Соматизация при истерических расстройствах

При истерических состояниях разрешение аффекта происходит посредством конверсионного механизма — психологические конфликг ты трансформируются в соматоневрологические проявления. Доказа­тельством существования процесса конверсии может быть механизм провокации симптомов под действием психологического стресса и наличие первичной или вторичной выгоды существования симптомов (Engel G. — цит. поСмулевичуА. Б. с сотр., 1984). Конверсионные рас­стройства распространены довольно широко, они наблюдаются у 1— 2% женщин общей популяции, у 33% женщин, поступивших в сома­тическую больницу, и у 46% женщин, страдающих хроническими со­матическими заболеваниями (Смулевич А. Б. и др., 1984).

Соматизированные расстройства часто встречаются при истеричес­ких состояниях у детей. Распространенность последних составляет 12% от всех психогений, наблюдаемых в детском возрасте (Горохов В. В., 1982), при этом девочек в 3,3 раза больше, чем мальчиков (Захаров А. И., 1988). В раннем возрасте число истерических синдромов у детей со­ставляет 13% от общего количества невротических расстройств. В пре-пубертатном и особенно в пубертатном периодах среди расстройств невротического уровня возрастает удельный вес ипохондрических, дисморфофобических и истерических расстройств (Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1981).

Возникновению конверсионных расстройств способствуют консти­туциональные особенности истерической личности, механизмы подра­жания близким больным людям, аутоимитации перенесенных истин­ных соматических заболеваний. Однако конверсионные симптомы мо­гут наблюдаться не только при истерии, но и при других соматических и неврологических, а также психических заболеваниях: шизофрении, опу­холях мозга, рассеянном склерозе, гипертиреоидизме, менингите и др.

Среди соматических симптомов при истерических реакциях Е. Е. Сканави (1962) описывает рвоту, нарушение глотания, дыхания, кашель, задержку мочеиспускания, гиперестезию, обмороки и др. В. Я. Семке (1971) и В. И. Гарбузов (1977), систематизируя соматиче­ские расстройства при истерии у детей, подчеркивают их возрастные различия. Так, на первом году жизни наблюдаются психомоторный рег­ресс, энурез, энкопрез. У детей от 1 года до 7 лет симптоматика более разнообразна — удушье, расстройства сна и часто те или иные формы нарушения питания: анорексия, рвота и др. У более старших детей и подростков наряду с энурезом, энкопрезом, нарушениями сна, голов­ными болями могут наблюдаться почти все известные симптомы и син­дромы (нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхатель­ной системы, сердечной деятельности). Соматовегетативные рас­стройства у детей чаще оказываются истерическими проявлениями (Белов В. П., 1974).

Г. Е. Сухарева (1940), Т. П. Симеон (1948), В. В. Ковалев (1979) ука­зывают на то, что при психических заболеваниях детей вероятность появления соматических нарушений и их выраженность тем больше, чем младше ребенок. Тем самым подчеркивается важный для диагнос­тики факт сочетания душевных и телесных расстройств при нервно-психической патологии детского возраста.

Варианты соматизации при психотических расстройствах

В нашей клинике была поставлена задача выявить частоту и типы соотношений (варианты соматизации) между психотическими заболеваниями у детей и подростков и сопутствующими им соматически­ми проявлениями. Н. В. Александровой при участии М. Ю. Мартыно-вой была проанализирована 5131 история болезни детей, поступивших за последние 5 лет в детскую психиатрическую больницу (Санкт-Пе­тербург). Выявлено 45 больных (от 9 до 15 лет) с психозами, у которых имели место соматические расстройства, как правило, относящиеся к числу «психосоматических».

В нескольких случаях у одного и того же ребенка отмечалось соче­тание соматических расстройств: нейродермита с бронхиальной астмой, бронхиальной астмы с гастродуоденитом, ве гетососуд истой ди-стонии с пищевой аллергией. Иногда наблюдались сочетания с други­ми заболеваниями: хроническим пиелонефритом, артралгией, хрони­ческим субфебрилитетом, вторичной аменореей, рецидивирующими болями в животе и др.

Как правило, соматические расстройства у изучавшихся детей воз­никали за несколько лет до появления психоза, в среднем не менее чем за два года, часто значительно раньше. Исключение составили 2 слу­чая нетоксического зоба, обнаруженного одновременно с психотиче­скими расстройствами, и 1 случай сахарного диабета, который был диагностирован спустя 5 лет после начала психоза. У16 детей психосо­матические расстройства возникали в дошкольном возрасте, у боль­шинства больных они обнаруживались лишь в пре- и пубертатном воз­растах.

Из 36 детей, страдавших шизофренией, у 17 отмечались нейродер-миты, у 7 — гастродуодениты и язвы желудка, у 6 — бронхиальная аст­ма, у 1 — вегетососудистая дистония, у 2 — нетоксический зоб, у 1 — псориаз, у 1 — витилиго и у 1 — сахарный диабет. Из двух детей, болев­ших соматогенным психозом, у одной девочки — бронхиальная астма, у другой — дискинезия желудочно-кишечного тракта. Из трех детей с экзогенно-органическим психозом у двух — нейродермит и у одного — дискинезия желудочно-кишечного тракта. Другие психозы: аффектив­ный, интоксикационный и инфекционный сочетались с одним из за­болеваний (нейродермитом, псориазом или гастродуоденитом).

В 30 случаях, когда психоз возникал спустя несколько лет после со­матической болезни, предполагается независимое сосуществование психотической и соматической патологии. В этих случаях появившая­ся психопатология не меняет течения соматических расстройств.

У15 больных констатирована зависимость между психозом и сома­тическими нарушениями. Так, у двух девочек-подростков с аффектив­ным психозом, имевших депрессивные переживания в одном случае и тревожно-ипохондрические — в другом, отмечен нейродермит. У обеих больных при улучшении их психического состояния уменьшалась распространенность и выраженность нейродермита. Такой же парал­лелизм с нейродермитом отмечен у 13-летней девочки с экзогенно-орга­ническим психозом, проявлявшимся синдромом расстроенного со­знания. При успешном лечении психоза в этом случае наблюдалось разительное улучшение кожного заболевания. Аналогичный положи­тельный эффект под влиянием антипсихотического лечения бредово­го синдрома шизофренического генеза был отмечен у трех мальчиков, страдавших одновременно нейродермитом, а в одном случае — еще и язвенной болезнью желудка.

У нескольких детей психоз возникал одновременно или провоци­ровал ухудшение соматического расстройства. У двух девочек 14 лет с возникновением галлюцинаторно-бредовых переживаний, диагности­рованных в рамках шизофрении, протекавшей на органически ослож­ненной почве, одновременно был обнаружен нетоксический зоб. У двух мальчиков с началом шизофрении, в клинической картине которой преобладала негативная симптоматика в одном случае и бредовая — в другом, совпало учащение и утяжеление приступов бронхиальной аст­мы. В одном из случаев ухудшение состояния больного сочеталось с появлением ипохондрических переживаний, центрировавшихся на имевшихся соматических симптомах, что и осложнило основную сим­птоматику тревожно-бредового синдрома при шизофрении.

Только у четырех больных можно было говорить о «психосоматичес­ком балансировании» (Barak H., 1959). У одной больной, страдавшей шизофренией, при эффективном назначении антипсихотической тера­пии наступало ухудшение астматического бронхита. У другого больного, также с шизофренией, при ухудшении ее течения отмечалось значитель­ное улучшение астматического бронхита. Язвенная болезнь желудка и гастрит у двух мальчиков, страдавших непрерывнотекущей шизофренией с преобладающей негативной симптоматикой, обострялись при улуч­шении психического состояния. Изучение нашим сотрудником Б. Г. Фроловым (неопубликованные данные) 511 подростков, охватив­шее более продолжительный срок наблюдения, позволило выявить 29 больных (16—18 лет), у которых психопатия и наркомания в 10 случа­ях, олигофрения в 6, эпилепсия в 1, шизофрения в 8 и другие психозы в Фсочетались с нейродермитами (12 случаев), вегето-сосудистой дисто-нией (8), гастродуоденитом и язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой (2). Преобладающим типом взаимоот­ношений психической и соматической патологии у этих подростков ока­залось уменьшение выраженности соматических расстройств при при­соединении или обострении психического заболевания.

Таким образом, только у 7% из всех поступивших в детскую психи­атрическую больницу за последние 5 лет детей было диагностировано сочетание психотических расстройств и соматического заболевания. Изучение этих больных привело к выводу о том, что наряду с наслед­ственным предрасположением к психосоматическим расстройствам, своеобразием личности, микросоциальными трудностями у них обна­руживается сочетание дизонтогений (наследственной или приобретен­ной мозговой неполноценности) со значительной соматической отя-гощенностью (частые или продолжающиеся длительно заболевания), что значительно нарушает нейродинамику и приводит к слабости ме­ханизмов защиты при неблагоприятных ситуациях, делая этих детей беззащитными перед лицом различных стрессов.

У большинства наблюдавшихся детей наиболее часто отмечаются независимые отношения между психической и соматической патоло­гией. Такая независимость отражает, по нашему мнению, высокую на­следственную предрасположенность как к определенным психосома­тическим расстройствам, так и к психозу. Действительно, наследствен­ная отягощенность психосоматическими заболеваниями у этих детей колеблется между 60 и 90%. Однако отсутствие связей между сомати­ческими расстройствами и развивающимся спустя годы психозом мо­жет быть лишь кажущимся. На самом деле, возникновение психиче­ских расстройств способно определяться не только генетической пред­расположенностью, например, к шизофрении, но и провоцируется, а может быть, и подготавливается теми же нейродинамическими меха­низмами, которые лежат в основе и поддерживают развитие психосо­матического заболевания. Эти механизмы, запускаемые стрессовой ситуацией, реализуются вегетативной нервной системой и эндокрин­ным аппаратом. Они лежат в основе соматических расстройств и спо­собны вызвать значительные аффективные сдвиги, провоцируя разви­тие психических нарушений.

Одновременное улучшение психического и соматического состоя­ния под влиянием успешного антипсихотического лечения, по-види­мому, может быть объяснено наличием общих патогенетических зве­ньев, лежащих в основе как душевных, так и физических расстройств. Сочетанное появление психотических и соматических симптомов, как это, например, было при возникновении зоба, может быть связано с возможными врожденными физическими дефектами при шизофрении.

Ухудшение же соматического состояния (бронхиальной астмы) на­ряду с утяжелением или возникновением психоза позволяет предпо­ложить существование нарушенных компенсаторных механизмов био­логической, а, возможно, и психологической защиты.

По данным психиатрической клиники для взрослых, «психосома­тическое балансирование» наблюдалось почти в '/з случаев (Сорокина Т. Т., Евсегнеев Р. А., 1986). В наших наблюдениях у детей оно отмече­но лишь в 11% случаев и несколько более часто — у подростков. При­чина такого возрастного различия еще недостаточно ясна. Возможно, у взрослых явление психического балансирования встречается чаще в связи с более совершенными у них механизмами защиты организма и личности.

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Боль — комплекс психофизиологических проявлений, состоящих из когнитивных, нейрохимических, сенсорных, аффективных и моти-вационных компонентов, которые действуют одновременно, вызывая восприятие различной степени интенсивности и различные реакции у разных индивидов и в разных социально-средовых условиях (Varni J. W., 1981).

Рецидивирующие боли относят к соматоформным расстройствам. Для их обозначения используют различные термины: «соматоформные болевые расстройства», «алгопатии», «хронические алгические рас­стройства», «хронический болевой синдром». Под названием «хрони­ческое соматоформное болевое расстройство» этот синдром в 1992 году был закодирован в рубрике F45.4 раздела «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в Международной клас­сификации болезней (МКБ-10). Приводим определение этого рас­стройства. Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психи­чески угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и воз­никает в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциаль­ными проблемами. Происхождение хронического болевого синдрома связывают с одним из вариантов психогенно спровоцированных со-матизированных истероконверсионных нарушений, либо с расстрой­ствами аффективного спектра, либо с соматоформными болевыми рас­стройствами. Последние не всегда обнаруживают отчетливую связь с психотравмирующими обстоятельствами и отличаются локальностью и изолированностью. Хронические алгические расстройства среди по­сещающих кабинет по лечению неврозов составляют 25% (Смуле-вичА. Б. и др., 1992).

По В. Luban-Plozza et al. (1994), наряду с мигренью и головными болями, связанными с напряжением, алгические расстройства могут встречаться в следующих случаях.

1. При психосоматических реакциях на острую психотравмирую-щую ситуацию или конфликт. Это головные боли после особен­но волнующих событий или тягостных переживаний, замещаю­щие обиду, враждебность и гнев.

2. В рамках нарушений личностного развития. В одних случаях это — простые аномалии душевного развития, при которых кон­фликты осознаются. В других случаях — аномалии душевного раз­вития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное. Примерами могут быть невротические нарушения развития или психосоматические заболевания.

3. У психопатических личностей возникают во время дисфоричес-ких состояний и в отягощающих ситуациях.

4. Как психосоматические симптомы при эндогенных психозах: се-нестетические ощущения при шизофрении или психосоматичес­кие при депрессии.

Невротические механизмы могут быть основными в происхожде­нии алгических явлений. Изучение жизненных обстоятельств больных с этим синдромом позволяет установить связь между возникновением головных болей и психотравмирующими обстоятельствами. Психосо­матический подход пытается придать какое-то значение симптому го­ловной боли вне зависимости от ее причины. Так, головная боль мо­жет означать затруднения мышления. У больных с головными болями часто встречаются тревожность, повышенное честолюбие и стремле­ние к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические перегрузки. Высокий уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями. Это может находить выра­жение в фоновом состоянии хронической напряженности (конфликт между желанием и умением больного).