Состояние и коррекция нутритивного статуса у детей с ХБП
Нарушения нутритивного статуса и белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – распространенные и серьезные осложнения ХБП у детей. Белково-энергетическая недостаточность – состояние, когда поступление белка и калорий с пищей не покрывает потребности организма. Она, как правило, ассоциирована с повышенной заболеваемостью и смертностью у детей с ХБП и оказывает отчетливое негативное влияние на физическое и психомоторное развитие ребенка, отягощает течение нефропатии, приближает сроки начала ЗПТ, снижает выживаемость на диализе, повышает риск трансплантации почки и, следовательно, ухудшает отдаленный прогноз ХПН.
Нарушения нутритивного статуса у детей с ХПН имеют комплексное происхождение. Прежде всего снижается поступление белка и энергии с пищей из-за снижения аппетита и диспептических явлений, развивающихся у таких больных вследствие интоксикации, ацидоза, анемии, а диетические ограничения при ХБП часто касаются наиболее привлекательных для детей продуктов. Важную роль в развитии кахексии при болезнях почек играет гиперпродукция провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1β, ТNF-α), нарастающая по мере прогрессирования ХПН.
Провоспалительные цитокины угнетают аппетит путем прямого воздействия на ЦНС, нарушают обмен углеводов и способствуют возникновению периферической инсулинрезистентности, стимулируют катаболизм белков скелетной мускулатуры. Кроме того при ХПН нарушается нормальная паракринная регуляция обмена в жировой ткани: происходит избыточное накопление лептина и грелина. В норме эти гормоны регулируют аппетит, способствуют сохранению жировой ткани и поддержанию постоянного соотношения между жировой и мышечной массой. Повышение концентрации в крови лептина приводит к подавлению аппетита. Повышенный уровень грелина, вероятно, способствует уменьшению мышечной массы при сохранении жировой ткани, что часто наблюдается у пациентов с ХПН.
У пациентов, находящихся на диализе, сохраняется анорексия и катаболическая направленность обменных процессов, происходит вымывание в диализат белка (при перитонеальном диализе), аминокислот, микроэлементов (при гемодиализе). Во время перитонеального диализа постоянное всасывание глюкозы из диализата способствует анорексии, нарушению углеводного обмена, дислипидемии.
Сложный патогенез нарушений нутритивного статуса у детей с ХБП обуславливает значительные трудности при попытках их коррекции. В то же время достижение оптимального эффекта терапии невозможно при наличии у ребенка БЭН. Таким образом, своевременная диагностика нарушений питания и их тщательная профилактика и лечение (прежде всего путем назначения адекватной диеты) являются чрезвычайно важными моментами в ведении ребенка с ХБП.
Для диагностики нарушений питания у детей необходимо оценить:
o диетологический анамнез с подсчетом содержания белков, жиров, энергии, кальция и фосфора в ежедневном рационе ребенка.
o антропометрические показатели и данные физикального обследования (наличие или отсутствие клинических симптомов дефицита питания);
o лабораторные данные, отражающие состояние белкового обмена;
Диетологический анамнезпредоставляет наиболее ценные сведения об аппетите ребенка, его пищевых пристрастиях и рационе. При расспросе желательно уточнить степень нарушения аппетита, наличие или отсутствие диспептических явлений, непереносимости пищевых продуктов и т.д.
Всем детям с ХБП необходимо проводить регулярный расчет питания на основании 3-х суточного пищевого мониторирования с ведением пищевого дневника. При этом ребенок (или его родители) в течение 3-х дней фиксируют информацию обо всей съеденной пище, включая размер порций и способ приготовления. Решающее значение здесь имеет тщательность и честность пациентов и их родителей и их желание сотрудничать с врачом.
Только пищевое мониторирование позволяет оценить действительный состав рациона ребенка, его питательную и энергетическую ценность и соответствие этих показателей потребностям пациента. Расчет нутриентов проводится при помощи таблиц химического состава пищи, основное внимание уделяется белковому, энергетическому компоненту рациона и содержании в нем фосфатов и натрия (прил. №7). Сниженный аппетит и хронически недостаточное потребление белка и калорий у больного с ХБП расценивается как нарушение нутритивного статуса, даже при отсутствии других симптомов.
Антропометрические показатели нельзя оценивать вне связи с другими критериями недостаточности питания. Необходимо учитывать конституциональные особенности ребенка. Кроме того, у нефрологических больных задержка жидкости в организме может маскировать потерю «сухой» массы тела. Отставание в росте у детей с ХБП лишь частично связано с недостаточностью питания, эта связь более выражена у детей раннего возраста (до 2 лет). Имеет значение не только рост и масса тела пациента на момент обследования, но и динамика роста и прибавки массы тела и ее изменения с течением болезни.
Таким образом, у детей необходимо оценивать соответствие роста и веса возрасту, а также веса данному росту. С этой целью в нашей стране чаще используются центильные таблицы (табл.№1-4). При использовании центильных таблиц, вес ниже 10 перцентиля для данного возраста и/или роста указывает на дефицит массы, рост ниже 10 перцентиля для данного возраста – на отставание в росте.
Состояние жирового депо и мышечной массы можно оценить по следующим показателям:
o суммарной толщине кожно-жировой складки в 4-х точках. (Табл. № 5,6) Толщина кожно-жировой складки измеряется с помощью специального прибора – калипера - в 4 стандартных точках: над уровнем средней трети плеча над трицепсом (1), под нижним углом лопатки (2), на передней брюшной стенке (3) и над остью подвздошной кости (4).
o толщине кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ). (Табл. № 7,8)
o окружности плеча (ОП), измеренной на уровне средней трети плеча при согнутой руке. (Табл. № 9,10).
o окружности мышц плеча (ОМП) Расчёт ОМП производится по формуле:
ОМП (см) = ОП (см) – 3,14 х КЖСТ (см)
Сочетанное снижение этих показателей может указывать на БЭН.
При клиническом обследованиипациента необходимо обращать внимание на состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, волосяного покрова, ногтей, слизистых оболочек, языка, мышечной массы, наличие отеков. К клиническим признакам БЭН относятся (по ФАО/ВОЗ): потеря кожной эластичности; чрезмерное выступание костей скелета; тонкие, редкие, легко выдёргиваемые волосы; чешуйчатый дерматит, депигментация кожи и волосяного покрова; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.
В комплексной оценке нутритивного статуса можно использовать определенные лабораторные показатели. Снижение уровня трансферрина, альбумина и преальбумина в крови может быть связано с БЭН. В условиях протеинурии, перегрузки жидкостью, хронического воспаления, анемии (характерных для больных с ХБП) эти показатели не всегда точно отражают нутритивный статус, и их снижение может указывать не столько на снижение питания, сколько на ухудшение течения заболевания. Тем не менее гипоальбуминемия у ребенка с ХПН свидетельствует о длительном белковом голодании (или об избыточных потерях белка в мочу или диализат) и ассоциирована с повышенным риском неблагоприятного течения любого заболевания, послеоперационных осложнений, летальности. Пациенты с гипоальбуминемией требуют не только коррекции питания, но и тщательного наблюдения, чтобы не пропустить обострение основного заболевания или присоединение осложнений.
Косвенно судить о нутритивном статусе можно по уровню бикарбонатов, калия и фосфора. Ацидоз у больных с ХПН является не столько следствием, сколько причиной нарушения питания. Он вызывает анорексию, способствует катаболизму и задержке роста. По рекомендации K/DOQI, уровень бикарбоната сыворотки менее 22 ммоль/л является показанием к пероральному приему ощелачивающих средств (соды, цитрата 1 ммоль/кг в день в 2-4 приема, под контролем КЩС). Коррекция ацидоза уменьшает дефицит питания.
Постоянно сниженный уровень калия и фосфора у ребенка с ХБП указывает на недостаточное питание. С другой стороны, гиперфосфатемия и гиперкалиемия у пациента с ХПН требуют ограничения потребления продуктов с высоким содержанием калия и фосфора; гиперкалиемия может также указывать на недостаточную энергетическую ценность рациона.
Для детей с ХПН характерна гипер- и дислипидемия. Наличие гиперлипидемии у больного с признаками БЭН, как правило, свидетельствует об активном липолизе, что нередко наблюдается в условиях энергетического дефицита. В то же время при длительном недоедании концентрация холестерина может понижаться. Следствием стойкого дефицита холестерина в организме может быть недостаточное образование таких важных для нормальной жизнедеятельности веществ, как стероидные и половые гормоны, простагландины, желчные кислоты и др.
Определение абсолютного числа лимфоцитов является доступным и информативным показателем для оценки степени недостаточности питания (при отсутствии интеркуррентных инфекций) Показано снижение абсолютного числа лимфоцитов по мере усугубления белковой недостаточности. Чем ниже абсолютные значения лимфоцитов в периферической крови, тем более выражена супрессия иммунного ответа и выше риск повышенной заболеваемости, плохой репарации, развития осложнений после оперативных вмешательств и др.