В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ

ПОМОЩЬ В КРИЗИСНЫХ СИТУАЦИЯХ

РЕЧЬ

Санкт-Петербург

Материалы сайта: http://romek.name

ББК 88. 5

Р 70

Ром е к В. Г., К онторович В. А., К рукович Е. И.

Р 70 П сихологическа я помо щ ь в кризисн ы х ситуация х — СПб.: Речь, 2004 . - 25 6 с.

I SB N 5-9268-0247- 4

В пособи и рассматрива ю тс я относительн о нов ы е направления пси хологической практики и терапии, возник ш и е в ответ на потребност и нор мали заци и психическог о состояни я л ю дей , пинав ш и х и кризисну ю ситуация» П особи е посвящ ено практическим проблема м кризисной интер венции: принципа м кризисно й помо щ и , распознанию признако в транс ф ормаци и естественног о процесс а переж ивани я утраты в патологический, диагностик е степен и суицидальног о риска. В качестве пример а психо терапевтических интервенций представлены поведенческие метод ы психо терапии кризисны х состояний.

П особи е предназначен о дл я практику ющ и х психологов , психотера певто в и студенто в психологических ф акультетов .

Главный редакто р И. Ю Авидон

Зав. редакцие й Т. В. Тулупьева

Х удо ж ественн ы й редакто р //. В. Ьорозенец.

Д иректо р Л. В. Янковский

ОО О И здательств о « Речь». Т . (812 ) 323-76-70 , 323-90-63 , (095 ) 502-67-0 7

E-mail: [email protected]; http:Wwww.rech.spb.ru; http:Wwww.internatura.ru;

С анкт- П етербург , 3-я линия , 6 (лит. « А») Л ицензи я Л П № 00036 4 о т 29 . 12 .99

П одписан о в печать 23 . 12 . 2003 . Ф орма т 60x8 8 % 6 . П еч. л 16 ,00 . Ти раж 400 0 экз . Зака зN°#3.Sl.

О тпечатан о с готов ы х диапозитиво в

И здательств о « Р ечь» ,2004 Горе как естественный и патологический процесс 117
II II li opa i c ii e i i (о ф ормление ) , 200 4	Психологическая помошь при переживании горя

в О О О « С еверо-Западн ы й печатны й двор», г Гатчина, ул. С олодухина , 2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1 . КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ

(Е. И. Крукович, В. Г. Ромек) 9

Критерии кризисного состояния 9

Принципы кризисной интервенции 24

Методы кризисной психотерапии 31

Практические задания 37

Рекомендуемая литература 41

Глава 2. СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС

(В.А. Конторович) 42

Концепция стресса Г. Селье 42

Понятие травматическог о стресса 48

Диагностические критерии посттравматическог о

стрессового расстройства / 54

Психологические механизмы возникновения

посттравматическог о стресса . 62

Факторы риска развития ПТСР 65

Глава 3. МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР-(Я. А. Конторович) 67

Принципы коррекции и терапии при ПТСР 67

Методы коррекции и терапии ПТСР 70

Метод десенсибилизации и переработки

Ослабление травматическог о инцидента (ОТИ)
Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД)
Психологическая помощь вскоре после участия в кризисной ситуации — психологический дебрифинг		.. .
Рекомендуемая литература

движениями глаз (ДПДГ) 73

I S B N 5-9268-0247- 4

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ГОРЯ (Е. И. Крукович) 117

Материалы сайта: http://romek.name

•

Практические задания 145

Рекомендуемая литература 151

Глава 5 . СУИЦИДАЛЬНОЕ ПО ВЕДЕ НИ Е КА К ФО Р М А КРИЗИСНОГ О РЕАГ И РОВА НИ Я (Е. И. Крукович) 153

Распознавание суицидальной опасности 153

Определение степени суицидальног о риска 161

Помощ ь при потенциальном суициде 182

Практические задания 186

Рекомендуемая литература 191

Психологическа я помощ ь в кризисны х ситуация х

когда причино й психологическог о кризис а служи т се м ейн ы й кон ф ликт . В качестве зада ни я дл я самостоя тель ного изучения предложены работ ы в рамка х ф ено - менологичеког о подхода в психотерапии, когда кризис ы и трав м ы рассматриваю тс я в череде повторяющ ихс я семейны х проблем.

В седьмой главе пособия в качестве примера психоте рапевтических интервенций представлены поведенчес кие методы психотерапии кризисны х состояний. Эффек тив нос т ь их применени я уже не требует доказательств. О днако, на на ш взгляд, в литературе, посвящ енно й кри зис но й помо щ и , этим методам уделяется недостаточ но вни м ания . П рактичност ь и ориентированност ь на кон кретные цели, а также возможность применят ь их парал лельно с другими дости ж ения м и психотерапии позволя ю т автора м рассчиты ват ь на интере с к поведенческой психотерапии кризисны х состояний со стороны читате лей , прежд е всего, будущих практических психологов . И м енн о с этой цель ю в приложени и представлена по дробна я программа тренинга управления тревогой, одной и з наиболе е распространенн ы х ф ор м поведенческо й психотерапии, пригодной для работ ы с негативными по следствиями кризисны х состояний.

Глава 1 КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Травматические кризисы

Травматические кризис ы вызываю тся экстремальны ми ситуация ми , приводящ им и к серьезны м негатив ным последствиям* , то есть ситуациями угрозы потери здоро-

* Определение травматических ситуаций также см.: Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматическог о стресса. СПб.: Питер, 2001. С. 52.

вья ил и жи з н и ( природные и тех ноге нные катастрофы , дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.*). П одобн ы е события, независи м о от их результатов, суще ственно нарушают базовое чувство безопасност и челове ка и могут приводит ь к развитию болезненн ы х состоя ни й — трав м атическог о и посттравматическог о стресса, других невротических и психических расстройств** .

Кризис целостности спровоцирова н угрозой целям или системе ценностей, «перекрытием» источников жизненно го смысла (блокада жизненных целей, представление о не возможности самоактуализации, разрыв между «должным» и «сушим», между собственной жизнью и жизнью окружа ющих). Результирующая всех этих воздействий выражает ся в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспек тивы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возни кают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощу щ ения ее тягостности, мучительност и до отвращения. По добные состояния могут возникат ь как в итоге длительно го ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, одномоментн ы х тяж елых психотравм. Любо е измене ние в жизни означает потерю некоторых аспектов привыч ных представлений о собственном «Я» и объекте, неизбежно

* Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психо социальными последствиями бедствий и методами психологической по мощи пострадавшим можно по книге «Кризисные события и психологи ческие проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С. 28-48 ) .

** Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биоло гических и психологических механизмах и терапии посттравматическог о стрессового расстройства ( П ТСР ) см. в книге Тарабриной Н. В. Практи кум по психологии посттравматическог о стресса. С. 16-75.

влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию. Такой кризис трудно выявить. О бы чно при таком кризисе чаще обращаются к друзьям или родственникам, а не к про фессиональн ым психотерапевта м.

Кризис «пересадки корней» — это ситуация, когда чело век как бы переходит в ину ю культурную, информацион ную и коммуникативну ю среду. Д л я многих л ю де й этот кризис связан со вступление м в брак. М ногое зависит от качества «почвы», на которую они попадают.

Кризис лишения представляет собой наиболе е частый тип, он связан с утратой близкого человека. Реакция на ут рату особенно тяжела, когда отнош ения с утраченным че ловеком бы ли сло жным и и ничего уже не исправить . Это событие может вызвать травматический кризис, если он о неожиданно, если смерть безвременна и трагична. Но даже если это событие естественно и закономерно, оно заставля ет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою собственную жи знь и изменит ь систему ценностей.

Ситуационный кризис — это некая утрата, не связанная с потерей близког о человека. Эмоционально значимой ут ратой, вы зы вающ ей переживания , могут оказаться собы тия, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Со ветского Сою за, разруш ение социалистической системы (не только для людей старшего поколения), кража, особен но кража из личног о жилищ а, утрата невинности, измена, гибель домаш него животного.

Кризисы становления

На разных этапах жизни лю ди могут переживат ь психо логические кризисы , оказываясь перед необходимостью выдержать новые испытания , связанн ы е с взросление м

и достижением социальной зрелости. Без этого невозмож на социализация, поскольку по мере превращ ения ребен ка во взрослог о требова ния к нему и его ответственност ь возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: по ступление в школу, экзамены, первая работа, безработица, смена работы или специальности, эмиграция.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1

Прочитайте в любом издании комментариев к М КБ-104 описание названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти нарушения как последствия следующих травматических событий:

• участие в боевых действиях;

• изнасилование;

• смерть ребенка при родах;

• разбойное нападение на улице;

• незаслуженный арест и заключение в тюрьму;

• дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере автомобиля?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3

Самостоятельно проработайте литературу, посвященную работе с кризисами, вызванными травматическими отбытиями, в частности по мощи жертвам аварий, стихийных бедствий, катастроф. Например: Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psy chological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester: Jonh Wiley & Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment). ГнездиловА. В. Пси хология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002.

Сравните принципы и стратегии кризисной помощи постра давшим с общими принципами и стратегиями, изложенным и в этой главе. Опишите специфику кризисной превенции в ситуациях ка тастроф.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4

Абстрактное знание о кризисе не имеет особой ценности. Полез нее обдумать все эти идеи в связи с реальными примерами и лучше на материале собственной жизни. Выполните следующее упражне ние. Вам потребуется бумага и ручка.

Вспомните кризис, который вы пережили (лучше в недалеком прошлом). Для того чтобы выяснить природу взятого для анализа кри зиса, запишите ответы на следующие вопрос.

• Какое событие или осложнение вызвало кризис? Опишите, что произошло.

• Были ли какие-либо исходные обстоятельства, которые ослож нили переживание данного события именно в тот период вре мени? Опишите общее состояние дел в то время, когда случил ся кризис.

• Был ли кризис неожиданным? Сколько предупредительных зна ков, говорящих о том, что события развиваются к худшему, вы получили? Оглянитесь назад: имелась ли у вас какая-нибудь возможность предотвратить кризис?

• Когда кризис случился, в какой мере вы могли контролировать развитие событий? Возвращаясь к прошлому, обозначьте, на сколько реалистична была ваша оценка происходящего.

• В какой степени изменился ваш привычный образ жизни в ре зультате кризиса? Отметьте любые нарушения привычных сте реотипов поведения во время работы, отдыха, сна, пробужде ния и встреч с разными людьми.

• Какие чувства вы испытывали во время переживания кризиса?

• Насколько неопределенным представлялся вначале выход из кризиса? Представляли ли вы, что может случиться в будущем? Если нет, то почему?

• Включал ли кризис какую-нибудь личную потерю? Если да, то что это была за потеря (смерть любимого человека пли родст венника, утрата значимого идеала, статуса, независимости, те лесных функций)? Опишите, что значила эта потеря для вас.

• Включал ли кризис какую-либо угрозу или опасность? Если да, то какую?

• Сопровождался ли кризис вашим унижением? Попытайтесь объяснить, что именно вы сочли унизительным для себя.

• Сопровождался ли кризис каким-либо неприятным открытием для вас, то есть обнаружением чего-то огорчительного, о чем вы до того не подозревали?

• Оглядываясь назад, можете ли вы определить, содержалось ли в вашем кризисе какое-либо скрытое обращение к вам? На что в вашей жизни в это время открыл вам глаза кризис?

Глава 2

МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР

П осл е того ка к челове к подвергся воздействию трав матических событий, его мысли и чувства могут быть бо лезненн ым и и не совсем понятными ему самому, а реак ци и на обы чны е ситуации — необычными и пугающ ими. П оэтому первым принципо м терапии П Т С Р являетс я принцип нормализации. О сновной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальны м и обстоятельствами, переживае т экстраординарн ы е чувства. Н ачало м терапии , таким образом, становитс я обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нор м альности. Э т о мож е т помоч ь пострадавш е м у понят ь причин ы своих си мп то мо в , их дина мик у и более актив но участвоват ь в процесс е терапии.

Второй принцип , на котором должна базироваться те рапия ПТСР, — принцип партнерства и повышения досто инства личности. Лю ди, страдающие ПТСР, раним ы , сен- зитив ны , склонны к са мооб винени ю , чувству бессилия ил и повы ш енно й агрессивности. О собенно это касается жертв сексуальног р насилия ( необходимо учитывать, что м у ж чины переносят это значительно болезненней), дру гих тя ж ки х преступлений, ми гра н тов , пострадавш и х в местах своего прежнег о проживани я от национальных

И ПЕРЕРАБОТКИ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ (ДПДГ)

Оригинальный психотерапевтический метод ДПД Г раз работан Ф. Ш апир о ( С Ш А ) и стал известен в 1987 г. При м еняетс я дл я лечени я посттравматическог о стрессовог о расстройства у участников боевых действий, жертв наси лия, катастроф и стихийных бедствий, а также для лечения фобий, панических и диссоциативных расстройств. Следу ет отметить, что эфф ективност ь метода пока не получила прямых подтверждений. О писываю тся также случаи нега тивных последствий его применения, в связи с чем сама ав тор ДПД Г призывае т использоват ь его крайне осторожно и только после курса обучения в основанном ею специаль но м учебном заведении — Институте ДПДГ .

В основе метода лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологическог о механизма — адаптивной информационно-перерабатывающей системы. П р и ее активизации происходит спонтанна я переработка

и нейтрализация любой травмирующей информации, при чем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитив ной сфере, эмоция х и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокироват ь деятельность системы. В этих случаях воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные, соматовегетативные и пове денческие реакции не получают своего адаптивног о разре шения, продолжая храниться в центральной нервной систе ме в форме , обусловленной пережитым состоянием. Нега тивная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначально м, непереработан- ном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспе чивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоци ативных сетей памяти. П р и этом не происходит нового на учения, так ка к соответствующая психотерапевтическа я информация не может связываться с изолированной инфор мацией о травмирующем событии. В результате негативные эмоции, образы, ощ у щ ения и представления из прош лого человека проникают в его настоящее, вызывая сильный ду ш евн ы й и фи зический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизиру ющ ие ускоренную переработку травматическог о опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с бы стрыми движ ения м и глазных яблок ( БДГ-сна). Ряд иссле дователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повтор ные ночные кошм ары с пробуждениями, весьма характер ные для людей, страдающих ПТСР, прерывают и искажают

БДГ-сон, а вызывающ ий сильное беспокойство дисфунк циональный материал остается непереработанным.

Ф. Ш апир о и ее последователи считают, что использо вание в ходе проведения процедуры ДПД Г повторяющих ся серий дви ж ений глаз, вероятно, приводит к разблоки рованию изолированной нейронно й сети мозга, где хра ни тс я трав м атический опыт, котор ый , в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитив - ной переработке. Воспоминания, имеющ ие высокий отри цательный эмоциональны й заряд, переходят в более нейт ральну ю форму, а соответствующ ие им представления и убеждения приобретают конструктивный характер.

ДПД Г мож ет применятьс я ка к са мо стоятельн ы й ме тод психотерапии при П Т С Р либо ка к один из этапов ле чебног о воздействия, направленный на быстрое устране ни е наиболе е тягостных переживаний и симптомов, свя за нны х с перенесенными психическими трав м а ми . В зависи мости от поставленных целей и задач количест во сеансо в ДПД Г мож е т варьироват ь от 1—2 до 6— 16, а продолжительност ь каждого из них составляет от 30 до 90 минут. С редня я частот а сеансо в 1—2 раз а в неделю .

ВОСЕМЬ СТАДИЙ СТАНДАРТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ ДПДГ

1. Оценка факторов безопасности и планирование пси хотерапии. О сновно й критери й отбора клиенто в для ДПД Г — их способност ь справляться с вы соким уровнем беспокойства , которы й может возникат ь во врем я сеан са пр и переработке воспо мин ани й о трав м е , а иногд а

Глава 4 СОСТОЯНИЕ ГОРЯ

ГОРЕ КАК ЕСТЕСТВЕННЫЙ

И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ЧТО ТАКОЕ ГОРЕ? СТАДИИ ГОРЯ

Горе — это реакция на потерю близкого, лю бимог о че ловека после невозвратной разлуки с ним или его смерти*. Возможно , психологический смы сл горя состоит в выра ж ени и лю бви, которую человек, понесш и й утрату, чувст вует к умершему ил и потерянному близкому человеку. Го ре так ж е является и процессом, в тече ни е которог о че лове к переживае т бол ь утраты, про щ ается с у ш ед ш им , учится сохранят ь памят ь о не м и в то же врем я жи ть в на стоя щ е м ** . П роцес с переживани я горя можн о условно разделить на несколько стадий, которые считаются общи ми для перенесших утрату, хотя реакции людей индивиду альны и каж д ы й переживае т грре по-своему. К тому ж е , процессу переживания свойствен циклический характер, то есть он состоит из множества болезненны х возвраще ни й н а ранни е стадии. Тем н е м енее , з нани е признаков , характерных для той или ино й стадии переживания горя,

* Некоторые авторы (см., например,Humphrey G. М., Zimpfer D. С Counselling for Grief and Bereavement. London, 1996) считают, что пережи вание горя может быть вызвано любой утратой. Согласно такому расши ренному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния, что подразумевает переживание горя.

** См. о приспособительном значении горя в кн. К. Е. Изарда «Эмо ции человека» (М., 1980. С. 259 ) .

и понимание их психологическог о смысла позволяют ока зать помо щ ь страдающему человеку.

Начальная стадия горя — шок и оцепенение. Ш о к от пе ренесенной утраты и отказ поверит ь в реальност ь проис ш едш его могут длиться до нескольких недель, в средне м 7—9 дней. Ф изическое состояние человека, переживающе го горе, ухудшается: обы чны утрата аппетита, сексуально го влечения, мыш ечна я слабость, замедленност ь реакций. Происходящее переживается как нереальное. Человек в со стоянии ш ока может делать что-то действительно необхо димое, связанное с организацие й похорон, ил и же его ак тивность может быть беспорядочной. Бывает и полна я от реш енност ь от происходящ его, бездеятельность. Чувства по поводу происш ед ш ег о почт и не вы раж аю тся; человек в состоянии ш ок а может казаться безразличным ко всему.

Предполагается, что комплекс ш оковы х реакций свя зан с работой м еханиз мо в психологической защ иты: от рицание факта или значения смерти предохраняе т понес ш ег о утрату от резког о столкновения с у ж асом произо ш едш его. Ч елове к сосредоточен на каких-нибудь мелких заботах и событиях, не связанных с утратой, либо он пси хологически остается в про ш ло м , отрица я реальность ; в таком случае он и производит впечатление оглушенно го ил и сонного: почт и не реагирует на вне ш ни е стимулы ил и повторяе т какие-либо действия.

Ч аст о на с м ен у ш оково й реакци и приходит чувство злости. П о мн ени ю Ф . В асилю ка*, злость возникае т ка к специфическая эмоциональная реакция на помеху в удов-

* См.: Василюк Ф . Пережить горе // О человеческом в человеке. М, 1991.

летворении потребности, в данно м случае — потребност и остаться в про ш ло м вместе с у м ер ш им . Любы е вне ш ни е стим ул ы , возвра щ а ющ и е человека в нас тоя щ ее , могут провоцироват ь это чувство. П о предположению Томкин- са*, непрерывное страдание само по себе повыш ает порог гневной реакции, а гнев ослабляет страдание. Иногда че ловек испытывае т сильную злость к умершему**. Напри мер, молодая ж енщ ина , муж которой погиб в шахте, через нескольк о дне й посл е похоро н почувствовала сильну ю обиду и злость на мужа за то, что он оставил их (ее и ребен ка). Он а обвиняла его в том, что он не поменя л работу, по этому погиб. Злость смешивалась с отчаянием, ей хотелось ломать, крушить вещ и, рвать на себе одежду, в буквальном смысле биться головой о стену от бессильной ярост и при мы сли , чт о ничег о нельзя изменить , повернут ь вспять . Злость также свидетельствует о глубине полученной пси хологической травмы***.

Следующая стадия горя — стадия поиска — характери зуется стремлением вернуть умершего и отрицание м без возвратност и утраты. Человеку, понесш е м у утрату, часто

* См.: Изард К. Е. Эмоции человека. С. 260.

** Это может быть обусловлено резкой фрустрацией: невозможнос тью осуществления планов, желаний, связанных с умершим. Гнев у взрос лого человека в ситуации утраты возникает и вследствие психологичес кой регрессии: например, маленькие дети всегда бурно протестуют против даже кратковременног о отделения от матери и могут выражать гнев, когда она возвращается. Дж. Боулби (см. у К. Е. Изарда, с. 270) счи тал, что реакция протеста связана главным образом со страхом одиноче ства, поскольку одиночество, как естественный ключевой стимул возрас тающей опасности, часто вызывает страх.

*** Если смерть человека была внезапной, насильственной или со здала очень серьезные последствия для близких, тогда реакция горя отя гощается травматическим кризисом.

кажется, что он видит умершего в толпе на улице, слыши т его ш аги в соседне й комнат е и т. п. П оскольку большин ство лю дей, даже испытыва я очень глубокое горе, сохра няю т связь с реальностью , подобные иллю зии могут пу гать, вызывать мы сли о сумасшествии. С другой стороны, сильна вера в чудо, не исчезает надежда каким-т о образом вернуть умершего, и скорбя щ ий «встречает» его или ведет себя так, как будто бы тот вот-вот появится.

Переход от стадии шока к стадии поиска постепенный; особенност и состояни я и поведения , характерн ы е дл я этой стадии, можн о заметить на 5-12- й день после изве стия о смерти. Н екотор ы е последствия ш ок а могут про являться ещ е довольно долго.

Третья стадия — стадия острого горя — длится до 6—7 недель с момента утраты. Сохраняю тся и поначалу могут усиливаться фи зические си мп то мы : затруд ненное дыха ние , мыш ечна я слабость, физическа я усталость даже при отсутствии реальной активности, повы ш енна я истощ ае- мость, о щ у щ ени е пустоты в желудке, стеснения в груди, ком а в горле, повы ш енна я чувствительност ь к запаха м, сниж ение или необычное усиление аппетита, сексуальные дис ф ункции, наруш ения сна.

В течение этого периода человек испытывае т сильней ш у ю ду ш евну ю боль. Х арактерны тягост ные чувства и мы сли: о щ у щ ени я пустоты и бессмы сленности, отчая ния , чувства оставленности, одиночества , злости, вин ы , страха и тревоги, беспомо щ ности. Ч еловек, переживаю щ и й утрату, поглощен образом умершего, идеализирует его. П ереживание горя составляет основное содержание всей его активности. Горе влияет на отнош ения с окруж ающ и-

ми. Он и раздражают скорбящ его, он стремится уединить ся. Н апри мер, ж енщ ина , сы н которой погиб, испытывала злость на второго сын а за то, что тот « живет нормально й жизнью », и сама пугалась силы этой злости, винила себя, не понима я своего состояния.

Стадию острого горя считают критической в отношении дальнейшего переживания горя. Человек постепенно «ухо дит» от умершего и с болью переживает действительное от даление его образа. Разрыв старой связи с умершим и созда ни е образа памяти, образа прош лог о и связ и с ни м — ос новное содержание «работы горя» в этот период.

Ч ере з 3—4 м есяца начинаетс я цикл «хоро ших и пло хих» дней . П овыш ается раздражительность и сни ж ается ф рустрационна я толера нтность. Во зможн ы проявления вербальной и фи зическо й агрессии, рост со м атических проблем, особенно простудног о и инфекционног о харак тера, из-за подавленност и иммунно й системы .

С наступлением шестимесячног о срока начинается де прессия . О собенно тягост ны праздники, дн и рож дения, годов щ ины (« Новый год впервы е без него», «весна впер вые без него», «день рождения» ) или события повседнев ной жи з н и («обидели, некому пожаловаться» , «на его имя при ш л о письмо»).

Ч етверта я стадия горя — стадия восстановления — длится примерн о год. В этот период восстанавливаю тся физиологические ф ункции , профессиональна я деятель ность. Человек постепенно примиряетс я с фактом утраты. О н по-прежнему переживае т горе, но эти переживания уже приобретаю т характер отдельных приступов, вначале частых, потом все более редких. К онечно , приступы горя

могут быть очень болезненными . Человек уже живет нор мальной жи знь ю и вдруг вновь возвращается в состояние тоски, скорби, испытывае т ощ у щ ение бессмы сленност и своей жи зн и без уш едш его. Ч асто такие приступы связа ны с праздниками, какими-т о памятными соб ы тия ми , а впрочем, с л ю б ым и ситуациями, которые могут ассоци ироваться с у м ер ш им . Годовщина смерти си м волически ограничивает период горя. М ногие культуры и религии от водят на траур именн о один год, ведь за год мы проходим определенный жи зненный цикл, маркерами которого слу жат традицио нные даты и события.

И так, приблизительно через год наступает последня я стадия переживани я горя — завершающая. Бол ь стано вится терпи мей, и человек, переживш ий утрату близкого, понемног у возвращ ается к прежне й жи з ни . В этот пери од происходит «э моционально е про щ ание » с у м ер ш им , осознание того, что нет необходимости наполнять болью утраты всю жи знь . Из словарног о запаса исчезаю т слова

«тяжелая утрата» и «горе». Ж изн ь берет свое. Заверш ение переживания горя могут затруднять некотор ы е культур ны е норм ы и личн ы е убе ж дения ( например , убеж дение ж ен щ ины , муж которой погиб на войне , что она дол жн а хранит ь ему верност ь и гореват ь о не м до конц а своих дней) . Создать в памят и образ у ш едш его из жи з ни , най ти для него смысл и постоянное место в потоке жи з н и — вот основна я цел ь психологическо й работ ы н а данно й стадии. И тогда человек, понес ш и й утрату, с мож е т лю бит ь тех, кто живет рядо м с ним , создавать новые смыс л ы , не отверга я тех, что б ы л и связаны с у м ер ш им : он и останутся в про ш ло м .

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЖИВАНИЯ ГОРЯ

Н еобходи мо уметь различат ь « нормальное » и патоло гическое горе, поскольку горе — это естественный процесс и человек в большинстве случаев переживае т его без про ф ессиональной помо щ и . Х отя потери и являю тся неотъ емлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личн ы е гра ницы и разрушают иллю зии контроля и безопасности. П оэтому процес с переживания горя может трансформи роваться в развитие болезни: человек ка к бы «застревает» на определенной стадии горя. Ч ащ е всего такие останов ки происходят на стадии острого горя. Усиливаются и со храня ю тся в течение длительног о времени си мп то мы , ха рактерны е для этого периода , их комплекс соответствует посттравматическо му стрессовому расстройству либо дру гому трево жному расстройству* .

Во зможные причин ы такой остановки:

• внезапна я смерть ил и насильственная, трагическая гибель близкого;

• самоубийство;

• кон ф ликт ы с человеком непосредственно перед его смертью , непро щ енн ы е обиды ;

• причиненные ему огорчения ;

• трагические ситуации неопределенност и ( когда близки й исчез , бе з вест и пропал , н е похоронен ) ;

• у м ер ш и й играл искл ю чительну ю рол ь в жи з н и скорбя щ его, был дл я него целью и смы слом жи з ни ,

• См.: Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch. 13. P. 530

{Grief Reactions).

при этом отно ш ени я с другими л ю дь м и отличалис ь кон ф ликтность ю либ о отсутствовали;

• страх перед интенсивными переживаниями , кото рые кажутся неконтролируе мым и и бесконечными ; неверие в свою способност ь преодолет ь их.

С имптомы, част о встреча ющ иес я пр и естественном переживании горя, таков ы :

1.Н ару ш ени я сна.

2.. П отеря ил и увеличение веса.

3.. Другие сом атические си мп то мы ; возможн о крат ковременно е проявлени е тех си мп то мо в , о т котор ы х умер близкий человек.

4.. Чувство усталости.

5.. Ухудшение концентрации вни м ания . 6 . Раздражительность.

7. П одавленность .

8. . П отер я интерес а к новостя м , работе, друзьям, ре лигии и т. д.

9. . Отдаление от близких лю дей, са моизоляция .

10. Агрессивные чувства по отнош ению к окружающим.

11. . Чувство вин ы .

12. С уицидальн ы е мы сли .

13. И лл ю зии , о щ у щ ени е присутствия у м ерш его.

НЕТИПИЧНЫЕ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ) СИМПТОМЫ ГОРЯ

1. . Задерж ка реакци и на см ерт ь л ю бимог о человека («анестезия чувств»: неспособност ь э моционально реа гироват ь на проис ш ед ш е е в тече ни е длительног о пери -

ода вре м ен и — боле е двух недел ь с мом ент а известия о с м ерти) .

2. . Затянувшееся интенсивное переживание горя (не сколько лет).

3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством никчемности , напряжением, са мобичевание м . 4. Появление болезней психосоматическог о характера, таких ка к язвенн ы й колит, ревматический артрит, астма. 5 . Развитие телес ных си мп то мо в , от которы х стра

дал у м ер ш ий.

6 . С верхактивность : резки й уход в работ у ил и дру гую деятельность .

7 . Н еистова я вра ж дебность , направленна я проти в конкретны х лю дей, зачастую сопрово ж даемая угрозами. 8 . Ре зко е и радикально е изменени е стил я жи з ни .

9. . У стойчива я нехватка инициатив ы ил и побужде ний ; неподвижность.

10. И з м енени е отно ш ени я к друзьям и родственни кам, прогрессирующ ая са моизоляция .

11. . С уицидальн ы е намерения , план, разговоры о са моубийстве , воссоединении с у м ер ш им .

Д ругие, не отмеченны е в ыш е си мп то мы , характерн ые дл я посттравматическог о стрессовог о расстройства .

ПРЕДВОСХИЩАЮЩИЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ

Д о сих по р речь ш л а в перву ю очередь о реакци и на смерть близкого. О днако реакции горя — это также один из видов реакци й на разлуку. Во з можн ы са мы е настоя щ и е реакци и гор я у клиентов , перенес ш и х н е с м ерт ь

близкого, а ли ш ь разлуку с ним , связанну ю , например , с призыво м с ын а , брата в ар мию . Лин дер м а н назвал его синдромом предвосхищающего горя. Он описывал, как од на клиентка была так сосредоточена на том, как она будет переживат ь смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя — депрессию, поглощенност ь образом сы на, перебор всех ф ор м смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранит ь человека от уда ра неожиданного известия о смерти, они могут стать поме хой восстановлению отно ш ени й с вернув ш имс я челове ком. Лин дер м а н ссылается на случаи из своей практики, когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что ж ен ы больше их не лю бят и требуют немедленного разво да. В такой ситуации предвосхищающ ая работа горя, оче видно, проделывается так эфф ективно, что ж ен щ ина вну тренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, что б ы , приня в профилактические м ер ы , избежат ь многих семейных несчастий.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ГОРЯ

П омо щ ь человеку, понесш е м у утрату, в больш инств е случаев не предполагает профессиональног о вмешатель ства. Д остаточно информироват ь близких , ка к вести се бя с ним , каких о ш ибо к не соверш ать. Зачастую помоч ь меш аю т всевозможные предрассудки и заблуждения, на-

пример , бытует мн ение , что не следует с гор юющ и м го ворит ь об умершем: «бередить душу». На само м деле, это делат ь необходимо , но говорит ь могут друзья, близкие лю ди, в соответствующ ей обстановке , а не дальние зна ком ы е , случайно встретивш иеся на улице.

Е сл и ж е в окру ж ени и человека отсутствую т л ю ди , с котор ым и он может разделит ь свое горе* , необходима помо щ ь добровольног о консультант а экстренной психо логическо й помо щ и либ о психолога , психотерапевта . В результате предотвращ ается опасност ь развития пост трав м атическог о стрессовог о расстройств а и других за болеваний.

Формы горя:

• нормальное ;

• патологическое ;

• хроническое горе (характеризуется длительн ы м за стревание м во 2-й ф азе) ;

• задер ж анно е горе (ве рнув ш еес я чере з некоторо е вре мя);

• неожиданно е горе;

• кон ф ликтно е горе;

• избегаемое горе;

• зам аскированное горе.

Комплексы симптомов горя:

• э моциональн ы й комплек с — печаль, гнев, тревога, беспомо щ ность, безразличие ;

• Родные и близкие, также поглощенные горем, часто не могут выпол нять этой функции, поскольку сами переживают кризисное состояние.