II. Острый гипокортицизм, или острая надпочечниковая недостаточность.
Клиническая характеристика вариантов хронического гипокортицизма
Патогенез клинических симптомов:
Следствием дефицита ГК является:
1. Нарушение энергетического обмена обусловлено снижением процессов глюконеогенеза, дефицитом печеночного гликогена - развитие кетотических гипогликемий (голодных), резкая слабость, адинамия;
2. Нарушения психической деятельности – проявляется раздражительностью, склонностью к депрессивным состояниям, апатией, но не бездеятельностью (больные конфликтны);
3. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта проявляются абдоминальными болями, ахилией, анорексией,тошнотой, рвотой, потерей веса;
4. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы выражаются в снижении АД, уменьшении границ сердца, глухости сердечных тонов. Часты ортостатические обмороки;
5. Вследствие повышения уровня АКТГ – гиперпигментация кожных покровов;
6. Склонность к аллергическим реакциям;
7. Нарушение толерантности к стрессу ( во время болезни, вакцинации, психо-эмоционального стресса).
Следствием дефицита МК является :
1. Неспособность удерживать натрий, что проявляется развитием:
Гипонатриемии
Дегидратации
Гиповолемии
Гипотонии
Потери веса
Слабости
Обмороков
Ухудшения сердечной деятельности
Ухудшения почечного кровотока
Азотемии
Усиления продукции ренина
2. Нарушение ренальной экскреции калия, что проявляется развитием:
Гиперкалиемии
Ацидоза
Сердечной асистолии.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников возникает вследствие генетического дефекта одной из 5 ферментных систем, обеспечивающих синтез ГК и МК. Общими симптомами являются: дефицит кортизола, повышение АКТГ, гиперплазия коры надпочечников.
Врожденная гипоплазия коры надпочечников- наследственное заболевание, X-сцепленное с полом. Болеют мальчики – 1:12000 новорожденных мальчиков. В клинике: симптомы дефицита ГК и МК. Манифестирует в раннем неонатальном периоде:
1. Симптомы дефицита ГК:
а) склонность к кетотическим гипогликемиям, которые могут реализоваться судорожным синдромом
б) гиперпигментация кожи и слизистых
2. Симптомы дефицита МК:
Рвота, мышечная гипотония, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Первые симптомы минералокортикоидной недостаточности проявляются не сразу, а с 10-14 дня жизни.
Изолированный дефицит ГК –это дефицит рецепторов к АКТГ или пострецепторный дефект. Аутосомно-рецессивный тип наследования, болеют и мальчики, и девочки. В клинической картине доминируют симптомы дефицита ГК.
Адренолейкодистрофия –наследственное заболевание, Х-сцепленное с полом. Болеют мальчики – 1 на 20 000 новорожденных мальчиков. В основе заболевания лежит нарушение ферментативного расщепления длинноцепочечных кислот (тетрапентаказаноидной кислоты). Продукты недорасщепленных жирных кислот откладываются в белом веществе головного мозга и коре надпочечников; происходит демиелинизация нейронов. Манифест чаще в детском возрасте. В клинической картине – последовательно появляющиеся и прогрессирующие симптомы дефицита ГК и МК и нарушения со стороны ЦНС: нарушения зрения, слуха, дисфагия, атаксия, парапарезы, судорожный синдром, деменция. Последовательность появления симптомов разная – заболевание может манифестировать с поражения надпочечников либо ЦНС.
Адреномиелонейропатия –сходный по этиопатогенезу наследственный синдром, но имеет более благоприятное течение вследствие отложения липидов не в головном, а в спинном мозге. Манифестирует обычно в более старшем возрасте (подростковом или у взрослых). Неврологическая симптоматика характеризуется моторными и сенсорными нейропатиями.
Для диагностики обеих форм – проведение компьютерной томографии головного или спинного мозга.
Приобретенный хронический гипокортицизм наиболее часто развивается вследствие аутоиммунного поражения коры надпочечников с формированием аутоиммунного адреналита. В основе патогенеза лежит образование антител к ключевым ферментам синтеза гормонов – 20, 22-гидроксилазы и др. Клинический манифест – при поражении более 90% коры. Последовательность клинических симптомов – сначала выпадение минералокортикоидной функции, затем присоединение глюкокортикоидной недостаточности. Аутоиммунный адреналит может быть изолированным либо в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов:
1. Синдром Близарда, или аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, включает гипокортицизм (обычно возникает в возрасте до 10 лет), слизисто-кожный кандидоз (обычно это первый клинический признак), гипопаратиреоз.
Кроме обязательных компонентов, могут иметь место хронический аутоиммунный гепатит (13%), гипогонадизм (17%), мальабсорбция (22%), алопеция, пернициозная анемия (13%), витилиго.
2. Синдром Шмидта-Карпентера, или аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, включает гипокортицизм(возникает в возрасте 20-40 лет), аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 1 типа.
Другой причиной приобретенного первичного гипокортицизма является туберкулез надпочечников.В клинической картине – недостаток ГК и МК. Отличительным признаком является резкое увеличение надпочечников в размерах на начальном этапе поражения с последующим уменьшением и кальцификацией.
Клинические особенности вторичного и третичного гипокортицизма: Характерно выпадение только глюкокортикоидных функций, поэтому течение менее тяжелое, отсутствует гиперпигментация.
Причинамиострой надпочечниковой недостаточностимогут быть:
1. У больных с хронической надпочечниковой недостаточностью:
- манифест заболевания (диагноз ранее не установлен)
- неадекватная терапия
- стресс (на фоне лечения)
- введение препаратов тиреоидных гормонов, морфия, барбитуратов, инсулина.
2. На фоне полного здоровья:
- кровоизлияние в надпочечники при тяжелых родах, менингококковой инфекции, лечении антикоагулянтами. Анатомической предпосылкой кровоизлияний в надпочечники являются особенности кровоснабжения, заключающиеся в притоке крови по нескольким артериям, а оттоке через 1 вену. Клинически – внезапное ухудшение состояния пациента с нарастанием слабости, адинамии, рвотой, нарушениями микроциркуляции, циркуляторным шоком, дегидратацией, нарушениями сознания, галлюцинациями, может быть геморрагическая сыпь.
Диагностика гипокортицизма.
При врожденномгипокортицизме клинические симптомы появляются рано: характерные для дефицита ГК – сразу после рождения, характерные для дефицита МК – на 2-3 неделе жизни.
При приобретенномгипокортицизме заболевание развивается медленно. У детей старшего возраста обязательнодолжны присутствовать анорексия, адинамия, артериальная гипотензия, похудание.Выявление перечисленных симптомов является показанием для дальнейшего обследования. Кроме названных, могут отмечаться абдоминальные боли, тошнота, рвота, эпизоды жидкого стула, повышенная нервозность или (чаще) депрессия, стремление к соленой пище. Именно поэтому заболевание может длительное время протекать под масками гастроэнтерологической, инфекционной, психо-неврологической патологии.
Параклиническое обследование:
1. Общий анализ крови: анемия, лимфопения, эозенофилия.
2. Исследование базального уровня кортизола в сыворотке крови (в 700 часов). Если базальный уровень > 550 нмоль/л, то можно исключить гипокортицизм. Если значения менее 550 нмоль/л, но в пределах лабораторной нормы, то гипокортицизм исключить нельзя, надо проводить стимуляционный тест.
3. Исследование суточной экскреции кортизола с мочой (радиоиммунным методом). Если экскреция <120 нмоль/л, то подтверждается диагноз гипокортицизма.
4. Исследование сывороточного уровня АКТГ показано при дифференциальной диагностике первичного и вторичного гипокортицизма. Однако результаты не всегда информативны, так как период полураспада АКТГ составляет 7-12 мин. Поэтому техника забора крови на АКТГ следующая: кровь забирают утром в 7-8 часов в пробирку с ЭДТА, затем центрифугируют в центрифуге с охлаждением, после чего доставляют сыворотку в лабораторию в охлажденном виде.
5. Исследование активности ренина плазмы (АРП). При повышении АРП диагностируют минералокортикоидную недостаточность.
6. Стимуляционные пробы: проба с синактен-депо.
а) Для диагностики гипокортицизма: в поздние вечерние часы (2400) вводят синактен-депо из расчета 36 мкг/кг, не более 1000 мкг, затем утром в 900 забирают кровь на кортизол. Если уровень кортизола >550 нмоль/л, то гипокортицизма нет.
б) Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипокортицизма: Синактен-депо вводят утром в 700 из расчета 1 мг/м2 , но не более 1000 мкг внутривенно или внутирмышечно в течение 3 дней.
Точки забора крови: 0 – 6 – 12 часов после последней инъекции.
Результат теста:
уровень кортизола повышается в 3 раза – гипокортицизма нет.
Уровень кортизола существенно не меняется –первичный гипокортицизм.
Исходно уровень кортизола снижен, в ответ на стимуляцию повышается, как в норме – вторичный гипокортицизм.
Лечение гипокортицизма.
1. Назначение заместительной терапии при хроническом гипокортицизме:
При назначении заместительной терапии предпочтение отдавать естественным (не синтетическим) препаратам ГК. Препаратом выбора является гидрокортизон или кортеф.
Расчет дозы по кортефу (гидрокортизону):
Взрослые = 11,4 мг/м2
Дети = 13,6 мг/м2 (колебания дозы 10 – 20 мг/м2)
Преднизолон – 4 – 5 мг/м2
Таблица 15