Система обязательного медицинского страхования

В 2013 году продолжено реформирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в рамках Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в соответствии с которым произошли значительные изменения, направленные на дальнейшее совершенствование сферы ОМС. В Территориальную программу ОМС включены: скорая медицинская помощь, вспомогательные репродуктивные технологии – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). С 2013 года введено одноканальное финансирование медицинских организаций по полному тарифу.

На 01.01.2014 года в Удмуртской Республике 70520 страхователей,
застраховано 1562,1 тыс. человек или 100% к численности населения, выдано 982,2 тыс. медицинских полисов ОМС единого образца или 63% от числа застрахованных граждан. В 2013 году на территории Удмуртской Республики ОМС осуществляли 7 страховых медицинских организаций (СМО). В структуре страхового поля в Удмуртской Республике 94,3% занимают 4 СМО: филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина" – 36,9%, филиал "МРСК-Мед" в г. Ижевске ЗАО "СМК "АСК-Мед" – 25,6%. Ижевский филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" – 16,2%, Удмуртский филиал ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" – 15,6%.

Бесплатную медицинскую помощь оказывали 104 медицинских организаций – юридических лиц (в том числе 9 – частной формы собственности) по Территориальной программе ОМС, утвержденной постановлением Правительства Удмуртской Республики от 04.03.2013 № 96 в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов. В рамках Территориальной программы ОМС оказывалась первичная медико-санитарная помощь (в том числе неотложная), включая профилактическую помощь, специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи и медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфицировании и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях), скорая медицинская помощь (за исключением скорой специализированной медицинской помощи).

Финансовое обеспечение программы производилось в соответствии с законом Удмуртской Республики "О бюджете Территориального фонда ОМС Удмуртской Республики на 2013 год и на плановый период 2014-2015 годов". Средства ОМС составили 79% в структуре финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики, средства бюджета Удмуртской Республики – 21%.

В Удмуртской Республике создана единая система оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, производятся взаиморасчеты за оказанную за пределами республики медицинскую помощь жителям Удмуртской Республики, реализована договорная система взаимоотношений между участниками системы ОМС. Все это обеспечивает здравоохранению возможность действовать как единой государственной отрасли в условиях децентрализованной системы управления народным хозяйством. Участие в реализации Территориальной программы ОМС позволило интегрировать в общую систему здравоохранения государственные, муниципальные, ведомственные и частные медицинские организации (МО).

На оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в медицинские организации направлено 11 920,2 млн руб., что на 59% превышает уровень финансирования в 2012 году (7470,4 млн руб.). Это 100% от утвержденной стоимости Территориальной программы ОМС (11851,7 млн руб.). Подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС на 1 застрахованного жителя в год составил 7754,65 руб. с учетом расходов на АУП, что составляет 120% к нормативу по Российской Федерации. Приведенный в таблице 6.4 анализ динамики показателей за два года свидетельствует о позитивных итогах модернизации здравоохранения в Удмуртской Республике, в результате которой ежегодно увеличиваются объемы амбулаторно-поликлинической помощи. Динамика показателя по амбулаторно-поликлинической помощи к уровню предыдущего года составила 102%. Фактические показатели по стационарной помощи на 1% выше уровня 2012 года, по стационарозамещающей помощи на 1% ниже показателя за 2012 год. Нормативы объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС выполнены по амбулаторно-поликлинической помощи на 97%, по стационарозамещающей помощи – на 97%, по стационарной помощи – на 102%, по скорой помощи – на 102%, выполнение вспомогательных репродуктивных технологий составило 81% к плану.

Таблица 6.4

Анализ объемных показателей медицинской помощи
по Территориальной программе ОМС (ТП ОМС) за 2012-2013 гг.

Виды медицинской помощи	Плановые показатели РФ	Плановые показатели по ТПОМС в УР на 2013 г.	Фактические показатели по ТПОМС в УР	Динамика показателей медицинской помощи, %	Относи-тельный показатель выпол- нения ТПОМС, %
2012 г.	2013 г.
					гр 5/ гр 4	гр 5/ гр 3
Амбулаторно-поликлиническая помощь, посещений на 1 застрахованного в год	8,57	8,78	8,354	8,524
Стационарная помощь, койко-дней на 1 застрахованного в год	1,74	2,203	2,222	2,244
Стационарозамещающая помощь, пациенто-дней на 1 застрахованного в год	0,52	0,59	0,579	0,574
Скорая помощь, вызовов на 1 застрахованного в год	0,318	0,318	-	0,324	-
Вспомогательные репродуктивные технологии, случаи			-		-

В 2013 году оплачено 13,1 млн посещений, 60,8 тыс. амбулаторных операций, 307,5 тыс. пролеченных больных в круглосуточных стационарах и 72,1 тыс. пролеченных больных в дневных стационарах всех типов (табл. 6.5), выполнено 497,3 тыс. вызовов бригад скорой помощи и 244 случая ЭКО.

Средняя стоимость одного посещения в 2013 году составила 307,85 руб., что на 60% выше стоимости посещения, сложившейся за 2012 год. Средняя стоимость амбулаторной операции увеличилась на 2% и составила 228,3 руб. Средняя стоимость одного койко-дня в стационаре составила 1848,31 руб., что на 35% выше стоимости койко-дня в 2012 году. Средняя стоимость одного пациенто-дня в дневном стационаре составила 598,51 руб., что на 29% выше стоимости пациенто-дня в 2012 году. Средняя стоимость госпитализации в круглосуточные стационары возросла на 27% и составила 20 739,86 руб., средняя стоимость госпитализации в дневные стационары всех типов увеличилась на 30% и составила 7327,06 руб. Средняя стоимость одного вызова бригады скорой помощи составила 1431,92 руб., одного случая ЭКО – 103 983,2 руб.

Таблица 6.5

Фактические показатели объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, выполненные в МО УР за 2013 г.

Показатели	Всего
Амбулаторно-поликлиническая помощь
количество:
- посещений
- амб. операций
средняя стоимость:
- 1 посещения, руб.	307,85
- 1 амб. операции, руб.	228,3
Стационарная помощь
количество пролеченных больных, чел.
средняя стоимость 1 госпитализации, руб.	20739,86
Стационарозамещающая помощь
количество пролеченных больных, чел.
средняя стоимость 1 госпитализации, руб.	7327,06
Скорая помощь
количество вызовов
средняя стоимость 1 вызова, руб.	1431,92
Вспомогательные репродуктивные технологии
количество случаев
средняя стоимость 1 случая, руб.	103983,2

Финансовое обеспечение прав застрахованных занимает важное место в деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ТФОМС УР). Бюджет ТФОМС УР, утвержденный Законом "О бюджете ТФОМС УР на 2013 год и на плановый период 2014-2015 годов", исполнен на 100%.

Финансовые ресурсы системы ОМС за 2012-2013 гг. представлены в таблице 6.6, и увеличились на 553,5 млн руб. или на 12% с 11 603,1 млн руб. в 2012 году до 12 156,6 млн руб. в 2013 году. Доходы бюджета ТФОМС УР за 2013 год составили 11 672,3 млн руб., что составляет 100% годового плана на 2013 год и на 269,1 млн руб. превышают доходы 2012 года (11 403,1 млн руб.). Объем субвенции ФОМС на выполнение переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС в 2013 году составил 10 360,9 млн руб., увеличение к 2012 году составило 2946,2 млн руб. или 40%.

Таблица 6.6

Финансовые ресурсы системы обязательного
медицинского страхования на территории
Удмуртской Республики за 2012-2013 годы

№№ п/п	Наименование дохода	2012 г.	2013 г.
абсо- лютное значение тыс. руб.	структура доходов %	Абсо- лютное значение тыс. руб.	струк-тура доходов %
	Финансовые ресурсы системы ОМС - всего	11603147,3		12156550,1
1.	Остаток средств на начало года	200008,5	1,7	484281,2	4,0
2.	Доходы бюджета ТФОМС УР, в т.ч.:	11403138,8	98,3	11672268,9	96,0
2.1.	Страховые взносы на ОМС работающих граждан, налоги от предприятий, учреждений, организаций и прочих плательщиков на ОМС работающих граждан	1232,5	0,0	568,7	0,0
2.3.	Прочие неналоговые поступления	472805,5	4,1	159474,0	1,3
2.4.	Безвозмездные поступления из Федерального фонда ОМС, в т.ч.	9905007,5	85,4	10402247,4	85,6
2.4.1.	Субвенции на выполнение переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования	7414656,8	63,9	10360908,6	85,3
2.4.2.	Субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	48446,0	0,4	1815,0	0,0
2.4.3.	Субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	8803,7	0,1	23,8	0,0
2.4.4.	Субсидии бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	2237101,0	19,3
2.4.5	Межбюджетные трансферты, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	196000,0	1,7	39500,0	0,3

Продолжение таблицы 6.6

№№ п/п	Наименование дохода	2012 г.	2013 г.
абсо- лютное значение тыс. руб.	структура доходов %	Абсо- лютное значение тыс. руб.	струк-тура доходов %
2.5.	Средства бюджета Удмуртской Республики, в т.ч.:	1024093,3	8,8	1188747,0	9,8
2.5.1.	Финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами и работающими с ними медицинскими сестрами	275354,0	2,4
2.5.2.	Реализация программы модернизации здравоохранения Удмуртской Республики в части повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и одноканального финансирования	748739,3	6,4
2.5.3.	Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, передаваемые территориальным фондам ОМС на дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС			1188747,0	9,8
2.6.	Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет			5675,2	0,0
2.7.	Возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов из бюджетов территориальных фондов ОМС			-84443,4	-0,7

В 2013 году изменилась структура доходов ТФОМС в сравнении с 2012 годом, где субвенция ФФОМС составила 89%.

На развитие здравоохранения в 2012 году из ФОМС поступали средства для реализации Региональной программы модернизации здравоохранения, ПНП "Здоровье" в объеме 2294,3 млн руб.

В 2013 году данный объем средств вошел в субвенцию ФОМС на реализацию Территориальной программы ОМС. Объем субвенции ФОМС в 2013 году возрос на 7% к общему объему средств поступивших из ФОМС в 2012 году с учетом Региональной программы модернизации здравоохранения, ПНП "Здоровье".

В 2013 году объем средств из бюджета Удмуртской Республики, поступивших на дополнительное финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС составил 1188,7 млн руб. – это на 164,6 млн руб. больше, чем в 2012 году.

В сравнении с 2012 годом увеличились межбюджетные трансферты на Территориальную программу ОМС из бюджета Удмуртской Республики на 187,3 млн руб. или 119%.

Расходы Фонда в 2013 году составили 12 121,4 млн руб. или 100% от годового плана, что на 1002,5 млн руб. больше расходов 2012 года (11 118,9 млрд руб.).

Выполнение Федерального закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", выполнение Территориальной программы ОМС составило 100%, в структуре расходов данные затраты составили – 98%. На реализацию Территориальной программы ОМС в 2013 году направлено на 4449,8 млн руб. больше, чем в 2012 году.

В МО средства направлялись на завершение расчетов на реализацию Региональной программы модернизации здравоохранения Удмуртской Республики (62,8 млн руб.), приоритетного национального проекта "Здоровье" (5,4 млн руб.), на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (39,5 млн руб.).

В 2013 году с целью реализации части 12.1 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам с высшим медицинским образованием, приехавшим в 2013 году на работу в медицинские организации, расположенные в сельских населенных пунктах, поступило из бюджета ФОМС 39,5 млн руб. в объеме заявленных Удмуртской Республикой средств.

Финансовое обеспечение единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2013 году осуществлялось на условиях софинансирования: в равных долях за счет бюджета Федерального фонда ОМС и средств бюджета Удмуртской Республики из расчета один миллион рублей на одного медицинского работника.

В рамках данного направления в 2013 году штат 24 медицинских организаций, расположенных в сельской местности, пополнился 79 врачами, в том числе на 58 врачей пополнились поликлиники, на 16 врачей – стационары, на 1 врача – дневной стационар, на 3 врачей – клинико-диагностические лаборатории, на 1 врача – отделение скорой медицинской помощи.

Таким образом, все направления использования средств ОМС в 2013 году, определенные бюджетом Фонда, профинансированы в полном объеме.

Финансовые ресурсы отрасли здравоохранения из сферы ОМС в 2013 году составили 11 667,2 млн руб., это на 3578,7 млн руб. больше, чем в 2012 году (8088,5 млн руб.). ТФОМС УР продолжены межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную по Базовой программе ОМС: за лечение 133,5 тыс. граждан, застрахованных на территории Удмуртской Республики, получивших медицинскую помощь за пределами республики перечислено 141,4 млн руб.; за лечение 56,9 тыс. граждан, застрахованных на территории Российской Федерации, медицинские организации Удмуртской Республики получили 159,3 млн руб.

Задача достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики решается выравниванием ресурсов городов и районов, направляемых на оплату медицинской помощи независимо от финансовых средств, собранных на территории проживания граждан, а также их социальной принадлежности и уровня дохода. Создана и действует прозрачная финансовая система адресной оплаты медицинской помощи в МО республики по тарифам, установленным Согласительной комиссией по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Удмуртской Республики. С 2013 года в рамках Территориальной программы ОМС установлен расширенный тариф на оплату медицинской помощи, включающий в себя не только расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда, приобретение медикаментов, расходных материалов и организацию питания, но и иные расходы, в том числе на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу, т.е. все статьи расходов за исключением капитального ремонта и приобретения дорогостоящего оборудования. В течение 2013 года увеличены тарифы по всем видам медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в среднем на 11%.

Использование средств ОМС в МО Удмуртской Республики представлено в таблице 6.7, где прослеживается в 2013 году увеличение расходов к уровню 2012 года (7513,8 млн руб.) на 51%, которые составили – 11 383,0 млн руб. Отмечается положительная динамика по всем статьям затрат, в том числе по затратам на оплату труда с начислениями – 151%, на медикаменты, перевязочные средства, медицинский инструментарий и на оплату анализов – 118%, на мягкий инвентарь и обмундирование – на 103%, на продукты питания и оплату договоров питания – 105%, на иные направления расходов – 212%. В структуре расходов по всем статьям затрат имеет место снижение доли расходов, за исключением иных направлений расходов, доля которых возросла с 0,4% до 8,0%.

Таблица 6.7

Динамика расходов средств ОМС в медицинских
организациях Удмуртской Республики за 2012-2013 годы

№№п/п	Наименование расходов	2012 г.	2013 г.	Дина-мика расхо-дов в %
абс. значение, тыс. руб.	струк-тура в %	абс. значение, тыс. руб.	струк-тура в %
	Всего израсходовано	7 513 771,4	100,0	11 383 034,0	100,0	151,0
1.	из них: Оплата труда с начислениями	509 2962,9	68,0	7 696 418,7	67,6	151,0
2.	Медикаменты, перевязочные средства, медицинский инст- рументарий, оплата анализов	1 988 228,7	26,0	2 350 717,7	21,0	118,0
3.	Продукты питания, оплата договоров питания	343 836,4	5,0	359 979,0	3,0	105,0
4.	Мягкий инвентарь и обмундирование	45 438,4	0,6	46858,0	0,4	103,0
5.	Иные направления расходов	43 893,0	0,4	929 060,6	8,0	212,0

В 2013 году проводилась работа по диспансеризации и профилактическим осмотрам взрослого и детского населения в соответствии с действующими нормативными документами в системе здравоохранения Российской Федерации. Объём средств, направленных в МО за работу по профилактическим направлениям, составил 239 863,6 тыс. руб., в том числе:

- за диспансеризацию взрослого населения – 143 586,8 тыс. руб.;

- за профилактические медицинские осмотры – 5096,9 тыс. руб.;

- за диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации – 8 614 тыс. руб.;

- за диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью – 10 680,0 тыс. руб.;

- за медицинские осмотры несовершеннолетних – 71 885,9 тыс. руб.

Важное место в работе ТФОМС УР занимает проведение контрольных мероприятий в МО.

В 2013 году ТФОМС УР проведено 37 проверок, в том числе 34 проверки в 27 МО, из них: 27 комплексных (в 2012 г. – 24 проверки) и 7 внеплановых тематических проверок (в 2012 г. – 4 проверки).

В 18 МО выявлено нецелевое использование средств ОМС (в 2012 г. – в 16 МО) на общую сумму 884,7 тыс. руб., из них восстановлено 821,3 тыс. руб. (92,8%), средства восстановлены в полном объеме в 17 МО. По итогам проверок за предыдущие периоды восстановлено 106,3 тыс. руб., списано по решению суда 228,2 тыс. руб.

В процессе комплексных проверок в 24 МО проверено использование средств, направленных в рамках Региональной программы модернизации здравоохранения (в 2012 г. – в 21 МО), в 11 из них (в 2012 г. – в 21 МО) выявлены факты нецелевого использования на общую сумму 181,4 тыс. руб. (в 2012 г. – 1345,50 руб.), средства восстановлены в полном объеме.

Эффективное управление финансовыми ресурсами невозможно без учета информации о доходах, поступающих в систему, расходах на лечение и его результатах. В этих целях на основе концепции информатизации системы обязательного медицинского страхования продолжается работа по построению единого информационного управления финансовыми ресурсами, объемами потребляемой населением республики медицинской помощи, согласование единых требований к информационным потокам учреждений здравоохранения, ТФОМС УР и страховых медицинских организаций. Это обеспечивает возможность ежемесячного мониторинга потребления медицинской помощи по видам, профилям и объемам, а также потребности в денежных ресурсах. Результаты мониторинга позволяют разработать Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики, определить объемы оказания медицинской помощи в соответствии со сложившейся потребностью в медицинской помощи населения городов и районов республики.

В 2013 году при реализации Территориальной программы ОМС удалось достичь положительной динамики по следующим направлениям:

1. Реализация права граждан по выбору СМО.

2. Увеличение объемов по амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Увеличение финансового обеспечения медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

4. Рост заработной платы медицинских работников в связи с реализацией "Дорожной карты".

5. Улучшение показателя удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

Задачи системы ОМС на 2014 год:

1. Обеспечить стабильное финансирование из средств ОМС Территориальной программы ОМС, выполнение указа Президента РФ от 07.05.2012 № 597 в части повышения заработной платы медицинским работникам, реализующим Территориальную программу ОМС, в соответствии с "дорожной картой".

2. Осуществить переход на эффективные способы оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС:

- в амбулаторных условиях – за законченный случай лечения;

- в условиях стационара, дневного стационара всех типов – по клинико-статистическим группам.

3. Продолжить работу по защите прав граждан в сфере ОМС, в том числе проводить контроль за качеством медицинской помощи.

4. Обеспечить эффективность использования финансовых ресурсов ОМС в медицинских организациях.

5. Создать информационный ресурс в ТФОМС УР и организовать информационное взаимодействие медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ТФОМС УР по ежедневному учету выданных направлений на госпитализацию, госпитализированных пациентов и количества свободных коек для госпитализации.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется бесплатная медицинская и лекарственная помощь в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. На территории Удмуртской Республики медицинская и лекарственная помощь застрахованным в 2013 г. была регламентирована Постановлением Правительства УР от 04.03.2013 г. № 96 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".

Лекарственное обеспечение в медицинских организациях осуществлялось путем закупок лекарственных препаратов из средств, полученных за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС, по результатам открытых аукционов, аукционов в электронной форме, по результатам котировок цен и по прайс-листам фармацевтических организаций. На закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий и лабораторных реактивов для медицинских организаций с круглосуточными стационарами по конкурсным технологиям направлено 77,7% средств, израсходованных на закупку медикаментов (в 2012 году – 68,6%).

В связи с введением с 2013 года одноканального финансирования медицинской помощи по полному тарифу уменьшилась доля средств направляемых на приобретение лекарственных препаратов и перевязочных средств с 15,1% в 2012 году до 11,0% в 2013 году. Общая сумма средств ОМС, использованных в медицинских организациях на приобретение медикаментов и перевязочных средств увеличилась на 10,5% и составила в 2013 году 1252,2 млн руб. (в 2012 году – 1133,2 млн руб.). В тех случаях, когда медицинские организации закупали лекарственные средства и изделия медицинского назначения путем открытых аукционов, аукционов в электронном виде или котировок цен, экономия денежных средств составила от 20,0% до 88,0%.

Одной из важнейших государственных функций ТФОМС УР является контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС. Специалистами ТФОМС УР в 2013 году проведена проверка организации лекарственного обеспечения в 27 медицинских организациях Удмуртской Республики.

Не во всех проверенных медицинских организациях соблюдаются требования действующих нормативных актов в части учета и хранения лекарственных препаратов и медицинских изделий. В отдельных медицинских организациях продолжают выявляться лекарственные препараты, лабораторные реактивы, рентгеновская пленка с просроченными сроками действия. По итогам проверок были применены финансовые санкции на общую сумму 16,4 тыс. руб. (в 2012 году – 20,4 тыс. руб.).

В целом отмечается положительная динамика: во многих медицинских организациях улучшились условия хранения, имеется достаточный запас жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в пределах двухнедельной и месячной потребности. Для повышения эффективности использования медикаментов проводится более глубокий анализ закупаемого ассортимента с привлечением клинических фармакологов.

В течение 2013 года специалистами ТФОМС УР проводился мониторинг цен, по которым закупались медикаменты и медицинские изделия. Мониторинг проводился как на основании данных, предоставляемых поставщиками лекарств (через электронные системы), так и на основании данных о закупках лекарственных препаратов, предоставляемых медицинскими организациями Удмуртской Республики.

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

В течение 2013 года продолжалась работа по обеспечению и защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики, включая проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассмотрение обращений, проведение социологического опроса застрахованных граждан и их информирование о правах в сфере здравоохранения.

Проведено заседание межведомственного Координационного совета по организации защиты прав граждан в сфере ОМС на территории УР по вопросам защиты прав застрахованных (ЗПЗ) и итогам работы за отчетный период. Осуществлялась деятельность по выполнению плана мероприятий в рамках Соглашения о сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации Территориальных программ ОМС, заключенного между территориальными фондами ОМС Приволжского федерального округа.

В 2013 году ТФОМС УР продолжал активно развивать правовые механизмы защиты прав застрахованных граждан.

Внесены изменения в 4 нормативных правовых документа, действующих в сфере ОМС в УР:

- Состав Координационного совета по организации защиты прав застрахованных в сфере ОМС на территории УР, утвержден Решением Правления ТФОМС УР 30.12.2013 г.;

- Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики – (приложения №№ 15, 16), утверждено Решением Комиссии по распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС 30.12.2013 г.,

- приказы ТФОМС УР "О внесении изменений в Территориальный реестр" от 02.04.2013 № 127, от 24.07.2013 № 269, от 10.10.2013 № 390, от 04.12.2013 № 521, от 31.12.2013 № 574;

- приказ ТФОМС УР "О внесении изменений в приказ УТФОМС о Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к СМО" от 09.12.2013 № 533.

Разработано и утверждено 5 приказов ТФОМС УР:

- "О включении врачей-специалистов в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в феврале 2013 г." от 18.02.2013 № 47;

- "Об утверждении бланка Заключения Комиссии по рассмотрению претензий МО к СМО" от 14.10.2013 № 394;

- "Об организации социологического опроса населения по изучению удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в МО в 2013 году" от 21.01.2013 № 14;

- "О проведении реэкспертизы в СМО в 1 полугодии 2013 года" от 15.02.2013 года № 43;

- "О проведении реэкспертизы в СМО во 2 полугодии 2013 года" от 06.09.2013 г. № 345.

В 2013 году защиту прав застрахованных в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики осуществляли специалисты 7 СМО, исполнительной дирекции и 7 межрайонных филиалов ТФОМС УР.

В 2013 году в ТФОМС УР и СМО поступило 583 052 обращения, что в 1,9 раза больше, чем в 2012 году – 307 134 обращения, что связано с увеличением количества заявлений о выборе (замене) СМО, о переоформлении полиса (выдаче дубликата).

Из общего числа поступивших обращений преобладают письменные обращения – 97%, в основном заявительного характера, при этом в ТФОМС УР поступило 0,5% всех обращений, в СМО – 99,5%. По сети "Интернет" поступило 197 обращений – 0,03% всех обращений, в 2012 году – 105 обращений (0,03%).

Количество обращений на 100 тысяч застрахованных лиц составило 37 491, в 2012 году – 19 739 (РФ 2012 г. – 22 422 обращения).

В 2013 году продолжена разноплановая работа по повышению правовой грамотности застрахованных граждан. Специалистами СМО и ТФОМС УР проконсультировано 9583 граждан по телефонам "горячей линии". В медицинских организациях проконсультировано специалистами-экспертами межрайонных филиалов ТФОМС УР 925 пациентов, представителями СМО – 1434 пациента, в 2012 году – соответственно 827 и 751 пациент.

Общее число жалоб граждан уменьшилось с 176 в 2012 году до 88 жалоб в 2013 году, то есть в 2 раза. В расчете на 100 тысяч застрахованных поступило 6 жалоб, за 2012 год – 11 жалоб.

Количество обоснованных жалоб уменьшилось в 2,7 раза с 144 в 2012 году до 53 в 2013 году, что связано с уменьшением количества жалоб по поводу отказов в оказании медицинской помощи по ОМС, качества медицинской помощи, организации работы медицинских организаций.

Доля обоснованных жалоб в структуре обращений в 2013 году составила 0,01%, в 2012 году – 0,05%. Обоснованность жалоб уменьшилась с 81% в 2012 году до 60% в 2012 году (РФ 2012 г. – 56%).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС УР и СМО с обоснованными жалобами в расчете на 10 тысяч застрахованных снизился с 0,9 в 2012 году до 0,34 в 2013 году.

В структуре обоснованных жалоб первое место занимают жалобы на ненадлежащее качество медицинской помощи – 58,5%. Их количество уменьшилось в 1,3 раза с 41 жалобы в 2012 году до 31 жалобы в 2013 году.

На втором месте – жалобы на организацию работы МО – 22,6% (12 жалоб). Их количество уменьшилось в 2,9 раза – в 2012 году 35 жалоб.

Третье место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС – 7,6% (4 жалобы). Их количество уменьшилось в 8,2 раза – в 2012 году 33 жалобы.

Четвертое место занимают жалобы на отказ в оказании плановой бесплатной медицинской помощи – 5,7% (3 жалобы). Их количество уменьшилось в 6,7 раза – в 2012 году 20 жалоб.

ТФОМС УР и СМО принимают меры к разрешению споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным лицом и медицинской организацией в досудебном порядке. В 2013 году все поступившие жалобы рассмотрены в досудебном порядке.

Одним из показателей активности и эффективности организации защиты прав застрахованных является количество случаев выплат застрахованным при необоснованном взимании денежных средств за медицинскую помощь по ОМС.

В досудебном порядке в 2013 году 5 случаев с материальным возмещением, в 2012 году – 14 случаев. Сумма возмещения составила 31 099,00 руб., в 2012 году – 27 835,00 руб. Средняя сумма одного случая возмещения составила в 2013 году 6219,8 руб., в 2012 году – 1988,2 руб., (РФ 2012 г. – 3851,00 руб.).

За отчетный период исковых заявлений в суд не было.

В 2013 году деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС Удмуртской Республики являлась одной из приоритетных задач ТФОМС УР и СМО по обеспечению реализации прав и интересов застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Осуществлялась актуализация территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

Всего рассмотрено 176,6 тыс. страховых случаев при проведении 169,8 тыс. медико-экономических экспертиз (МЭЭ), в 2012 году – 175,5 тыс. страховых случаев. Выявлено 30,7 тыс. страховых случаев, содержащих нарушения или 18% от числа проведенных МЭЭ (РФ 2012 г. – 27,3%). По результатам МЭЭ при оплате медицинской помощи удержано 27,88 млн руб., в 2012 году – 20,83 млн руб.

В 2013 году проведено 68,6 тыс. экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), в 2012 году – 68,2 тыс. ЭКМП. В структуре ЭКМП 63,9% экспертиз – по амбулаторно-поликлинической помощи, 29,8% – по стационарной, 6,3% – по стационарозамещающей помощи.

В 2013 году по результатам ЭКМП выявлено 19,4 тыс. страховых случаев с нарушениями, что составляет 28,3% от числа рассмотренных страховых случаев, в 2012 году – 19,9 тыс. страховых случаев с нарушениями или 29% (РФ 2012 г. – 44%).

В структуре нарушений 65,7% составили нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи, 15,1% – дефекты оформления первичной медицинской документации, 3,6% составили случаи необоснованного несоблюдения сроков оказания медицинской помощи.

За выявленные нарушения по результатам ЭКМП СМО и ТФОМС УР удержано финансовых средств в сумме 20,15 млн руб., в 2012 году – 16,65 млн руб.

В 2013 году в связи с увеличением размера тарифа по одноканальному финансированию общая сумма финансовых удержаний по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи увеличилась на 28,1% и составила 48,03 млн руб., из них СМО удержано 47,94 млн руб. (99,8%), ТФОМС УР – 0,09 млн руб. (0,2%).

В 2013 году деятельность по защите прав застрахованных в сфере ОМС осуществляли 332 специалиста, из них 125 в СМО и 40 в ТФОМС УР. К работе по ЭКМП привлекался 81 эксперт качества медицинской помощи из территориального реестра.

Среди специалистов, участвующих в деятельности по контролю объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, 140 специалистов имеет высшую квалификационную категорию, 88 – ученую степень, в том числе 69 кандидатов медицинских наук и 19 докторов медицинских наук.

В 2013 году подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС прошли 10 экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов к<