Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция)

Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслабле­нии мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраня­ют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздош­ной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.

Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смеще­ние по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения.

Принцип ретенции

К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов — скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее вре­мя показания к применению скелетного вытяжения достаточно ши­роки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3—5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством—при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации.Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда .можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10— 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120— 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего .края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1—1,5см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка сползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя. Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда направлен центральный отло­мок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.

Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-14 кг.

Гипсовая повязка

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошло­го века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихий­ных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO₄-2H₂O) - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, представляет белый, мелкий порошок, мягкий, без комков. Смешанный с водой, он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменистой плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсырев­ший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°.

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты различной ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 см. Их заранее нагипсовывают, т.е. втирают сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1. Гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отвердевать за 5-7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30-35°С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промо­кания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хо­рошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро от­вердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправ­ленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее требует соответствующих зна­ний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тя­желые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируется тем, что под повязкой могут, образоваться пролежни, нарушиться кровообращение развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно об­разуются вследствие неправильной техники наложения ее или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бин­тами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавливать сосуды, вы­звать ишемию или некроз.

Ватная подстилка не предупреждает этих ос­ложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинта­ми, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые ком­ки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и по­верхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удер­жать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нор­мального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной под­стилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и вни­мательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными, подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, дол­жны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно модели­руют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, при­дав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жало­бах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, блед­ность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности ука­зывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе мо­гут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах ко­стей верхней конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не на­несены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся дан­ного перелома, а именно: 1) при переломе кости — схематическое изо­бражение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата перелома; 3) дата наложения повязки (указать, какая по счету); 4) дата предполагаемого снятия по­вязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это повышает ответственность врача.

После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму. Снимок в этот период важнее, чем до наложения по­вязки, когда есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достига­ется укладыванием на стандартной шине или приподнятым положе­нием ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют абдукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носил­ках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гип­совой повязки необходимо наблюдать особо. Пальцы поврежденной ко­нечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормаль­ный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повязку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повяз­ка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной подвижностыо; отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на сдавленнее Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть; нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающе­еся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глу­хой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на сдавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слепка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рас­сечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять; почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 см. Края разрезанной гипсовой: повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

Виды гипсовых повязок

ЛонгетнаяИзготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и тщательно разглаживают, устраняя складки, а также твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закруглен­ность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), посколь­ку хорошо моделированная повязка не приводит к сдавлению.

Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть различной, например, охватывать пред­плечье и кисть, а может и всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) или же таз и нижнюю конеч­ность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выступающие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей производят от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта на половину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев обязательно остав­ляют открытыми.

Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или палат временного пребывания поликлиники, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого сделать нельзя и в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности.

Окончатая. Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процеду­рам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.

Мостовидная. Когда перелому сопутствуют раны, располага­ющиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух циркулярных, скрепленных между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Создается доступ к раневым поверхностям.

Этапная. Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно производят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и производят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающей этапную.

Шарнирно-гипсовая. По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрак­тур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки.

Корсет.По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. В острой стадии, после обезболивания по Шнеку или под наркозом, производят одномомен­тную реклинацию и накладывают гипсовый корсет в положении, достигну­том манипуляцией. Чаще же корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого, в специ­альном приспособлении (рама Гоффа) в положе­нии больного стоя созда­ют вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятка­ми. Накладывают круго­вую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных кос­тей до подмышечных впа­дин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания кпереди).

Кроме типичных гип­совых повязок применя­ют всевозможные их ком­бинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и многочислен­ными устройствами, приспособлениями из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пелотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные угольники для облегчения наложения торакобрахиальной повязки.

Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относи­тельно дешевым, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устройствами придаст большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ран. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны.

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Ус­тойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборони­тельных действиях. Неоценима заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых услови­ях и усовершенствовавшего ее использование у раненых и больных.

Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные свойства проявляются лишь при правильном ее примене­нии.

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения.

1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.

2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки.

3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее высту­пающие точки тела, подлежа­щие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми про­кладками. При высокой гипсовой тех­нике можно обойтись без прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполагае­мого отека. По мере совершенствования гипсовой техники следует осваивать бесподкладочные повязки с точной, ювелир­ной подгонкой и совершенствованным моделированием.

Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок

4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.

5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является: отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч.

Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°.

6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лонгетные повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различных повреждениях.

7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8; голени - 10; бедра - 12 слоев.

8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.

9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, осо­бенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище, отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение.

10. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.

11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положен