Определение психических расстройств
Изучение патологического поведения часто делает нас более осторожными в отношении описания поведения других людей. Чей стандарт «нормальности» мы используем, и кто решает, когда имеет место отклонение от этого произвольного стандарта? Отражается ли патологическое поведение в какой-то одной области, такой как настроение или поведение, или на всей личности?
Хотя не существует простых ответов на эти вопросы, но непридуманные трудности Джорджины требуют, чтобы мы пришли к определенному согласию в отношении того, что будем понимать под психическим расстройством.Независимо от того, имеем ли мы дело с детьми, подростками или взрослыми, психическое расстройство традиционно определяют как паттерн поведенческих, когнитивных, эмоциональных или физических симптомов, демонстрируемых индивидом. Подобный паттерн связан с одной (или более) из следующих характерных особенностей:
- Человек демонстрирует определенную степень дистресса, проявляющегося в чувствах страха или уныния.
- Его поведение указывает на определенную степень функциональной неспособности, или он страдает нарушением в одной или нескольких важных сферах деятельности, включая физическую, эмоциональную, когнитивную и поведенческую.
- Дистресс и неспособность увеличивают риск дальнейших страданий или осложнений, например: смерти, боли, инвалидизации или значительной потери свободы (American Psychiatric Association [АРА], 2000).
Учитывая тот факт, что мы иногда демонстрируем временные признаки дистресса, нарушенной трудоспособности или патологического поведения, оказываясь в необычных обстоятельствах (таких как потеря любимого человека), это определение синдрома или паттерна исключает обстоятельства, когда подобные реакции являются вполне объяснимыми и уместными согласно понятиям нашей культуры. Кроме того, данные три особенности психического расстройства характеризуют лишь то, что индивид делает или не делает при определенных обстоятельствах, но ничего не говорят о причинах или значении ненормального поведения для конкретного лица. В отличие от такого подхода к определению психического расстройства, оценку нарушенного функционирования следовало бы дополнить оценкой сильных и слабых сторон личности в процессе ее развития. Поведение, мышление и физическое состояние ребенка являются важными составляющими при определении его способности к адаптации к конкретным условиям жизни.
Значимость отношений.Хотя патологию часто определяют как паттерн, демонстрируемый индивидами, зависимость детей от их окружения означает, что многие детские проблемы лучше описывать в ракурсе отношений, а не ограничиваться рамками индивидуального сознания. Многие из этих отношений, например отношения с членами семьи, включают в себя важные аспекты зависимости, заботы и доверия. Другие отношения связаны с более широкой социальной сетью сверстников и неродных взрослых, влияющей на формирование поведения ребенка. Дети в любом возрасте — это активные, полные жизни существа, которые влияют на свое окружение и подвергаются его воздействию, поэтому их психологический портрет почти всегда отражает подобные интеракции. Даже в случае тяжелых расстройств развития, таких как аутизм, реакции детей на окружение являются следствием взаимодействия их врожденных способностей научения и возможностей, обусловленных средой.
Ярлыки описывают поведение, а не людей.Очень важно помнить, что термины, используемые для описания патологического поведения, не изображают самих людей; они описывают только паттерны поведения, которые могут появляться, а могут и не появляться в определенных обстоятельствах. Мы должны всячески избегать распространенной ошибки отождествления человека с расстройством, которую отлично иллюстрируют такие выражения, как «отсталый ребенок» или «аутичный ребенок». Соответственно, в нашей работе мы проводим грань между ребенком и расстройством, используя такие фразы, как «Рамон — ребенок с психической отсталостью», вместо «Рамон психически отсталый». Дети, подобные Рамону, обладают множеством других качеств, которые не должны быть затенены общими характеристиками или негативными ярлыками.
Вдобавок, проблемы, с которыми сталкиваются дети, могут быть следствием их попыток приспособиться к патологическим или просто необычным условиям. Дети, страдающие хроническими заболеваниями, должны адаптироваться к индивидуальному лечебному режиму и к негативным реакциям со стороны сверстников. Дети, о которых недостаточно заботятся или с которыми жестоко обращаются, должны научиться адаптировать свое поведение и регулировать эмоции по отношению к окружающим. Следовательно, основная цель использования терминов, таких как расстройство или патологическое поведение, для описания психического состояния детей и подростков, — помочь клиницистам и исследователям в описании, систематизации и вербализации результатов исследований комплексных проявлений, часто связываемых с различными паттернами поведения. Термины ни в коем случае не указывают на какую-то общую причину, поскольку причины патологического поведения почти всегда многочисленны и взаимосвязаны.
Вышеуказанный подход к определению патологического поведения схож с подходом, чаще всего применяемым при классификации и диагностике психических расстройств, согласно указаниям в DSM-IV-TR (АРА, 2000). Мы используем этот подход при формировании концепции и структуры настоящей книги из-за его клинической и описательной практичности. Однако, несмотря на прогресс в определении патологии и значительные улучшения в системах диагностики и классификации, неоднозначность по-прежнему остается, особенно в сфере принятия решений, неадекватного функционирования, конкретного ребенка (Richters & Cicchetti, 1993). Возможно, определенная степень неоднозначности неизбежна, поскольку в наименованиях категорий психического расстройства заключена изначальная лингвистическая многозначность и некие абстракции, а не одни научные данные. Границы между нормальным и патологическим состоянием провести нелегко. В настоящее время DSM-IV-TR является общепринятой диагностической системой, подтверждая свою полезность в профессиональном общении и стандартизации исследований и клинических знаний, касающихся детской патопсихологии. Мы рассмотрим DSM-IV-TR и существующие альтернативные классификации детских расстройств в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия».
Компетентность
Определения патологического поведения ребенка должны принимать во внимание компетентностьдетей — то есть их способность адаптироваться в среде. Суждения об отклонении требуют знаний о достижениях детей в сравнении с достижениями их сверстников, а также знаний об их индивидуальном курсе развития. Фактически, изучение детской патопсихологии учитывает не только уровень неадекватного поведения, демонстрируемого детьми, но также то, насколько успешно они проходят этапы нормального развития. Как и в случае отклонения, критерии для определения компетентности могут быть весьма специфичными и узконаправленными, или, наоборот, исключительно пространными и широкими (Masten & Coatsworth, 1998).
Как мы узнаем, все ли в порядке у конкретного ребенка, и как мы, родители, учителя или специалисты, формируем свои ожидания? Знания об основных психосоциальных задачах в период детства и юности, называемых задачами развития,представляют собой важные сведения для оценки прогресса и нарушений в развитии ребенка. Эти задачи отражают несколько широких сфер компетентности, таких как поведение и успеваемость, и показывают, как дети обычно продвигаются вперед в рамках каждой сферы по мере взросления. Примеры задач развития приведены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Примеры задач развития
| Возрастной период | Задача |
| Младенчество - дошкольный возраст | Привязанность к родителям Овладение языком Отделение себя от среды Самоконтроль и послушание |
| Младший школьный возраст | Адаптация к школе (посещаемость, подобающее поведение) Академическая успеваемость (например: овладение навыками чтения, арифметики) Поддержание отношений со сверстниками (признание, установление дружеских отношений) Регулируемое правилами поведение (следование существующим в обществе правилам нравственного и социального поведения) |
| Подростковый возраст | Успешный переход в среднюю школу Академическая успеваемость (овладение навыками, необходимыми для получения высшего образования или устройства на работу) Участие во внеклассной деятельности (например спорт, кружки) Формирование тесных дружеских отношений с представителями своего и противоположного пола Формирование устойчивого чувства собственной идентичности |
(Источник: Masten & Coatsworth, 1998.)
Например, поведение — одна из фундаментальных сфер — показывает, насколько успешно человек следует установленным правилам. Ожидается, что начиная с раннего возраста, дети начнут контролировать свое поведение и выполнять требования родителей. (Это не означает, что они всегда поступают именно так, но это уже другая тема для обсуждения!) Когда дети отправляются в школу, ожидается, что они будут следовать правилам, установленным в школе, дома и в обществе, даже при отсутствии непосредственного надзора (Mastern & Coatsworth, 1998). Аналогичное продвижение в развитии имеет место в сфере «я», в которой дети сначала научаются отделять себя от среды и постепенно формируют собственную идентичность и автономию. В обсуждении расстройств в последующих главах мы попытаемся, когда это возможно, сохранять баланс между информацией о патологическом поведении и информацией о компетентности и других достоинствах детей.
Пути развития
Почему у детей с аналогичным ранним опытом не возникают впоследствии похожие проблемы? И, наоборот, почему дети и подростки с одним и тем же расстройством иногда имеют совершенно разный ранний опыт или абсолютно разные семейные характеристики? Другой аспект суждений об отклонении связан с определением момента, когда аномальное поведение ребенка начинает превращаться в более узнаваемый паттерн, особенно когда поведение детей колеблется и заметно меняется по мере их развития. Следовательно, в дополнение к проведению грани между нормальной и патологической адаптацией в случае каждого расстройства мы должны учитывать временную связь между возникающими проблемами, скажем, в раннем детстве, и последующими расстройствами.
Путь развитияимеет отношение к последовательности и временной привязке конкретных моделей поведения, а также к возможным связям между моделями поведения на протяжении определенного отрезка времени. Это понятие позволяет нам представить развитие как активный, динамический процесс, который может объяснить самые разные отправные точки и результаты (Cicchetti & Rogosch, 1996). Оно помогает нам понять курс и характер нормального и патологического развития.
Давайте взглянем на два примера путей развития, символически изображенные на рис. 1.1. С ребенком, изображенным в верхней части рисунка, дурно обращались в раннем возрасте. Такое обращение может заметно менять начальный курс развития, приводя впоследствии к очень непохожим и зачастую непредсказуемым результатам, таким как расстройства, связанные с приемом пищи, расстройства настроения или поведения. Этот пример иллюстрирует понятие мультифинальности(многоисходности), когда схожее начало пути (в данном случае — плохое обращение с ребенком) может приводить к разным результатам.
(а) Мультифинальность: аналогичный ранний опыт приводит к различным результатам.
Причина: Жестокое обращение в раннем детстве
Возможный результат:
- Расстройство, связанное с приемом пищи
- Расстройство настроения
- Расстройство поведения
- Нормальная адаптация
(b) Эквифинальность: различные факторы приводят к схожим результатам.
Результат: Расстройство поведения
Возможные причины:
- Генетический паттерн
- Семейные характеристики
- Особенности среды
Рис. 1.1. Пути развития: мульти- и эквифинальность.
В иных случаях дети могут начать путь развития с разными достоинствами и недостатками, обусловленными генетическими, семейными и психологическими влияниями, но впоследствии продемонстрировать схожие проявления психопатологии. Как показано в нижней части рис. 1.1, генетические паттерны, семейные характеристики и особенности среды, окружающей ребенка, могут объединяться, образуя единый путь, который ведет к расстройству поведения. Этот пример иллюстрирует понятие эквифинальности,которое означает, что схожие результаты проистекают из разного раннего опыта. Как мы увидим в главе 6 «Проблемы поведения», дети с проблемами в поведении могли иметь очень разный ранний опыт и подвергаться различным факторам риска, но впоследствии они демонстрируют схожие паттерны поведения. Рассматривая возможные пути развития, мы начинаем лучше понимать то, как проблемы детей могут меняться или оставаться неизменными долгое время (Sameroff, 2000).
Таким образом, многообразие возможностей появления у детей психических достоинств и недостатков — краеугольный камень детской патопсихологии. Поскольку не существует какой-то явной причинно-следственной связи для каждого детского и подросткового расстройства, следует твердо помнить о следующих допущениях (Cicchetti & Cohen, 1995b):
- Существует множество факторов, приводящих к патологическим результатам в случае каждого индивида.
- Эти факторы разнятся у индивидов, страдающих одним и тем же расстройством.
- Даже индивиды с одним и тем же специфическим расстройством демонстрируют особенности этого расстройства по-разному (например, некоторые дети с расстройством поведения агрессивны, тогда как другие могут портить вещи, воровать или постоянно обманывать).
- Пути, ведущие к любому конкретному расстройству, многообразны и взаимосвязаны, а не одномерны и статичны.
Итоги раздела
- Определение психического расстройства предполагает договоренность в отношении конкретных паттернов поведенческих, когнитивных и физических симптомов, демонстрируемых индивидом.
- Из-за того что ребенок зависит от окружающих, его психологические проблемы необходимо рассматривать с точки зрения отношений, а не исключительно с точки зрения его личного несовершенства.
- Термины, используемые для описания патологического поведения, не следует использовать в качестве ярлыков для описания людей.
- Описание патологического поведения требует суждения о степени неадекватности, опасности, а также дисфункциональности или нарушенности поведения человека.
- Разнообразие путей приобретения детьми достоинств и недостатков является краеугольным камнем детской патопсихологии. Многочисленные факторы, влияющие на патологическое поведение, могут меняться у одного и того же и разных индивидов со схожими расстройствами.
- Исследования психических расстройств включают в себя попытки описать имеющиеся проблемы и возможности их решения, понять действительные причины расстройств и устранить или предотвратить их появление.
- Пути развития помогают определить курс и характер нормального и патологического развития. Мультифинальность означает, что различные результаты могут проистекать из схожих начал, тогда как эквифинальность означает, что схожие результаты могут проистекать из разного раннего опыта.
Риск и жизнеспособность
Я убежден, что, за исключением немногих экстраординарных случаев, та или иная форма несчастливого детства необходима для формирования исключительных талантов.
Торнтон Уайлдер (1897-1975)
Обстоятельства жизни Рауля и Джесси привлекают наше внимание к понятиям риска и жизнеспособности.