Основные составляющие внутренней картины болезни

Многолетнее изучение психологии больных детей привело нас (Иса­ев Д. Н., 1984, 2000) к выводу, что к основным составляющим ВКБ у детей относятся: 1) уровень интеллектуального функционирования; 2) знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении; 3) пони­мание универсальности и необратимости смерти; 4) опыт жизни и пе­ренесенных болезней; 5) особенности эмоционального реагирования; 6) половая принадлежность; 7) отношение родителей к заболеванию; 8) влияние медперсонала; 9) объективные проявления болезни; 10) дру­гие стрессоры.

ВКБ у детей изучалась в беседе с ними и их родителями, при наблю­дении за их поведением и участием в играх, при опросе медперсонала, воспитателей, а также посредством психологических исследований.

Уровень интеллектуального функционирования. Нарушения форми­рования сенсорных элементов схемы тела, восприятия своего физи­ческого «Я» в связи с органической патологией или неправильностя­ми воспитания могут стать существенными препятствиями в осозна­нии ребенком своей болезни. Для создания представления о болезни, ее причинах требуется также способность к анализу воспринимаемых симптомов: общего дискомфорта, болевых ощущений, нарушенных функций органов и др. Необходимо уметь систематизировать и объяс­нять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. Наряду с развитыми умственными способностями ребенку требуются доста­точно дифференцированные чувства и значительные волевые усилия.

Исследование умственно отсталых детей 7—12 лет с вегетососудистой дистонией показало, что у них, по сравнению с детьми с нормаль­ным интеллектом, в два раза чаще отмечаются гипернозогнозия и анозогнозия, выше показатели тревожности, ниже самоконтроль (Ефре­мов К. Д., 1990). На этом основании можно заключить, что низкий интеллект детей изменяет направленность личностных реакций на бо­лезнь, тип эмоционального отношения к ней, препятствует развитию адекватной ВКБ и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. По-видимому, ВКБ умственно отсталых связана также с неоформлен­ностью концепции «Я».

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концеп­ции здоровья трудно построить правильное представление о болезни. Дети 4—9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» отвечают: «Не быть боль­ным». Старшие дети описывают здоровье как переживание приятного состояния: «Чувствовать себя превосходно». Дети знают об ограничен­ной возможности сохранить здоровье и осознают подверженность лю­дей болезням. Они считают, что питание и забота родителя — наибо­лее важные условия поддержания здоровья. Устойчивые представле­ния о вероятности заболевания дети приобретают к 7 годам. Девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Освоение понятия здоровья к 10 годам связывают с воспитанием. Однако это скорее отражение развития обратимости — интеллектуальной операции, формирующейся к 10 годам. Представ­ления о здоровье у детей чаще возникают под влиянием телевидения, чем под влиянием матерей. Здоровье дети воспринимают как комфорт­ное состояние. Оценивая здоровье, дети 9—11 лет больше ориентиру­ются на соматическое благополучие, подростки 12—14 лет — на социальную активность.

Сохранение здоровья, как его понимают младшие дети, зависит от соблюдения режима и гигиены. Подростки придают большее значение спорту и закаливанию. Младшие дети считают, что для поддержания здоровья достаточно подчиняться взрослым. Стар­шие уже понимают, что о сохранении здоровья надо заботится самим. Для формирования ВКБ важны знания о внутренних органах. Дети думают, что количество внутренних органов у разных людей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, кровеносные сосуды, сердце и кровь (Gellert E., 1978). Дети разного возраста по-разному оценива­ют степень важности частей тела и органов. С отсутствием легких жизнь несовместима по представлениям 64% старших и 27% младших детей. По степени важности для жизнедеятельности организма дети на пер­вое место ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 часть детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о необходимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие — по тому времени, кото­рое требовалось для ухода за ними. Ноги, например, назывались в свя­зи с постоянной обязанностью их мыть. УЗ здоровых детей этого возра­ста неправильно истолковывает понятие «нервы». Здоровые дети от­носят это понятие к анатомическим образованиям («нужны, чтобы чувствовать боль»), дети с нервными расстройствами «нервы» рассматривают как психическое состояние («психует», «припадочный»). Дети с кардиалгиями и частыми сердцебиениями на первое место сердце не ставят, в то время как 90% больных детей с другими заболеваниями называют именно его. До 60% детей 4-6 лет относительно верно опре­деляют расположение сердца. Относительно других органов это удает­ся редко. К 7 годам дети понимают важность сердца. Более 40% детей 9—10 лет связывают функции сердца с дыханием, к 13 годам большин­ство понимают значение сердца для кровообращения. Легкие редко (8%) упоминают даже в старшем возрасте. Между 7 и 11 годами поло­вина детей думают, что легкие находятся в шее или глотке. Дети стар­ше 10 лет локализуют легкие в большинстве случаев правильно и свя­зывают их с дыханием (Nagy N., 1962). Начиная с 7 лет, дети могут знать о пищеварительной функции желудка. Мозг нарисовали 35% младших и 73% старших детей, его функции сумели назвать 70% старших и 39% младших детей (Александрова Н. В.).

Для создания ВКБ важны также знания детей о болезнях и их при­чинах. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин

болезней, они еще не могут учитывать ни состояния организма, ни ка­чество возбудителя (Nagy N.,1953).

2/з обследованных детей 4—16 лет считают, что болезнь — результат нарушения ими правил поведения (Gellert E., 1978), осуждают себя за проступки, якобы вызывающие заболевание. Подростки и дети чаще всего видят причины заболеваний в нарушении питания и гигиени­ческих правил. 20% детей и 10% подростков не знают причин болез­ней. Некоторые видят причину болезни в наследственности, в школь­ных и домашних конфликтах. Мнение о причине заболевания меняет­ся в зависимости от того, здоров ребенок или болен.

В зависимости от возраста дети по-разному описывают заболева­ние. Подростки используют характеристики эмоционального состоя­ния: «плохое настроение», «плакать хочется». Для младших школьни­ков более значимы внешние проявления болезни: «кашель», «жар». Подростки менее оптимистичны в отношении прогноза болезни, они связывают выздоровление с его серьезностью.

Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Фор­мирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть — окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своем лексиконе использует такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченные пред­ставления о смерти («быть больным»). Дети при столкновении со смер­тью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают нео­бычные реакции, избегая контакта или радуясь убийству маленького существа (Anthony S., 1971). Понятия смерти как окончательного пре­кращения жизни и универсального явления у детей этого возраста нет, так как у них еще преобладает дооперациональное мышление (Host­ler S. L., 1978). Они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% до­школьников 5—6 лет считают, что у животных смерть обратима, а око­ло 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у живот­ных после их смерти (Mclntire M. S. et al., 1972). Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат сво­их желаний, что нередко приводит к чувству вины (Hostler S. L., 1978). Смерть родителей для дошкольника — не только разлука с защищаю­щими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему родственнику и уровня его раз­вития. Его грусть интенсивна, коротка и часто возвращается вновь. Иногда родные считают, что ребенок не осознает произошедшее, однако он тоже печалится. Это можно обнаружить в его играх, снах, фан­тазиях и даже симптомах психосоматических расстройств.

Дети 5-9 лет персонифицируют смерть либо идентифицируют ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невиди­ма, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище (Maurer А., 1966). Другие исследования не обнаруживают персонификации (Коо-cher G. Р., 1974). Различие объясняется культурой, религиозным вос­питанием или стилями психологической защиты. Дети нередко счита­ют, что смерть — наказание за плохие дела; в этом суждении сказыва­ется непреодоленное магическое мышление. Школьники в отличие дошкольников признают, что смерть может случиться в любой момент. После смерти школьники думают, что «покойник уносит детей на небо», «куда-то далеко, в чистилище» или в рай. Они полагают, что после смер­ти их «закопают» (52%), попадут на небо, будут жить и после смерти, подвергнутся божьей каре (21%), организуют похороны (19%), заснут (7%), будут помнить другие (5%), «перевоплощусь» (4%), «кремируют» (3%). Причиной смерти дети называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, взрывы, рак, сердечные приступы, возраст. Школьники не используют уже имеющиеся у них представления о смерти, даже стра­дая неизлечимой болезнью или находясь в опасной для жизни ситуа­ции. Состояние сильной тревоги или болезнь затрудняют осмысление детьми представлений о смерти. Вопросы «Я умираю?» могут не отра­жать правильного понимания происходящего. Лучшую информацию об истинных переживаниях школьника дают его игры, рисунки, фан­тазии, рассказы или своеобразие поведения. Для детей 6-10 лет смерть становится более реальной, окончательной, универсальной и неизбеж­ной. Формируется понимание разницы между живым и неживым.

Подростки, имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызываемую этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, когда создают опасные для жизни ситуации — в гонках на мотоциклах, экс­периментируя с наркотиками, поднимаясь на высоту и не обеспечивая безопасность, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболе­ваниях. Причину смерти подростки видят в изнашивании тела, нару­шении работы органов. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и еще 20% — в смерть как прекращение физической и духовной жизни (Mclntire M. S. et al., 1972). Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любо­пытствуют, презирают, отчаиваются.

Важная часть внутренней картины болезни — отношение ребенка к лечению. Дети понимают, что для выздоровления надо лечиться. Младшие из них наиболее важными считают режим, диету и выполнение требований гигиены. Часть старших детей отмечает, что для ослабле­ния болезненных явлений важно душевное состояние. Большинство детей не знают, чем они могли бы помочь своему выздоровлению. Треть детей лечение понимает как наказание. Очень немногие относят к ле­чению прием лекарств и ограничение активности, но значительно чаще — хирургические операции (Peters В. М., 1975). Для детей лекар­ства кажутся опасными, неприятными, безразличными или обещаю­щими улучшение состояния.

Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участву­ет весь приобретенный опыт и особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопос­тавить актуальную ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами, обобщить имеющиеся сведения и использовать их для понимания пе­реживаемого. Поэтому то, что было пережито ребенком недавно, мо­жет наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собствен­ные болезни, перенесенные в раннем детстве, не оставляют осмыслен­ного воспоминания, не сказываются на переживаниях, как недавние, воспринятые как серьезная угроза здоровью. На формирование ВКБ ребенка влияет атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемых или развившихся у него заболеваний.

Информация о болезни может быть получена от родителей, других взрослых, сверстников, учителей, из книг и телепередач. Для ребенка наиболее значимы сведения, получаемые от родителей. Дети 10—12 лет получают сведения о болезнях в 60% случаев от родителей, в 20% — от учителей и в 10% — из средств массовой информации. Больные дети этого же возраста утверждают, что о болезни их информировали родители. Менее половины детей с умственной отсталостью были информирова­ны о болезнях родителями, по 20% детей получили эти сведения от учи­телей, сверстников и из телепередач (Шевяхова О. А., 1998). Таким образом, источники информации о болезнях у здоровых, болеющих и отстающих в психическом развитии детей различны. Здоровые дети вспо­минают все источники. Часто болеющие дети, постоянно обсуждая свою болезнь с родителями, сообщают о них, забывая о других. Ответы ум­ственно отсталых — либо показатель недостаточного контакта родите­лей с этими детьми, либо неумение последних закрепить в памяти необ­ходимую информацию. Утрированное беспокойство о ребенке, прояв­ляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценки заболевания.

Суждение другого взрослого, например, воспитателя детского дома, к которому ребенок привязан, будет принято безоговорочно. Для де­тей с хроническим заболеванием (например, сахарным диабетом) осо­бое значение имеет врач. Они получают от него сведения о болезни, лечении, регулировании питания, последствиях при нарушениях ре­жима. В этих случаях информация родителей менее существенна (Зе­линский С. М., 1990). Мнение сверстников подростка о болезни — наивное или ошибочное — может стать составной частью его ВКБ. Де­ти, слушая телепередачи, нередко неправильно понимают услышан­ное о болезнях и без разъяснений не могут использовать полученные сведения для формирования адекватной ВКБ.

Особенности эмоционального реагирования. У детей, как с премобид-ными, так и с развивающимися в процессе заболевания невропатичес­кими, тревожными, истероидными и другими чертами личности, эмо­циональной лабильностью или взрывчатостью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интере­сов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение определя­ет возникновение одного из трех типов ВКБ: 1) гипонозогнозическо-го — с недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутстви­ем беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозического — с эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью переживаний, преувеличени­ем тяжести проявлений заболевания, неверием в успех лечения; 3) праг­матического — с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять лечение.

Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была показана на больных детях с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой мальчиков ниже, чем удевочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни (Поппе Г. К., Броуде Л. Б., 1990). Дети, страдающие диабетом, в зависимости от пола по-разному пони­мают причину заболевания и неодинаково его переживают, что приво­дит к различному формированию ВКБ (Зелинский С. М.,1990). Девоч­ки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с неизлечимой болезнью, чаще испытывают при этом опа­сения за свое будущее. Переживание болезни у девочек носит более объективный характер, чем у мальчиков (Шац И. К., 1986).

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализа­ция, если ей подвергаются дети, сопровождается отрывом от родите­лей, сверстников, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжать привычную активность. У де­тей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лече­нием неприятностей, возбуждает такой страх, что он нередко вытес­няет полученную перед больницей подготовку (Schwartz A. H., 1972). При поступлении в больницу детям «страшно», «грустно». Больные младше 10 лет жалуются, что «очень хочется домой». Это объясняется страхом, который дети 7—10 лет испытывают перед врачами и проце­дурами (Иоаниди Т. И., 1998). Понимание школьниками пользы лече­ния не меняет их отрицательного отношения к больнице. Это, а также и восприятие госпитализации, как наказания, искажает ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещений родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу (Barowsky E. J., 1978). После выписки у 22% детей до 5 лет об­наруживают энурез, трудности приспособления, нарушения поведе­ния, раздражительность, расстройства сна, вспыльчивость, речевую патологию (Douglas J. W., 1975).

Отношение родителей к заболеванию. У родителей может возникать чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни или ее отрицание. Переживания родителей чаще всего вызывают у детей аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ. Родительский гнев усиливает и без того име­ющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, «вы­звавшее болезнь». При тревожно-мнительном отношении родителей к болезни ребенка и их чрезмерной заботе, как правило, у последнего возникает нереалистичная ВКБ с ипохондрией и неверием в выздо­ровление. Отрицание родителями серьезности заболевания может спо­собствовать формированию ВКБ гипонозогнозического типа.

На развитие ВКБ и психосоматической ситуации влияет и многое другое: 1) плохое здоровье родителей, переживания, связанные с неду­гами близких; 2) широкая, но неумелая информация населения об опас­ностях заболеваний, вредных факторах среды и связанный с ними страх перед неизбежностью заболевания; 3) убежденность родителей в сво­их «знаниях» или «незнаниях» о конкретной детской болезни. Одни родители с уверенностью «лечат» детей сами, другие «исправляют» на­значения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправиль­ный, водят ребенка к разным специалистам. Атмосфера в семье, когда ребенок болеет, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало внимания, то и больного не обеспечат всем необходимым.

На психосоматическую ситуацию, возникающую в связи с болез­нью ребенка, влияют взаимоотношения родителей с медперсоналом. Доверие к врачу не только делает родителя незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создает атмосферу надежды и веры в благо­получный исход болезни.

Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, исполь­зование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипу­ляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представ­лений о болезни и лечении может привести к тому, что возникнет не­адекватная ВКБ. Врач должен создать благоприятную окружающую среду, смягчить тревогу больного ребенка, исправить его заблуждения о болезни и лечении. Все это уменьшит риск возникновения небла­гоприятной психосоматической ситуации.

Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяют врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особен­но важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психотерапии. Пример восприя­тия детьми своего заболевания — переживания больных с острым лей­козом. В зависимости от фазы заболевания и его тяжести дети по-раз­ному оценивают свою болезнь. При отсутствии явных симптомов лейкоза больные связывают его с кровью, локализуют его в животе. В активной фазе болезни отмечают ее опасность для жизни. 2/3 детей жалуются на то, что при мысли о своем заболевании падает настрое­ние: «становится плохо на душе» (Исаев Д. Н., Шац И. К., 1985). Уде-тей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном (нео­сознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. «Расшифро­вав» ВКБ, психолог сможет реконструировать те ее элементы, которые частично не осознаются, и использовать их в процессе психотерапии, что поможет больному создать адекватную ВКБ.