед ствия. Для этого в процессе тренинга будет необходимо пройти несколько последовательных шагов. Вначале вы на учитесь расслабляться. Это можно сделать, выполняя спе циальный комплекс упражнений. Затем вы научитесь при менять расслабление для уменьшения тревоги. Во время за нятий мы будем использовать воображение, чтобы вы могли, вспомнив реальную тревожную для вас ситуацию, воспроизвести переживание тревоги. Вслед за этим вы рас слабитесь и таким способом ослабите тревогу.
Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полно стью не освоите этот метод контроля тревоги. Мы начнем обучение с контроля над средним уровнем тревоги и бу дем работать, пока вам не станет лучше и вы не избавитесь от тревоги. Для того чтобы научиться управлять своим эмоциональным состоянием и контролировать тревогу, где и когда бы она ни появилась, вы будете получать домаш ние задания на тренировку навыков управления тревогой в реальной жизни.
Есть л и у вас вопросы после ознакомления с общей
идеей тренинга?»*
* Текст инструкции см.: Suinn R. М. Anxiety Management Training Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Спиц, Km li