Беременность, роды и раннее развитие

С симптомами ГРДВ могут быть связаны многие факторы, неблагоприятно влияющие на развитие нервной системы до и после рождения. К ним относятся осложненное течение беременности и родов, малый вес при рождении, неправильное питание, ранние травмы и инсульты, болезни в младенческом возрасте (Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996; Milberger, Biederman, Faraone, Guite & Tsuang, 1997). Хотя эти ранние факторы предшествуют более поздней симптоматике ГРДВ, доказательств их специфичности для данного расстройства мало. Они могут повышать риск развития многих патологических состояний, а не только ГРДВ.

Если женщина во время беременности курит, употребляет алкоголь или наркотики, это может повредить ее будущему ребенку. Например, плодный алкогольный синдром (ПАС) сопровождается малым весом при рождении, задержкой умственного развития и физическими дефектами (Streissguth et al., 1984) (см. главу 9). Употребление малых доз алкоголя перед родами хотя и не вызывает ПАС, может привести к невнимательности, гиперактивности, импульсивности и сопутствующим расстройствам поведения и научения (R. Т. Brown, Coles, Platzman & Hill, 1993; Streissguth, Bookstein, Sampson & Barr, 1995). Употребляемые при беременности никотин или кокаин (включая крэк, предназначенный для курения) могут неблагоприятно влиять на развитие мозга и приводить к более частому возникновению ГРДВ и других психических расстройств (Weissman et al., 1999).

По некоторым данным, матери детей с ГРДВ употребляют больше алкоголя и курят больше, чем родители детей контрольной группы (Barkley, 1998b).

Злоупотребление психоактивными веществами часто связано с нестабильной атмосферой в семье и до, и после рождения. Поэтому довольно сложно отделить влияние факторов, предшествующих рождению, и фактора злоупотребления психоактивными веществами от кумулятивного воздействия негативной семейной атмосферы в последующем развитии.

Нейробиологические факторы

Есть прямые и косвенные доказательства существования причинных нейробиологических факторов ГРДВ (Barkley, 1998b; Faraone & Biederman, 1998). Косвенные доказательства (наблюдения, при которых не производилось снимков мозга и непосредственного изучения его функций) учитывают известную связь между признаками или состояниями, имеющими отношение к неврологическому статусу, и симптомами ГРДВ. Среди них:

- Пери- и постнатальные события и болезни.

- Воздействие токсических веществ внешней среды (таких как свинец).

- Расстройство речи и научения.

- Признаки неврологической незрелости, такие как неуклюжесть, недостаточное умение сохранять равновесие, плохая координация и нарушенные рефлексы.

Другими косвенными доказательствами являются: ослабление симптомов ГРДВ при приеме стимулирующих лекарств, которые, как известно, влияют на центральную нервную систему; схожесть симптомов ГРДВ и симптомов, возникающих при поражениях префронтальной коры (Fuster, 1989; Grattan & Eslinger, 1991); сложности выполнения детьми с ГРДВ нейропсихологических тестов, связанных с функционированием префронтальных долей (Barkley, Grodzinsky & DuPaul, 1992). Хотя любой из этих фактов, взятый отдельно, нельзя рассматривать как доказательство, все вместе они свидетельствуют о том, что нейробиологические факторы могут являться причинными для ГРДВ.

Прямым подтверждением того, что нейробиологические факторы являются причинными для ГРДВ, стало обнаружение различий между детьми с и без ГРДВ при изучении функций мозга (Barkley, 1996, 1997а), к которым относятся:

- различия в результатах психофизиологических измерений (например, ЭЭГ, гальваническая реакция кожи, снижение частоты сердечных сокращений), доказывающие пониженную активацию;

- различия в результатах измерений активности мозга в ходе выполнения теста на выносливость (Frank, Lazar & Seiden, 1992), свидетельствующие о слабом реагировании на тестовые стимулы и недостаточном торможении реакций (Pliszka, Liotti & Woldorff, 2000);

- различия в интенсивности кровообращения в префронтальной области мозга и в путях, связующих эту зону с лимбической системой (Lou, Henriksen, Bruhn, Borner & Nielson, 1989), выявляющие пониженное кровообращение в этих зонах.

Структурные нарушения мозга.Изучение снимков мозга позволило проверить нейробиологические теории, которые объясняют причины возникновения ГРДВ. Снимки мозга, полученные методом магнитного резонанса (magnetic resonance imaging, MRI) показали наличие структурных нарушений в первую очередь в лобно-базальной(фронтостриатальной, frontostriatal circuitry) зоне мозга.Эта область состоит из префронтальной коры и взаимосвязанных зон серого вещества, расположенных глубоко под корой и общеизвестных как базальные ганглии (основные структуры). Эти отделы мозга связаны с вниманием, ведущими функциями, замедлением и программированием реакций (Castellanos, Giedd, Marsh et al., 1996). Поражение этой области приводит к симптомам, которые возникают при ГРДВ. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у детей с ГРДВ правая префронтальная кора имеет уменьшенные размеры (Filpek et al., 1997), кроме того, у них обнаруживаются структурные нарушения в некоторых отделах базальных ганглиев (Semrud-Clikeman et al., 2000). Хотя нельзя утверждать, что нарушение функций мозга непосредственно зависит от уменьшения его размера, однако анатомические размеры лобно-базальной (фронтостриатальной) зоны связаны у детей с ГРДВ с такими функциями, как торможение реакций и поддержание целенаправленного внимания (В. J. Cascy et al., 1997; Semrud-Clikeman et al., 2000).

Результаты сканирования методом позитронной томографии (positron emission tomography, PET scan) свидетельствуют о том, что у взрослых и девочек-подростков с ГРДВ понижен метаболизм глюкозы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы и контролируют внимание (Ernst et al., 1994). Причины, по которым у девочек с ГРДВ чаще, чем у мальчиков, фиксируются нарушения метаболизма мозга, в данный момент неизвестны. Была обнаружена существенная положительная корреляция между пониженной метаболической активностью в левой передней лобной доли и тяжестью проявления симптомов ГРДВ у подростков (Zametkin et al., 1993). Эти находки крайне важны для установления связи между структурными и функциональными нарушениями определенных отделов мозга и гиперактивным-импульсивным поведением.

Таким образом, результаты исследований снимков мозга свидетельствуют о том, что нарушения в лобно-базальной зоне при ГРДВ имеют большое значение. Кроме того, мы можем сказать, что при ГРДВ обнаруживаются структурные и функциональные нарушения определенных отделов мозга, однако нам до сих пор неизвестны причины их возникновения.

Нейрофизиологические и нейрохимические исследования.У детей с ГРДВ не было выявлено достоверных различий в биохимическом составе мочи, плазмы, крови и цереброспинальной жидкости (Barkley, 1998b; Zametkin & Rapoport, 1987). Эффективное медикаментозное лечение ГРДВ указывает на то, что на нейрохимическом уровне медикаменты воздействуют на допаминовые нейротрансмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпинефрина и серотонина (McCracken, 1991; Swanson, Castellanos et al., 1998). Однако мы не можем делать непосредственные выводы о причинах появления симптомов ГРДВ на основании результатов медикаментозного лечения. Дефицит медикаментов или их воздействие не могут объяснять причин симптома. Так, прекращение головной боли при приеме аспирина не означает, что головная боль вызвана недостатком аспирина. Медикаменты могут воздействовать на нейрохимические и нейроанатомические структуры, нарушение которых непосредственно не вызывает появление симптомов ГРДВ (Hinshaw, 1994a).

Диета, аллергии и свинец

Долгое время считалось, что неумеренное употребление сахара вызывает гиперактивность, Дело дошло до того, что в популярном телешоу на вопрос «Что такое сахар?» следовало ответить: «То, что вызывает гиперактивность в Северной Америке» (Barkley, 1995). Однако многочисленные исследования показали, что употребление сахара не является причиной гиперактивности (Milich, Wolraich & Lindgren, 1986). Так почему же примерно половина опрошенных родителей и учителей думают, что дети чувствительны к сахару? Возможно, это — сила предубеждения.

В одном из исследований матерям, уверенным в том, что их дети чувствительны к сахару, сказали, что им дадут прохладительные напитки, содержащие или сахар, или (как плацебо) заменитель сахара, аспартам. После того как дети выпили свои напитки, они и их матери некоторое время провели вместе за играми и занятиями. На самом деле никому из детей не давали сахара — все получили напитки с аспартамом. Но матери, полагавшие, что их дети получили сахар, оценивали их как гиперактивных, чего не делали те матери, которые были убеждены в том, что их детям дали аспартам. Возможно, во время игр и занятий матери, считавшие, что их детям дали сахар, были более критичны к ним, больше суетились и чаще обычного разговаривали с детьми (Hoover & Milich, 1994). Эти данные свидетельствуют о том, что точка зрения родителей на причины возникновения ГРДВ у их детей влияет на родительскую оценку и на их обращение с детьми.

Возникало немало споров о возможности возникновения ГРДВ вследствие аллергических реакций и диеты. Эта связь не получила значительных подтверждений (McGee, Stanton & Sears, 1993). В 1970-х и 1980-х годах была популярна точка зрения, согласно которой пищевые добавки вызывают у детей гиперактивность и невнимательность. Родителей убеждали в том, что необходимо избегать продуктов, содержащих искусственные красители, консерванты и сахар. Однако исследования не подтвердили то, что пищевые добавки вызывают симптомы ГРДВ (Conners, 1980; Kavale & Forness, 1983). Ограничивающие диеты могут помочь незначительной группе детей с ГРДВ, в основном дошкольникам со специфичными пищевыми аллергиями (Arnold, 1999).

Появление симптомов ГРДВ во время занятий в школе может быть вызвано отравлением небольшими дозами свинца (содержащегося в пыли, грязи и частицах краски, в местах, где использовался обогащенный свинцом бензин или краска) (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1993). Однако у большинства детей с ГРДВ не обнаруживался повышенный уровень содержания свинца в зубах или в крови (Gittelman & Eskinazi, 1983; Kahn, Kelly & Walker, 1995). Поэтому связь между появлением симптомов ГРДВ и отравлений свинцом незначительная (Barkley, 1998b).

Таким образом, хотя считалось, что определенная диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как причинных факторов незначительна или отсутствует.

Влияние семьи

Генетические исследования показали, что семейные психосоциальные факторы играют существенную роль менее чем в 15% случаев появления симптомов ГРДВ (Barkley, 1998b). Предположения о том, что данное расстройство вызвано исключительно негативным влиянием семьи, получили мало подтверждений (I. W. Silverman & Ragusa, 1992; Willis & Lovaas, 1977). Тем не менее влияние семьи важно для понимания ГРДВ по нескольким причинам (C. Johnson & Mash, 2001; Whalen & Henker, 1999).

- Воздействие семейной обстановки может вызвать симптомы ГРДВ или усугубить тяжесть их проявления. При определенных обстоятельствах, симптомы ГРДВ могут быть следствием жестокого и бесчувственного раннего воспитания (Bauermeister, Alegria, Bird, Rubio-Stipec & Canino, 1992; Jacobvitz & Sroufe, 1987). Кроме этого, у детей, предрасположенных к ГРДВ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления симптомов гиперактивности и импульсивности до клинического уровня (Barkley, 1996). Особенно важно, насколько сочетается темперамент ребенка со стилем родительского воспитания (Chess & Thomas, 1984). Гиперактивный ребенок и несдержанный родитель — плохое сочетание. Согласно нашим наблюдениям, многие родители детей с ГРДВ сами страдают этим расстройством, а значит — симптомы ГРДВ у родителя могут с самого начала нарушить его взаимоотношения с ребенком.

- Семейные проблемы могут быть следствием взаимодействия с импульсивным и трудно управляемым ребенком (Mash & Johnson, 1990). Это подтверждается результатами двойного слепого эксперимента с плацебо-контролем, в процессе которого симптомы ГРДВ у детей купировались приемом стимуляторов. Снижение симптоматики ГРДВ вызывало соответствующее уменьшение негативного и контролирующего поведения, которое наблюдалось у родителей до лечения детей (Barkley, 1988; Humphries, Kinsbourne & Swanson, 1978).

- Семейные конфликты, по-видимому, связаны с возникновением сопутствующих симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства. При ГРДВ многие вмешательства направлены на то, чтобы изменить паттерны семейных взаимоотношений и прекратить нарастающий цикл вызывающего поведения и конфликтов. Обстановка в семье, хотя и не являясь первопричиной ГРДВ, может оказывать существенное влияние на возникновение сопутствующих проблем и на последствия этого расстройства (S. В. Campbell, March, Pierce, Ewing & Szumowski, 1991; Hinshaw et al., 2000).

Итак, ГРДВ имеет мощный биологический базис и для многих детей является наследственной патологией. Однако мы не можем точно указать причину этого расстройства. Вероятно, ГРДВ — результат комплексно взаимодействующих влияний. Мы лишь начинаем понимать сложные этиологические пути, через которые биологические факторы риска, семейные отношения и более широкие системные влияния взаимодействуют, определяя развитие и последствия ГРДВ (Hinshaw, 1994a; E. Taylor, 1999).

Итоги раздела

- Теории, исследующие возможные механизмы и причины ГРДВ, акцентируют внимание на нарушениях мотивации, активации, саморегуляции и торможения.

- Есть убедительные доказательства того, что ГРДВ — нейробиологическое расстройство; однако степень его проявления зависит от совместного воздействия биологических факторов и факторов среды.

- Результаты близнецовых исследований, изучение семей, усыновлений и изучение специфического гена доказывают, что ГРДВ передается генетическим путем, хотя точные механизмы наследования пока неизвестны.

- Множество факторов, неблагоприятно влияющих на развитие нервной системы до и после рождения, могут быть связаны с симптомами ГРДВ (осложненное течение беременности и родов, малый вес при рождении, неправильное питание, ранние травмы и инсульты, болезни младенческого возраста).

- Было обнаружено, что ГРДВ тесно связан со структурными и функциональными нарушениями лобно-базальной области мозга. Результаты исследований снимков мозга показали, что у детей с ГРДВ существуют структурные и функциональные нарушения (выражающиеся в снижении активности) определенных зон мозга. Однако нам неизвестны причины этих явлений. Эффективное медикаментозное лечение при ГРДВ указывает на то, что медикаменты воздействуют на допаминовые трансмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпинефрина и серотонина; однако мы не можем непосредственно установить причину ГРДВ только на основании действия лекарств.

- Хотя считалось, что диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как причинных факторов незначительна или отсутствует.

- Психосоциальные семейные факторы обычно не вызывают ГРДВ; однако они важны для понимания этого расстройства. Проблемы в семье могут усугублять тяжесть симптомов и становиться причиной появления сопутствующих поведенческих проблем.

Лечение