Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на­зываемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были толь­ко создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми метал­лическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз­ку. Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелет­ной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежам предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для комп­рессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие — для сопоставления отломков и осущест­вления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соnnwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов сопри­касающихся отломков и ведет к несращению. J. Chamley (1948) утвер­ждает, что при компрессионной силе в 80—100 фунтов на квадратный дюйм (13—16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12—14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учи­тывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» пони­мают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное об­разование. «Переломы срастаются,—говорит он,— несмотря на комп­рессию, а не благодаря ей...».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда уда­ется хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома .между отломками и обеспечить их устойчивую не­подвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создает­ся при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при по­перечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при по­перечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на про­цесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необхо­димо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не по­лезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимули­рующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные ис­следования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контак­та и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости пе­релома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не соответствует сущности данного метода переломов и пра­вильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное — в плотном контакте и устойчивом со­единении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользо­ваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше про­являются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При све­жих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно го­лени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом — положительная сто­рона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и лож­ных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагно­ение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором явля­ется имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области опе­ративного вмешательства. Причины возникновения этого осложне­ния ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение (прави­лами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спиц через склерозированные участки кости, особенно в ме­стах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением спиц в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через ка­жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить, прежде всего, недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих слу­чаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков примене­ния аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе СО спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными вос­палительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанны­ми выше причинами. Он развивается с образованием в начальных ста­диях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекра­щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиа­цией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирущие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить при­знаком того, что спица (проходит вблизи нервного ствола и периодиче­ски давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответ­ствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть след­ствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома. Оскольчатые переломы на большом протяже­нии сегмента конечности с косой линией излома или большими крае­выми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно. Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тка­ней, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созда­нием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже при небольших мышечных со­кращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является след­ствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей радом спи­цы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через «ость при осуществлении компрессии про­исходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмен­та или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В еди­ничных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильно­сти и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топогра­фии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.

Оперативное лечение.

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломав костей конечностей закры­тыми методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем на­зывать их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укороче­нием конечности до 1—2 см, набольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за по­следние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. Ори этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность .постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что

при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие ре­зультаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это ос­ложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавше­гося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попыт­ке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не со­поставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков — переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., показана операция. Все, не­ вколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказа­ний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случа­ях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сме­стившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с рискам повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. име­ется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограничен­ного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции. В гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значитель­ная часть переломов костей конечностей, безусловно, подлежит опера­тивному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили опе­ративное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке Хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих пе­реломов.

Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в частности, операция производится при поперечных, косых и винтообразных (переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оператив­ному лечению лишь после того, как были предприняты одна или не­сколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, ко­торые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны, при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния боль­ного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя де­лать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополня­ют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению ре­зультатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и не­обоснованное применение того или иного метода без достаточного уме­ния и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основы­ваться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в дан­ном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых за­болеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также не­давно перенесенная болезнь служат противопоказанием к оператив­ному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к опера­ции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наибо­лее подходящий срок для операции — 2—6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время опе­рации сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что в боль­шинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.

До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наме­тить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию.

Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.

Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при пе­реломах костей конечностей заключается в открытом вправлении от­ломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на неболь­шом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки со­единяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фик­сирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и аллотрамсплантаты и др.

Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава виталлия, титана, инертной пластмассы и др.

Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и привести к не­сращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого со­блюдения асептики и хорошего владения костной хирургической тех­никой.