Консервативное лечение больных с периодонтитом

Клинико-морфологические особенности хронического пе­риодонтита в детском возрасте обусловливают трудности при раз­работке тактики лечения, которое должно быть направлено на достижение конечной цели — сохранение зуба и устранение оча­гов хронической инфекции. Консервативные методы лечения пе­риодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции, поэтому возникает необходимость хирургического вмешательства.

При выборе метода санации постоянных зубов с периодон­титом целесообразно пользоваться рекомендациями, преддожен-ньшиТ.Ф. Виноградовой [1987]:

- определять функциональную ценность зуба на основе по­стоянного прикуса;

- оценивать состояние каждого корня (степень сформиро­ванное™ и вторичной патологической резорбции корня) при рентгенологическом исследовании;

- вь1являть характер патологического процесса и степень его распространения относительно каждого корня (по данным рент­генологического обследования);

- определять доступность корневого канала для полноцен­ной инструментальной обработки;

- оценивать возможность проявления хронического перио­донтита как очага одонтогенной инфекции, поддерживающего заболевание

Рис. 13. Преждевременное про­резывание 7| вследствие удаления IV I по поводу хронического периодон­тита (рентгенограмма).

Существует мнение, что при тяжелых хронических заболева­ниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, заболевания почек, частые респираторные инфекции, тяжелые ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виногра­дова считает, что у детей удаление постоянного зуба при совре­менном уровне развития эндодонтии является крайней мерой (рис. 13). В сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы [Лапишн и др., 1993].

Лечение больных с периодонтитом включает очень сложные манипуляции. Необходимо правильно оценить состояние времен­ного зуба с периодонтитом. Он подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени; при резорбции корня больше чем на 1/3 длины; в анамнезе выявляются несколько обострении патологи­ческого процесса. Неподдающийся лечению временный зуб мо­жет стать хроническим очагом инфекции у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью. Мнение некоторых авторов — любой ценой сохранить временный зуб с периодонтитом — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправ­данно. Санация зубов со сформированными корнями у детей прин­ципиально не отличается от терапии таковых у взрослых. Наибо­лее трудоемко лечение временных и, особенно, постоянных зу­бов с незаконченным формированием корней.

На основании только клинической картины не всегда удает­ся прийти к правильному решению. Иногда неглубокая кариоз-

ная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекра­щении формирования корня. Поэтому существует неукоснитель­ное правило: прежде чем лечить зуб с хроническим периодонти­том, особенно у детей, необходимо провести рентгенологичес­кое исследование для оценки состояния корня и периапикаль-ных тканей и степени вовлечения зачатка постоянного зуба в вос­палительный процесс.

Лечение больных с острым периодонтитом, развившимся на фоне острого или хронического пульпита, сводится к ликви­дации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспа­лительного процесса в периодонте.

При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некротизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, которая осуществля­ется путем введения в корневой канал антидотов мышьяковис­той кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола, кото­рый менее токсичен и более эффективен. После стихания болей и воспаления канал пломбируют.

Если острый периодонтит сопровождается, помимо силь­ной боли, реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуба, последний целесообразно оставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Назначают общую противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений лечение то же, что и при хроническом периодонтите. При развитии острого периодонтита в результате выведения пломбировочного материала за верхушку зуба назна­чают обезболивающие препараты, УВЧ-терапию, флюктуари-зацию, лазерное облучение. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, необходи­мо повторное лечение.

Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствовать регенерации кости.

В настоящее время для пломбирования используют твердею­щие пасты на масляной основе, так как они обладают водооттал­кивающим действием и во временных зубах рассасываются па-

раллельно рассасыванию корня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, пасты на масле облепихи, масле шиповника. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность по­вторно пломбировать канал, не вымываются из канала, как мяг­кие пасты на основе глицерина. Резорцин-формалиновую пасту можно широко применять для пломбирования каналов в посто­янных и временных молярах. Она пластична, хорошо проникает в узкие и искривленные участки канала, для чего используется более жидкая консистенция. Она задерживает рост микроорганизмов, в том числе дрожжей, на которые многие другие лекарственные средства не действуют [Чупрынина, 1985].

Н.А. Белова, В.В. Жилина, Е.Н. Фадеева [1994] при лечении детей в возрасте от 1 до 3 лет с хроническим периодонтитом пос­ледовательно выполняли все эндодонтические вмешательства, пломбируя 1/2 канала пастой на масляной основе. Авторы отмеча­ют, что обильное кровотечение из тканей периодонта указывает либо на обострение хронического периодонтита, либо на враста­ние грануляций в канал несформированного корня или на его патологическое рассасывание. Такие зубы подлежат удалению. У этого контингента детей удаляли и первые временные моляры, так как полноценное лечение их затруднено.

При хроническом фиброзном периодонтите канал пломби­руют до верхушки. Пломбирование пастами корней сформиро­ванных постоянных зубов способствует восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кости.

При пломбировании временных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается, поскольку в период смены зубов резорбция преобладает над костеобразованием. Раз­рушенный участок кортикальной пластинки, ограничивающий развивающийся фолликул, никогда не восстанавливается, поэтому временный зуб с хроническим периодонтитом подлежит удале­нию, иначе возникает угроза зачатку постоянного зуба.

Лечение детей с хроническим периодонтитом многокорневых зубов при проходимых каналах проводят с помощью тех же методик, что и у взрослых. Резорцин-формалиновый метод достаточно надежен при лечении временных и постоянных моляров, когда механическая обработка очень трудна. В зубах с узкими и изогнутыми каналами не следует сокращать сроки лечения. После механической и медикамен­тозной обработки проходимой части канала в течение 2—3 посещений

Рис 14 Определение угла изгиба корневого канала и варианты расположения места начала его искривления (по Ю А Виниченко, 1987) А — устье корневого канала, Б — место пересечения наружной границы корневого канала (начало искривления корневого канала), С — апи­кальное отверстие корневого канала, а — угол изгиба корневого канала

Рис 15 Выпрямление корневых ка­налов (схемапо Ю А Виниченко, 1987)

1 — изначальная конфигурация,

2 — конфигурация корневого кана­ла после выпрямления,

3 — доступ к устьям корневых кана­лов, соответствующий коронковой поло­сти моляра,

4 — граница окончательно сформи­рованной полости

узкие части каналов обрабатывают резорцин-формалиновой смесью. Если каналы труднопроходимы, необходимо предварительное восста­новление их проходимое™ механическим путем (рис. 14,15) Смесь, проникая в макроканал и дентинные канальцы, затвердевает за счет полимеризации ее составных частей' фенольной и альдегидной. Вос­становление костной ткани происходит не только в периапикальных тканях, но и на уровне бифуркации корней, деструкция в области которой не является противопоказанием к лечению.

Лечение больных с хроническим периодонтитом в * постоянных зубах на стадии незаконченного <-^°^ формирования корней /^ ^^{си v} , ii ^

у ^L^t ^~ Лечение представляетбольшую слож- дД^ д &D^] g a

ность даже для опытного врача и нередко Г ii^ ,^ ^^» ' заканчивается неудачей Формирующийся ПЙ-" <(Д д.о'^ корень имеет разную длину в различные воз- л^ ^ ц^ растные периоды. Стенки корня параллель- i^ \ . ^Ч .с/ ны, корневой канал широкий и в области л^ i^ ^ несформированной верхушки расширяется .л^ \ . f.^ ji^i по типу раструба. Периодонтальная щель I я „о^ J^ (• проецируется только в области сформиро- (f¹ ' -д(-¹^ ^ ванной части корня, вдоль боковых стенок ifeo^"¹ ^ Компактная пластинка прослеживается на цР"^ \ft всем протяжении корня, а на уровне несфор- »^i u ^ ц мированной части колбообразно расширя- i^ ч^ <ц^ ется, ограничивая ростковую зону (пульпо- -^о^ д ^ ^ ^ вый бугор по Эбнеру), по внешнему виду ^° / aW⁰ y(^ напоминающую гранулему. Как только ко- л^ » ле^⁰^ рень достигает нормальной длины, начина- *•" «о ^1 itW^ ется формирование его верхушки. Различа- ^о^ д-о ^ ют две стадии: несформированной и незак- ^^v \/^^ исА^) рытой верхушки. Рентгенологически на ста- а ^ oft О дии несформированной верхушки корневой ^ a .oJl ^<J канал сужен в области шейки зуба и ворон- ^v >д \'-' ц^ • кообразно расширен на уровне формирую- / t»t | щейся верхушки. Периодонтальная щель ьй '\ л гй^\ имеет одинаковую ширину на протяжении л A^l^V ^\ всего корня, сливаясь у верхушки с ростковой Юл \ зоной. Лечение при хроническом периодонтите посто- " янного зуба на стадии несформированной верхушки — очень трудоемкий процесс. Как правило, в таких зубах наблюдается хро­нический гранулирующий периодонтит.

Развитию хронического периодонтита способствует грубая экстирпация пульпы при проведении витального метода в не­сформированном зубе

Если рентгенологически выявляется, что кортикальная плас­тинка в области дна лунки не разрушена, тозона роста, скорее всего, сохранена. В этом случае можно рассчитывать на продолже-

* Проф. Е В Боровский

ние формирования корня, поэтому манипуляции в корневом ка­нале следует проводить с большей осторожностью. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев зона роста гибнет, так как дети слишком поздно обращаются за лечением. При обострении хронического периодонтита полость зуба раскрывают, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обра­ботку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспали­тельного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуют обильное питье, жидкую калорийную пищу.

При лечении больных с любой формой периодонтита ос­новное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механичес­кой и медикаментозной обработке каналов.

В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значи­тельную роль играют ассоциации различных видов микроорганиз­мов. Поэтому положительный клинический эффект можно полу­чить, применяя комплекс лекарственных средств, направленных на ликвидацию аэробной и анаэробной микрофлоры. В стоматоло­гической практике применяют различные антисептики для обра­ботки корневых каналов: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.

Н.А. Козионова с соавт. [1992] наблюдали хорошую быструю очищаемость корневых каналов при использовании 5 % раствора гипохлорида натрия, который способствовал также остановке кровотечения в апикальной части корневого канала и оказывал подсушивающее действие. В качестве аналога применяют препа­рат «Chlorax» — 5,25 % раствор гипохлорида натрия.

Положительный клинический эффект получен Е.Ф. Коно-нович [1989] при обработке каналов другими антибактериальны­ми средствами с учетом не только их бактериологической актив­ности, но и возможного токсического воздействия на околовер­хушечные ткани. Наибольшим антибактериальным эффектом и минимальной токсичностью при лечении больных с хроничес­ким периодонтитом обладал «Метроджил» (Индия) и его отече­ственный аналог метронидазол (трихопол).

Е.А. Савинова и В.Д. Щеголева [1996] при лечении детей с хроническим периодонтитом зубов с несформированными кор­нями для обработки корневых каналов использовали, помимо традиционных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат обла­дает бактериостатическим и бактерицидным действием, его 1 %

Рис. 16. Пломбирование корней II 111 II цинк-эвгеноловой пастой (рентгенофамма). Корни II 11 запломбированы не на всем протяжении Корни |1 II запломбированы до верхушки

спиртовой раствор широко применяется в гнойной хирургии и гинекологии. При введении турунды с раствором хлорфиллипта в корневой канал с большим количеством некротических масс ее цвет меняется от зеленого до белого. Клинические наблюдения показали, что хлорфиллипт эффективно подавляет рост микро­флоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.

Помимо традиционных паст (эвгеноловая, резорцин-фор­малиновая) в последние годы широко применяют коллагеновую пасту, содержащую коллаген, метилурацил, гидроксид-нитат висмута, оксид цинка [Суслова и др., 1985]. Непосредственно пе­ред употреблением указанную композицию замешивают на эвге­ноле до консистенции пасты. Клинико-рентгенологические дан­ные свидетельствуют, что использование коллагеновой пасты позво­ляет купировать воспалительный процесс и ускорять восстанов­ление ткани в периапикальной области при хронических формах периодонтита.

Р.С. Кундзиня [1990] рекомендует интрадонт-Д для запол­нения корневых каналов как с законченным, так и с незакон­ченным формированием корней постоянных зубов с хроничес­ким периодонтитом. Особенность его действия состоит в стиму­ляции репаративного остеогснеза. Однако выведение цинк-эвге­ноловой пасты и интрадонта за верхушку приводит к некрозу периапикальньгх тканей (рис. 16,17). Е.А. Савинова, В.Д. Щеголе­ва, Л.А. Ильенкова [ 1996] получили хорошие результаты при плом-

Рис. 17. Хронический периодонтит. Рентгенограмма после лечения:

1J 1 — пломбирование до верхушки; 616 — пломбирование за верхушку.

бировании корней несформированных зубов пастой с абисилом, разработанной на основе пихтового масла фирмой «Фитофарм».

В последние годы ряд фирм синтезировал гидроксиапатит для клинического применения. Гидроксиапатит, входя в состав корневых пломб, обладает идеальной биологической совмести­мостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 18—19 % фосфора. Фирма «Полистом» запатентовала и наладила производство препаратов гидроксиапатита с фирменным назва­нием «Гидроксиапол». Накоплен положительный опыт примене­ния гидроксиаполсодержащей пасты для заполнения каналов корней зубов [Воложина, 1997].

В.К. Леонтьев с соавт. [1995] провели сравнительное изуче­ние паст для пломбирования корневых каналов: резорцин-фор­малиновой, цинк-эвгеноловой, паст с эндометазоном и на осно­ве гидроксиапола при лечении взрослых пациентов с хроничес­ким периодонтитом. Паста с гидроксиаполом давала лучшие ре­зультаты, способствуя быстрой ликвидации воспалительного про­цесса, а через 6 мес авторы констатировали восстановление кос­тной ткани в периапикальной области.

Эффективность консервативного лечения больных с хрони­ческим периодонтитом следует проверять через 6—12 мес (рис. 18). При увеличении очага деструкции показано консервативно-хирургическое лечение или удаление зуба.

Рис. 18. Хронический грану-лирующий периодонтит"?) (рен­тгенограмма):

а—до лечения;

б — через 1 мес после пломбирования корня;

в — через 12 мес после ле­чения.