Глава 5. Оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения

Расстройство поведения представляет собой психическое расстройство у детей и подрост­ков, характеризующееся стойким и повторяющимся паттерном поведения, нарушающим ос­новные права окружающих или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Как в случае расстройства поведения, так и при оппозиционно-вызывающем расстройстве (синдроме упрямства, неповиновения) основным симптомом является агрессивное поведение (Карсон Р. с соавт., 2004).

Агрессивностьможет быть функциональной или дисфункциональной. Первая нам нужна, чтобы оправдать себя, разозлиться или защитить наши интересы. Иначе придется подстраиваться под других людей или подчиняться их желаниям. Дисфункциональная же агрессивность принимает такие формы, что начинает управлять поведением и создает социальные сложности. Функциональную агрессивность мы наблюдаем прежде всего в двух фазах развития: в 1,5-3 года и в юношестве. Именно в эти периоды своего развития человек требует свободы действий и стремится к независимости в семье. Мальчикам сложнее признавать свои депрессивные чувства и поэтому они нередко выражают их агрессивностью. Агрессивность— одно из нарушений социального поведения, от последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов.

Дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам (Петерманн Ф., 2002):

- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

- доминируют эгоистически мотивированные действия;

- нет чувства вины или раскаяния;

- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

- искаженное восприятие социального взаимодействия;

- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.

Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением.

Оппозиционно-вызывающее расстройство обычно проявляется в возрасте 6 лет, рас­стройства поведения — в 9 лет. Практически всем случаям расстройств поведения предшествует оппозиционно-вызывающее расстройство, хотя только при­мерно у 25% детей с оппозиционно-вызывающим расстройством развиваются расстройства поведения (Lahey et al., 1992).

Если поведенческие расстройства начинаются в подростковом возрасте, то многие факторы риска, присущие наруше­нию, начавшемуся в детстве (низкий уровень вербальных способностей, нейропси­хологические дефициты, проблемы с импульсивностью и вниманием) отсутствуют (Карсон Р. с соавт., 2004).

5.1. Оппозиционно-вызывающее расстройство (синдром упрямства)

Негативистичность нормальна для детей в возрасте 1,5-2 лет. Она становится патологической, если сохраняется в более старшем возрасте. Синдром упрямства описывается как негативное, враждебное и упрямое поведение без серьезных нарушений прав других людей или серьезных проступков. Для того чтобы поставить диагноз «синдром упрямства» такое поведение должно продолжаться в течении 6 месяцев.

Особенности поведения при синдроме упрямства:

1) частые эпизоды вспыльчивости;

2) частые ссоры со взрослыми;

3) упорство или отказ подчиниться требованиям взрослых;

4) переложение своих ошибок на других;

5) язвительность;

6) приступы злости и ожесточения;

7) приступы озлобленности.

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто игнорируют нормы и требования взрослого мира, стараются вызвать раздражение у окружающих и обвиняют других в собственных ошибках и трудностях.

Распространенность. 15-20% детей школьного возраста демонстрируют описанное расстройство, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки. Оппозиционно-вызывающее расстройство - причина 2/3 обращений к детскому психиатру.

Диагнозможет быть поставлен после 3 лет, но обычно ставится в начальной школе. Характерные проблемы – недостаточные послушание и самообслуживание, плохая успеваемость. Дисциплинарные требования ребенок считает несправедливыми – поэтому он не только не выполняет их, но в ответ старается отомстить взрослым.

В результате постоянных провокаций детей родители часто ведут себя непоследовательно: эпизоды интенсивных усилий сменяются пустыми угрозами и чрезмерными поощрениями. Больные обычно неряшливы, они яростно спорят по этому поводу со старшими и готовы скорее лишиться важных для себя привилегий, чем оказаться побежденными. Оппозиционное поведение может перемежаться с эпизодами чрезмерной покладистости.

Трудности обучения вызваны плохим прилежанием. Поведенческие отклонения проявляются в общении с хорошо знакомыми людьми и малозаметны в беседе с психологом.

Дифференциальный диагноз. Альтернативой диагноза может быть адаптационная стрессовая реакция с беспокойным поведением, когда один или несколько факторов стресса проявляются в течении трех месяцев до появления первых симптомов нарушения поведения.

Лечение. Показана комбинация индивидуальной и семейной психотерапии. Индивидуальная терапия эффективна только при достижении глубоких эмоциональных отношений ребенка с психологом. Важно проявить реальное уважение к независимости ребенка. Самое трудное – добиться осознания больным его инфантильной зависимости от родителей, с которыми он постоянно борется.

Решающее значение имеет овладение родителями поведенческими приемами. Родителей можно научить эффективным методам поведенческого подхода, од­нако им зачастую трудно планомерно осуществлять лечение. Изменения происходят, если родители последовательно одобряют и вознаграждают позитивное поведение своего ребенка и перестают фо­кусировать свое внимание на его негативных поступках. В конце концов, у них могут измениться его восприятие и чувства к нему; в результате возникает базовое приятие, в котором ребенок так отчаянно нуждается.

Расстройство поведения

Дети, страдающие расстройством поведения, проявляют более серьезные нарушения; они бывают более агрессивными, могут проявлять физическую жестокость по отношению к людям или животным, намеренно портить чужое имущество, лгать, прогуливать уроки или убегать из дома. Многие из них совершают такие преступления, как мелкое воровство в магазинах, взлом зданий или автомобилей, хулиганство или вооруженное ограбление. Когда они становятся старше, к списку их насильственных действий может добавиться изнасилование или убийство.

Распространенность. Расстройство поведения является наиболее частой причиной направления детей для пси­хиатрического обследования и лечения. 10% мальчиков и 5% девочек проявляют признаки расстройства поведения. Мальчики более активны, агрессивны и непослушны, чем девочки. Причину этого находят в гормональном отличии, влиянии культуры, половой роли и строении тела (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Причины.Считается, что такие рано проявляющиеся черты темперамента, как высокого уровня активность и возбудимость, связаны с последующим психическим нездоровьем и агрессивностью. Гиперактивность, плохие способности и трудности речи – факторы риска развития нарушения поведения.

Возникновение расстройства поведения в некоторых случаях связывают с биологическими факторами. Однако чаще всего его причины видят в семейных конфликтах и враждебных отношениях в семье. Нередко больные являются нежеланными детьми. В непропорционально большом количестве случаев у таких детей бывает только один биологический родитель, приемные родители (Карсон Р. с соавт., 2004).

Особенности поведения родителей детей с расстройствами поведения:

- уделяют детям мало внимания;

- не способны организовать необходимую дисциплину и контролировать поведение ребенка;

- предъявляют детям жесткие и непоследователь­ные дисциплинарные требования;

- сами ведут себя антисоциально, злоупотребляют алкоголем;

- страдают расстройствами настроения или шизофренией;

- упрямые, агрессивные, ребенок наблюдает их недовольство и моделирует этот агрессивный пат­терн.

Исследования показывают прямую связь между насилием над ребенком и нарушениями его поведения и преступностью.

Независимо от того, сохраняется ли семья в доме, где часто происходят конфликты, ребенок чувствует себя отверженным. Разногласия и враждебность — залог неэффективных родительских навыков, особенно в отношении поддержания дисциплины и осуществления надзора за деть­ми. Добиться при лечении сотрудничества от родителей, которые сами находятся в состоянии конфликта друг с другом, достаточно сложно.

Низкий социально-экономиче­ский статус, стресс, испытываемый родителями, и депрессия повышают вероятность возникновения у ребенка подобного рода нарушений. Часто у работа­ющего родителя, который один воспитывает ребенка, просто нет ни времени, ни желания учиться более адекватному исполнению родительских функций. Отторжение как со стороны сверстников, так и со стороны родителей и учителей ведет к тому, что эти дети оказываются в изоляции. В поисках компании они часто попадают в девиантную группу сверстников.

Психодинамические теории объясняют оппозиционное поведение стремлением ребёнка утвердить автономность и в то же время бессознательно желая усилить родительское внимание. Оппозиционность является также бессознательной защитой от низкой самооценки.

Другая возможная причина расстройства: сочетание высокой врожденной способности к самоутверждению и эмоциональной незрелости родителей, которую эти родители пытаются компенсировать авторитарным воспитанием.

Факторы положительного влияния.Многие из выше перечисленных факторов риска могут быть сбалансированы и смягчены факторами положительного влияния. Так, например, хорошие способности и задатки, хорошие отношения по крайней мере с одним из родителей.

Диагностическая беседа с родителямидля регистрации нарушений поведения. Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:

- физическое развитие ребенка;

- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

- анализ семейных событий;

- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

- информация о поведении в школе;

- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей).

Поджоги.То, что ребенок играет и экспериментирует с огнем, вполне естественно. Но осмысленный поджог/пиромания – явление необычное. Исследуя причины, по которым дети оказались замешанными в поджогах, выделяют следующие 4 группы:

1) любопытство и недостаток надзора за детьми;

2) снижение внутреннего напряжения у детей при наблюдении за огнем;

3) раннее криминальное прошлое;

4) серьезные психические нарушения.

Прошлое малолетних поджигателей очень часто напоминает прошлое детей с социальными нарушениями поведения. Но поджигатели описываются более слабыми как в физическом, так и в эмоциональном отношении. Они, например, избегают прямых конфронтаций, достаточно пассивны среди друзей. В последние годы обсуждается возможность наличия у части поджигателей синдрома Аспергера.

Дифференциальный диагноз. У детей с дефицитом внимания и гиперактивностью часто наблюдается гиперак­тивное и импульсивное поведение и фрустрационная толерантность, что может привести к агрессивным действиям. В то же время подобное поведение не нарушает возрастные соци­альные нормы и, как правило, не отвечает критериям расстройства поведения. Ключевыми признаками СДВГ являются невнимательность, двигательная гиперактивность и нарушение концентрации внимания. Эти признаки отличают СДВГ от расстройства поведения.

Раздражительность и импульсивность в маниакальном или гипоманиакальном эпизоде, характерном для биполярного расстройства, могут вызывать поведенческие нарушения. Как правило, эти нарушения можно отделить от агрессивных поведенческих расстройств, отме­чаемых при расстройстве поведения, основываясь на эпизодическом течении и наличии дру­гих симптомов, таких как ускорение речи, скачка идей и снижение потребности во сне.

Коморбидность.

Злоупотребление психоактивными веществами и расстройство поведения тесно связаны как в юности, так и в период зрелости. Большинство взрослых с антисоциальным расстройством, злоупотребляющих психоактивными веществами, начали злоупотребление в подростковом периоде. По мере увеличения числа поведенческих симптомов возрастает и распространенность связанного с ними злоупотребления психоактивными веществами.

СДВГ наблюдается в 30—50% случаев расстройства поведения. Хотя и расстройство поведения, и СДВГ классифицируются как расстройства в виде деструктивного поведения и могут иметь некоторые общие симптомы, в недавних исследованиях было показано, что они являются отдельными расстройствами, и что СДВГ не является «причиной» расстройства поведения. При наличии диагностических критериев обоих расстройств, диагностировать и лечить следует оба состояния.

Депрессивные расстройства встречаются в 15—24% расстройства поведения.

Тревожные расстройства также чаще встречаются у подростков с расстройством поведения (15—24%), чем у пациентов без него (5—11%).

Расстройства обучения (особенно, расстройства чтения) в 10—90% случаев сопутствуют расстройству поведения. Такой широкий разброс обусловлен, вероятно, трудностями при оценке и диагностике расстройств обучения. Тем не менее, литературные данные подтверждают высокую частоту сопутствующих расстройств обучения и расстройства поведения. У большинства детей с расстройством поведения отставание не очень значительное, но у многих из них показатели уровня интеллекта находятся у нижней границы нормы или на нормальном уровне. У лиц с расстройствами поведения отмечаются более низкие уровни вербального интеллекта по сравнению с другими показателями, составляющими IQ, что указывает на возможность наличия специфических вербальных нарушений. Вербальный дефицит может способствовать развитию тенденции выражать чувства и установки физически, а не словами (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Половые различия. У мальчиков вероятнее начало расстройства в детском возрасте и возникновение сопутствующего СДВГ, по сравнению с девочками. У мальчиков также более вероятно появление стойкого расстройства поведения, переходящего в антисоциальное расстройство личности у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков, появляются сопутствующие депрессивные расстройства.

Половые различия обнаруживаются также и в специфических типах поведенческих проблем. Мальчики с диагнозом расстройства поведения часто дерутся и совершают другие агрессивные действия и акты вандализма, воруют и имеют проблемы с дисциплиной в школе. У девочек с диагнозом расстройства поведения вероятнее наличие лжи, прогулов, побегов из дома и проституции. У девочек, страдающих этим расстройством, также гораздо выше риск ранней беременности, промискуитета и инфекций, передающихся половым путем (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Когнитивно – поведенческая оценка и лечение.

В целом в нашем обществе преобладает обвинительный, а не реабилитационный подход к асоциальной, агрессивной молодежи. Основной упор делается на наказании и на том, чтобы «преподать ребенку урок». Однако такое отношение лишь усиливает, а не корректирует поведение (Карсон Р. с соавт., 2004). Помещение детей и подростков в специальные учреждения для несовершеннолетних правонарушителей не приносит особенного успеха. Такие учреждения часто способствуют усилению отклонений в поведении, вместо того чтобы служить возвращению юных правонарушителей в общество.

У детей с выраженным агрессивным поведением чаще всего диагностируются нарушения поведения или оппозиционное расстройство неповиновения, но агрессивное поведение может сопутствовать и другим диагностическим категориям расстройств. У детей с субклиническими состояниями или со многими другими первичными диагнозами (например, дефицит внимания с гиперактивностью, дистимия, посттравматическое стрессовое расстройство) тоже могут наблюдаться периодические вспышки агрессивного поведения. Из-за интенсивного воздействия на окружающих агрессивные дети направляются к психологам и психиатрам чаще, чем дети с другими формами психопатологии.

Агрессивные дети входят в группу риска по подростковому алкоголизму, наркомании, курению, прекращению учебы в школе, раннему подростковому родительству.

В клиническом отношении важно предвидеть сочетанные негативные последствия и коморбидность факторов риска. Например, агрессивные дети, которые вдобавок отвергаются своими сверстниками, вдвойне рискуют иметь проблемы с приспособлением к средней школе по сравнению с просто агрессивными детьми; подростки с нарушенным поведением и в то же время депрессивные раньше начинают употреблять алкоголь, чем подростки только с нарушенным поведением, а агрессивные дети, параллельно страдающие дефицитом внимания с гиперактивностью, совершают больше насильственных преступлений и более склонны к токсикоманиям, чем просто агрессивные дети.

У агрессивных детей, как правило, наблюдается искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций. Такие дети располагают небольшим количеством альтернативных решений межличностных проблем, сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения и нечувствительны к конфликтным ситуациям. Основная задача «лечения агрессивности» состоит в том, чтобы привить агрессивным детям новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность в качестве средства формирования межличностных контактов излишней (Петерманн Ф., 2002; Нельсон III У.М., Финч-мл. А.Дж., 2002).

«Автоматизм гнев/ярость — агрессия» можно прервать в три этапа: во-первых, когда агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, во-вторых, когда они его тренируют и со временем закрепляют, и, в-третьих, когда они реализуют его и в усложненных условиях (ярость/гнев).

Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией. Дети и подростки, прошедшие этот тренинг, позднее менее склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и делинквентному поведению. Правда, эти методы пригодны прежде всего для детей старше 11 лет. Известно, что для более маленьких детей когнитивно-поведенческие методы вообще малоэффективны.

Агрессивное и жестокое поведение имеет тяжелые последствия не только для злоумышленника, но и для других лиц – сиблингов, родителей, учителей, сверстников и незнакомых людей, оказывающихся мишенями такого поведения, нацеленного на причинение серьезного вреда. Хорошо известно, что наличие в семье агрессивного индивида оказывает весьма деструктивное влияние на сиблингов и родителей (Нельсон III У.М., Финч-мл. А.Дж., 2002).

Важно договориться о терминах.

Гнев представляет собой внутреннее переживание события (т.е. эмоцию).

Агрессия подразумевает поведенческие акты, которые причиняют физический или моральный ущерб другим людям.

Агрессия причиняет менее серьезный ущерб, чем насилие, при котором агрессивными действиями наносится серьезный вред (например, физическое насилие при отягчающих обстоятельствах, изнасилование, грабеж, убийство).

Разграничение между различными уровнями гнева и агрессии помогают психотерапевтам в планировании соответствующих интервенций. При работе с клиентами, чьими главными проблемами являются гнев и агрессия, это разграничение особенно важно потому, что их поведение нередко вызывает сильные эмоциональные реакции не только у членов семьи, но и у психотерапевта.

Психотерапевты чаще склоняются к ошибкам в пользу большей опасности подростка, чем есть в действительности. Суждение психотерапевта может искажаться под влиянием страха родителей, который те испытывают при попытках справиться с неуправляемым подростком.

Важно проводить различие между гневом и угрозами применить насилие, с одной стороны, и фактическим выполнением этих угроз – с другой (Нельсон III У.М., Финч-мл. А.Дж., 2002).