Топографо-анатомические и физиологические особенности пищевода

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Выявление больных и диагностика заболеваний пищевода

Характерные черты патологических процессов, течения, осложнения, исхода

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Впервые дивертикул пищевода (ДП) был описан в 1764 г. В 1875 г. ДП разделили на две группы – пульсионные (выпячивающиеся) и тракционные (вытянутые).

В настоящее время по локализации различают глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, которые располагаются в области ”рта пищевода” на расстоянии 17-20 см от края верхних резцовых зубов; эпибронхиальные – на уровне бифуркации трахки и эпифренальные – наддиафрагмальные.

По сборным статистикам наиболее часто встречаются глоточно-пищеводные дивертикулы. Наиболее часто ДП встречаются в 6-ой декаде и несколько реже, хотя почти одинаково часто, в 5-ой и 7-ой декадах жизни, Судя по данным различных авторов и нашим наблюдениям, у мужчин ДП наблюдаются несколько чаще.

Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул (ЦД)

Ведущим в возникновении шейных дивертикулов является повышение внутрипищеводного давления, которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячиванию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки пищевода.

ЦД представляет своего рода грыжевое выпячивание слизистой, выходящее через “слабый” участок между циркулярными и продольными волокнами нижнего констриктора глотки.

ЦД располагается по его задней стенке несколько влево от оси пищевода и всегда позади перстневидного хряща. Вход в дивертикул может иметь самую разнообразную форму, но чаще эллиптовидную и располагается позади и выше входа в пищевод. Большая часть дивертикула не покрывается мышечной тканью и представлена слизистой оболочкой, которая может быть легко перфорирована при эзофагоскопии или инородным телом. Очень редко ДЦ располагается интрамурально в мышечной ткани.

Клинические проявления ДЦ зависят от стадии его развития. Диагностика дивертикула весьма затруднительна. В первой стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженную саливацию, сухой кашель. В этой стадии часто ставится диагноз сухого фарингита. Во второй стадии во время еды у больного возникают булькающие звуки, которые иногда слышны на расстоянии. Почти постоянным симптомом становится задержка пищи. В результате давления в ЦД возникает регургитация при движениях шеи. В третьей стадии все перечисленные выше симптомы становятся более заметными, к ним добавляются выраженные явления дисфагии. Иногда пища находится в дивертикуле несколько дней и отрыгивается через правильные промежутки времени, ибо мешок может наполняться очень медленно. Иногда больные ощущают давящие боли в области шеи, а объективно на шее наблюдается выбухание, обычно слева. Давлением на шею в таких случаях, к чему привыкают больные, они опорожняют содержимое ДЦ в рот, при этом ясно слышны булькающие звуки. Опорожнение дивертикула всегда вызывает у больных облегчение. При длительном застое пищи она разлагается – у больных появляется запах изо рта.

Осложнения ДЦ: хрипота, возникающая от прижатия возвратного нерва; попадание инородных тел в ДЦ, нередко приводящее к перфорации и медиастениту; диспноэ в связи со сдавлением трахеи; симптомокомплекс Горнера; ложная ИБС; хроническая аспирация срыгиваемого содержимого приводит к повторяющимся бронхитам, бронхопневмониям и даже к образованию абсцессов лёгкого, которые чаще локализуются в нижней доле справа; воспаление дивертикула (дивертикулит) может привести к некрозу стенки мешка; как редкое осложнение возможно развитие рака в дивертикуле.

Диагностика. Наиболее ценные указания в смысле диагностики, размеров, особенностей (вход, форма и скорость опорожнения) даёт рентгенологическое исследование с контрастом. Эзофагоскопия должна выполняться по строгим показаниям, т.к. попасть тубусом эзофагоскопа в закрытую щель очень трудно, её можно просто просмотреть, ибо вход в ЦД редко зияет.

Прогноз при ДЦ серьёзен при двух обстоятельствах: когда появляются симптомы дивертикулита и когда ДЦ плохо опорожняется.

Лечение. Специфического консервативного лечения дивертикула не существует. Только хирургическое лечение ДЦ приводит к излечению.

Первое успешное иссечение ДЦ произвёл в 1892 г. Бергман (Германия). Одно время пропагандировались 2-х моментные операции, в настоящее время методом выбора является одномоментная операция.

При подходе к пищеводу приходится пересекать верхние щитовидные артерию и вену и мобилизовывать верхнюю долю щитовидной железы. ДЦ отличается постоянством анатомической локализации: шейка дивертикула берёт своё начало обыкновенно у задней или боковой стенки на уровне перстневидного хряща.

Несмотря на возможное расположение дивертикула справа, удаление его удобнее слева. При экстирпации дивертикула следует ткани разъединять весьма осторожно, не прибегая к насилию, т.к. стенка дивертикула очень тонкая и практически иногда состоит из одной растянутой слизистой. После выделения мешка шейку отжимают мягким слизистым зажимом, а кнаружи от него мешок перевязывают шёлковой лигатурой. Мы в своей практике прошивали шейку аппаратом УО-40, дивертикул иссекали и накладывали узловатые швы на мышечную оболочку пищевода, инвагинирующий танталовый шов. В рану мягких тканей ставили резиновую полоску.

На следующий день после операции больному можно разрешить ходить. В течение 5 дней через рот не дают ни пищу, ни питьё, приём жидкости внутрь мы разрешаем на 6-й день, жидкую пищу – на 7-ой. К концу 2-й недели после операции постепенно нарастает грубость принимаемой пищи, а затем назначается нормальная диета.

После операции могут возникать пищеводные свищи (они закрываются спонтанно) и рецидивы (они возникают, если иссечение дивертикула было сделано с излишним оставлением слизистой из-за боязни последующего сужения пищевода или если операция по типу инвагинации дивертикула).

Эпибронхиальные дивертикулы (ЭД)

ЭД обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи.

Многие исследователи считают ЭД разновидностью туберкулёза вследствие поражения туберкулёзом бронхиальных лимфатических узлов. Р. И. Венгловский (1915) указывал на воспаление лёгких, плевры, сердечной сорочки как на причины происхождения дивертикулов. Трахео- и бронхо-пищеводные фистулы могут быть также этиологическим фактором. Причинами возникновения тракционного дивертикула, помимо отмеченных, могут быть пиогенная инфекция, актиномикоз, антракоз и периэзофагеальные абсцессы.

По механизму образования ЭД являются тракционными. Клиническая симптоматика в большинстве случаев отсутствует, эти дивертикулы обнаруживаются обычно как случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Эта особенность ЭД объясняется лёгкостью их опорожнения. Только некоторые больные жалуются на затруднение при прохождении пищи в области верхней половины грудины (дисфагия); очень редко отмечается кровотечение. Иногда ЭД симулирует ИБС и даже инфаркт. При обнаружении ЭД следует тщательно обследовать больного на туберкулёз.

Самым частым осложнением ЭД являются бронхо-пищеводные свищи. Кашель, возникающий при рентгенологическом исследовании с контрастом, в связи с проникновением последнего в лёгкие и бронхиальное древо, может служить опорным пунктом диагностики. В отдельных случаях эффективна проба с метиленовой синью, которая откашливается при бронхо-пищеводной коммуникации.

У некоторых больных развивается хроническое легочное нагноение, описаны карциномы в верхушке дивертикула, весьма нередко наблюдается дивертикулит (с проявлениями инфекции или опасными кровотечениями).

ЭД часто комбинируются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Большинство больных с ЭД при отсутствии осложнений редко подвергаются операции. Именно к этому виду дивертикулов относится меткое выражение Cappellini (1957): “Хирургическая техника не так хороша, чтобы все дивертикулы грудного отдела пищевода оперировать”. Операцию делают из правосторонней торакотомии в шестом межреберье. Все особенности оперативного пособия описаны выше.

Эпифренальный дивертикул

Эти дивертикулы встречаются на любом уровне в пределах нижних 10-12 см пищевода, но чаще непосредственно над диафрагмой. Стенка их состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и покрыта растянутыми мышечными волокнами, иногда в стенке такого дивертикула их вообще нет. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Чаще они отходят от правой стенки пищевода, чем от левой, достигая большой величины.

Клиника. Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов: ощущение замедленного прохождения пиши в желудок, переходящее в дисфагию. Со временем возникают симптомы нижнего эзофагоспазма, появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею.

Характерно, что эти симптомы возникают только после еды. В дальнейшем присоединяются: аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения тела в постели и представляет большую опасность во время сна.

Из осложнений эпифренальных дивертикулов необходимо отметить сужение пищевода вследствие сдавления его большим мешком. Могут быть также бронхопневмония, ателектаз, абсцесс лёгкого. Местные осложнения, зависящие от инфекции в стенке дивертикула, могут привести к перидивертикулиту, медиастениту, перфорации дивертикула.

Операции производятся при выраженной клинике и при осложнениях.

Операция может быть выполнена торакотомным доступом с любой стороны через восьмое межреберье. Большинство хирургов оперирует левосторонним доступом.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

В гастроэнтерологической практике ГПОД встречается у каждого 2-3 го пожилого больного. Важно отметить, что ГПОД составляют 80-90% всех грыж диафрагмы. Различают врожденные и приобретенные ГПОД. Образование врожденных грыж связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка и т. д.

Основными патогенетическими факторами приобретенных ГПОД являются слабость соединительной ткани (инволютивный фактор) и повышенное внутрибрюшной давление (гипертензионный фактор). Изменения соединительной ткани в пожилом возрасте является не самостоятельным заболевание, а фактором инволюции.

Грыжи нередко приводят к тяжелому пептическому эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи (порочный круг). А.F. Hurst правильно называл ГПОД рецидивирующей хрониче­ской болезнью пищевода.

Поклассификации различают дна основных вида ГПОД:

1) При параэзофагеальных ГПОД пищеводно-желудочное соединение располагается на своем нормальном положении ниже диаф­рагмы.

2) При скользящих грыжах анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выпше диафрагмы.

Клиника и диагностика.Патогномоничных проявлений ГПОД пет, клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством «масок». С. W. Harrington (1948) называл клинику ГПОД «маскарадом верхнего отдела живота». Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГПОД принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак и т.д.

Одним из наиболее частых симптомов является боль, которая чаще всего зависит от рефлюкс-эзофагита. Локализация болей разнообразна: эпигастральная область (35%), боли в области сердца (20%), в точке Боаса и Опенховского (5%), в области шеи – френикус-симптом. Интенсивность болей варьирует от слабых до резких, жгучих и невыносимых. Болевой симптом может быть эпизодическим или постоянным, но особенно характерно его появление после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле.

ГПОД протекает со следующими синдромами:

1) торакоабдоминальный болевой синдром – боли в животе и грудной полости;

2) пилорический синдром - у больных ГПОД наблюдается пилороспазм и как следствие последнего – гипермоторика и гипоэвакуация желудка;

3) диспепсический синдром – дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия сухость или горечь но рту, жажда;

4) псевдокоронариый синдром наблюдается реже (боли в области сердца или за грудиной нередко настолько сильны и продолжительны, что больным ставится диагноз стенокардии или инфаркта миокарда, однако, при детальном обследовании отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не
эффективен, выявляется связь этих болей с приемом пищи, положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напря­жений;

5) ГПОД могут проявляться в виде геморрагического синдрома (10-15%);при этом бывает два клинических варианта – профузное гастро-дуоденальное кровотечение, когда больной доставляется в больницу с меленой кровавой рвотой и низким АД (нередко в таких ситуациях больного оперируют и причину геморрагии «не обнаруживают»); второй вариант – развитие малокровия - анемический синдром ГПОД, по поводу которого больные месяцами и годами лечатся у гематологов. Мы считаем целесообразным во всех случаях неясных внутренних кровотечений
последовательно исключить рак, язвенную болезнь, ГПОД, не забывать о возможности их сочетания;

6) при ГПОД может быть бронхопищеводный синдром, он зависит от гастроэзофагеальной регургитации; у таких больных обычно ночью жидкое содержимое из пищевода заливается в бронхиальное дерево, возникает «ночной кашель», а затем трахеобронхит или пневмония.

Из всего изложенного следует, что в развитии того или иного клиническою синдрома ГПОД основное место занимает патогенетическая цепочка: недостаточность кардии – желудочно-пищеводный рефлюкс (последний совсем не обязательно связан с ГПОД). Во всяком случае, клиническая диагностика ГПОД вполне воз­можна, однако, выявление рефлюкс-эзофагита требует подтверж­дения рентгенологическими и эндоскопическими данными. Это же относится и к выявлению наиболее тяжелых осложнении ГПОД язв пищевода и локального стеноза в прекардиальном отделе пищевода.

«Маскарад верхнего отдела живота» объясняется не только разнообразием «масок», но и сочетанием у большинства больных грыжи с патологией органов брюшной или грудной полости. В 20-30% случаев ГПОД сочетается с хроническим холециститом пли холелитиазом. По данным литературы в каждом 10-м случае ГПОД сочетается с язвенной болезнью. До сих пор спорным остается вопрос о закономерностях сочетания ГПОД с раком желудка: один авторы считают, что рак при грыже разви­вается не чаще, чем без нее, другие выявляют рак желудка у боль­ных ГПОД и в 3-4 раза чаще, чем без грыжи.

Основным методом диагностики ГПОД являются рентгенологическое исследование в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное полостное исследование.

Эндоскопическая диагностика ГПОД базируется па визуализа­ции грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. Нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы («второй вход в желудок»).

Хирургическое лечение ГПОД должно производиться только по абсолютным показаниям. Их можно сформулировать следую­щим образом: 1) осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, язва, стриктура); 3) гигантские грыжи; 3) параэзофагеальные грыжи (из-за опасности ущемления).

Увлечение хирургическим .лечением ГПОД давно прошло. Это связано с неустой-чивыми результатами хирургического лечения – довольно нередки рецидивы. В на-шей клинике неосложненную ГПОД не оперируют без двух строгих курсов терапевтичес-кого лечения.

Основная операция фундопликация по Ниссену и сшивание ножек диафрагмы (пищеводное отверстие диафрагмы должно про­пускать два поперечных пальца). Крайне важны правильный режим и рацион питания. Тща­тельное пережевывание пищи, исключение жиров, острых и соле­ных блюд, алкоголя и газированных вод, курения - помогают создать у больного желудочно-кишечный комфорт. Целесообразны прогулки после еды. Ужинать рекомендуется за 2-3 часа до сна, спать с приподнятым на 25 см изголовьем во избежание ночных рефлюксов.

Бужирование вслепую

Больному за 20-30 мин. до манипуляции проводят премедикацию (1 мл 0,1% р-ра атропина и 1 мл 1% промедола). Больной сидит на стуле с упором на спинку. При выполне­нии бужирования следует соблюдать следующие правила (по Г. Л. Ратнеру):

1. Бужи применять только в эластическом состоянии; для этого их помещают под струю горячей воды.

2.Поверхность бужа обяза­тельно смазывать маслом, вазелином пли глицерином.

3. Бужи вводить в пищевод следует плавно, без насилия, на высоте глота­тельного движения.

4. При возникновении спазма пищевода боль­ного просят расслабиться, принять наиболее удобное положение и заставляя глотать буж, вновь делают попытку провести его в же­лудок; при продолжающемся спазме пищевода бужирование сле­дует прекратить.

5. За один сеанс бужирования проводить не более 2-х бужей; манипуляцию начинать с бужа, которым было закопчено предыдущее бужирование или даже на один номер меньше, добиваясь при этом плавного расширения просвета пище­вода.

6. Последний буж необходимо оставить в просвете пищевода больного на 20-30мин.

Следует иметь в виду, что стриктуры с выраженным супрастенотическим расширением являются абсолютным противопоказанием для бужирования вслепую (возможна перфорация пищевода!).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

.Летальность при механических повреждениях пищевода и в на­стоящее время колеблется от 30 до 55%_| и только в лечебных учреждениях, специально занимающихся лечением таких постра­давших (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва), смертность существенно снижена. Наиболее частой причиной повреждении пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроско­пы, бужирование пищевода).

На наш взгляд в практике хирурга лучше всего использовать классификацию НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, которая приведена в монографии Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина и А.А. Абакумова «Повреждения пищевода» (1981). В этой классификации выделяются следующие признаки:

Но локализации повреждения.

Относительно уровня – повреждения шейного, грудного, абдо­минального отделов пищевода и множественные повреждения.

По глубине повреждения.

Проникающие и непроникающие повреждения.

Но механизму травмы.

Колото-резаные, огнестрельные, пролежень, ятрогенные.

По состоянию стенки пищевода – все пострадавшие долятся на три группы: повреждения не измененной стенки, повреждения рубцово-измененной стенки и пораженной раком.

По сопутствующим повреждениям — только с ложным ходом в средостение, с повреждением сосудов, бронхов.

По этиологическому признаку – повреждения инородными те­лами, при ранениях груди и шеи, при закрытой травме.

Рак пищевода

По паталого-анатомическим данным рак пищевода занимает третье место по частоте после рака желудка и бронхов, составляя 10% всех раковых опухолей (И.В. Давыдовский, 1958).

Патологическая анатомия: рак пищевода в 50-60% случаев локализуется в средней его трети. В 90% рак пищевода это плоскоклеточный рак с преобладанием ороговевающих форм.

Клинические признаки рака пищевода подразделяют на три основных группы:

1. симптомы поражения пищевода;

2. общая симптоматика;

3. симптомы вовлечения в патологический процесс соседних органов.

Показания к операции:

Ряд хирургов (Ю.В. Березов, М.С. Григорьев, 1965; А.А. Русанов, 1969) считают, что

при раке шейного отдела пищевода хирургическое лечение не показано и рекомендуют в таких случаях лучевую терапию. При раке средней трети пищевода следует применять внеплевральный способ удаления пищевода по Савиных.

Операция Торека положила начало новому направлению в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода – двухэтапная операция при которой во время первого этапа удаляют пораженный грудной отдел пищевода с опухолью, а вторым этапом создают искусственный пищевод. Одним из вариантов хирургического лечения рака среднегрудного отдела пищевода является операция Льюиса.

Рак нижней трети пищевода оперируется из различных доступов (абдоминальный, трансдиафрагмальная сагиттальная медиастинотомия по Савиных, комбинированный абдомино-торакальный, трансторакальный). Резекцию кардии и нижней трети пищевода ………. торакоабдоминальным доступом по А.А.Шалимову. ……. Аналогом этой операции является резекция по Осака-Гармону.

Послеоперационный осложнения: легочные, сердечно-сосудистые, технические ошибки, прочие осложнения (инфекционные, парез кишечника и.т.д.)

Вопросы для тестового контроля

1. Каким исследованием можно определить тип (вид) грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы?

А. по клиническим данным

Б. по данным эндоскопического исследования

В. по рентгенологическим данным

Г. по лабораторным исследованиям

2. У больного боли за грудиной, в области сердца. Изменения на ЭКГ отсутствуют,

нитроглицерин не эффективен, зависимости от эмоциональных напряжений нет. Какие

методы исследования помогут исключить псевдокоронарный синдром ГПОД?

А. УЗИ сердца

Б. Функционльные нагрузки при исследовании сердца

В. коронарокардиография

Г. рентгенологическое исследование на ГПОД.

3. Профузное гастро-дуоденальное кровотечене. Как установить, что оно связано с

ГПОД?

А. следует исключить рак желудка, язву желудка или ДПК

Б. рентгенологическое исследование пищевода

В. эндоскопия пищевода

Г. холецистография

4. Основные симптомы болезней пищевода

А. дисфагия

Б. боль

В. запах изо рта

Г. руминация

Д. все ответы правильные

5. Чаще встречаются ожоги пищевода

А. у детей от 1до 5 лет

Б. у женщин до 30 лет

В. у мужчин

Г. у алкоголиков

6. Эффективность кардиодилатации колеблется в пределах 80-90%. По итогам кардиодилатации все больные распределяются на три группы. Назовите эти группы.

А. стойкий результат

Б. группа с быстрым рецидивом

В. больные с психомоторным возбуждением

Г. отсутствие динамики при кардиодилатации.

7. Формы консервативного лечения кардиоспазма

А. щадащая диета

Б. запрещение курения, употребления острых блюд и пряностей

В. курс атропинизации

Г. местная анестезия

8. Клиника кардиоспазма

А. боль за грудиной

Б. регургитация

В. дисфагия

Г. понижение аппетита

Д. отрыжка, руминация

9. Локализация дивертикулов и их названия

А. дивертикул на шее

Б. дивертикул бифуркации трахеи

В. в пределах

Г. название операции при дивертикуле

Ситуационные задачи

1. Кардиодилатация при кардиоспазме дала только временный эффект через три недели

больная, 40 лет, вновь обратилась с жалобами на дисфагию. Не привел к улучшению и

второй цикл кардиодилатации, опять наступил ранний рецидив. Как надо поступить

при втором неэффективном курсе кардиодилатации?

2. Больной, 50 лет, страдает рубцовой стриктурой пищевода после химического ожога.

При обследовании у него диагносцирована извилистая стриктура пищевода – со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы с эксцентричным положением входа в стриктуру с локализацией сужения в шейном отделе пищевода. Как вы будете лечить больного?

Самостоятельная работа студентов:

1. Топографическая анатомия и физиология пищевода.

2. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

3. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний пищевода.

Список литературы:

1. Березов Ю.Г.., Григорьев А.С. Хирургия пищевода. М., 1986.

2. Золлингер Р. Атлас хирургических операций. М., 2002. – 420с.

3. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии. СПб,
Фолиант, 2005. – 200с.

4. Колкин Я.Г., Вечерко В.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тель-Авив,
Израиль, 1996. – 205с.

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. М., 1975.

6. Черноусов А.Ф. и соавт. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М.

Медицина, 2000,349с.

7. Ратнер Г.Л. и соавт. Ожоги пищевода и их последствия. М., 1982.

8. Вагнер Е.А. Диагностика и хирургическое лечение опухолей пищевода и кардии.

Пермь, 1981

9. Русанов А.А. Рак пищевода. Л., 1974.

10. Шалимов А.А. и с. Атлас операций на пищеводе, желудке и 12-перстной кишке.

М.,1975.

Методическая разработка составлена асс. Ю.В.Трефилова.

Обсуждена на кафедральном заседании «»2014 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Топографо-анатомические и физиологические особенности пищевода

Длина пищевода у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см . В настоящее время считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 25 см. Большинство авторов топографически различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на уровне CVI и заканчивается на уровне ThII. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застревают 2/3-3/4 инородных тел. Передней поверхностью этот отдел прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задний – к позвоночному столбу (CVI – ThII), боковым – к щитовидной железе, сонным артериям, возвратным нервам.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ThII) и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThIX-X. Этот самый длинный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре и тонким слоем рыхлой клетчатки отделён от позвоночной фасции. От ThII до ThIV-V пищевод лежит левее трахеи, на уровне ThIII он перекрещивается с дугой аорты, на уровне ThIV – с непарной веной. На высоте ThV пищевод довольно тесно прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи. Слева от пищевода на этом уровне проходит грудной лимфатический проток, возвратный нерв, дуга аорты или подключичная артерия. На уровне бифуркации спереди к пищеводу примыкает задняя стенка левого предсердия, отделённая перикардом. На 2-3 см выше диафрагмы вблизи поверхности левого желудочка пищевод отклоняется влево под углом. По ходу всего грудного отдела к пищеводу близко примыкают медиастинальные, паравертебральные, парааортальные и особенно трахеобронхиальные и бифуркационные лимфоузлы. Такое близкое соседство со всеми органами средостения необходимо учитывать при заболеваниях и повреждениях пищевода.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1.5-2.5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия и крайне редко – на уровне общего аортально-пищеводного отверстия, в норме на уровне ThIX-X на 2-3 см спереди от позвоночного столба и на 1 см левее средней линии тела. Фиброзно-мышечное кольцо, участвующее в раскрытии кардии, обеспечивает её герметичность, а довольно рыхлая клетчатка внутри диафрагмы обеспечивает пищеводу подвижность в продольном направлении. Этот важный в функциональном отношении отдел пищевода, не имеющий в покое просвета, M. Brombart (1956) назвал эпикардией.

Поддиафрагмальный, или брюшной, отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см (1-7 см). Этот отдел между куполом диафрагмы анатомической кардией прилежит к задней поверхности левой доли печени и покрыт спереди и по бокам брюшиной. Диафрагмальный и брюшной отделы пищевода едины в функциональном отношении и являются, по мнению большинства авторов, физиологической кардией.

Наружной нижней границей кардии считают обычно сформированный к концу первого года жизни острый угол впадения пищевода в желудок – угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну.

Предполагают, что функционально это место препятствует регургитации. Его эффективность прямо зависит от остроты угла Гиса. Внутренней нижней границей признаётся обычно складка слизистой (plica cardiaca). Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствует плотному прилеганию клапана слизистой оболочки к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод.

В настоящее время признают существование 4-х физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужения чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Скелетотопически сужения расположены на уровне CVI (первое), ThIII (второе, аортальное), ThV (третье, бронхиальное), ThX (четвёртое, ножки диафрагмы).

В клинической практике принято условное деление пищевода на сегменты (M. Bromart, 1956):

1) трахеальный (наддиафрагмальный) длиной 8-9 см от устья пищевода до дуги аорты;

2) аортальный – длиной 2.5-3 см, соответствует диаметру дуги аорты;

3) бронхиальный сегмент – расположен на уровне бифуркации трахеи; деструкция данного сегмента опухолью левого бронха или центральным раком лёгкого приводит к бронхоэзофагеальным свищам;

4) аортально-бронхиальный сегмент – между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха; здесь нередко возникают пульсионные дивертикулы;

5) надбронхиальный сегмент длиной 4-5 см, от бифуркации до левого предсердия; поражение бифуркационных лимфатических узлов нередко приводит к развитию тракционных дивертикулов пищевода;

6) ретроперикардиальный сегмент, прилежит спереди к стенке левого предсердия, а сзади – к нисходящей аорте; в этом сегменте чаще, чем в других, проявляются функциональные расстройства пищевода (дискинезии);

7) наддиафрагмальный сегмент длиной 3-4 см; в данном сегменте можно наблюдать эпифренальные дивертикулы, варикозно расширенные вены, терминальные рефлюкс-эзофагиты, грыжи, пептические язвы и стриктуры;

8) внутридиафрагмальный сегмент имеет в среднем длину около 2 см; патология этого важного участка пищевода приводит к образованию врождённых и приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитам, язвам и стриктурам, ахалазиям, опухолям и др. органическим повреждениям; кроме того, многие виды дисфункции обусловлены расстройством этого сегмента;

9) брюшной сегмент длиной 3-4 см, называется преддверием, или физиологической кардией. Этот сегмент вместе с диафрагмальным и кардией составляют единый механизм регуляции кардии.

Васкуляризация пищевода по сравнению с другими отделами пищеварительного тракта выражена слабее из-за отсутствия единой пищеводной артерии. Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерией. Грудной отдел васкуляризируется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий и грудной аорты. Лучше других снабжается кровью брюшной отдел, покрытый брюшиной, получая питание из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основным коллектором которого является центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным. Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные, в грудном – парные и непарные, т.е. система верхней полой вены, в брюшном – вены желудка и печени, т.е. система воротной вены. Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавальный анастомоз.

Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т.е. отток лимфы или вверх, в сторону глотки или вниз, в сторону желудка. В связи с этим метастазы при раке желудка сначала распространяются интрамурально и лишь позднее обнаруживаются в региональных лимфатических узлах. Обычно лимфа шейного отдела пищевода направляется в региональные узлы около трахеи (паратрахеальные узлы) или вдоль ярёмной вены. Лимфа средней трети пищевода оттекает в медиастинальные, бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Из нижнего отдела пищевода лимфа направляется вдоль органа, поэтому при раке этой части пищевода, кардии или верхнего отдела желудка возможно метастазирование в надключичные лимфатические узлы. Общность развития пищевода и желудка подтверждается и оттоком лимфы из нижних сегментов пищевода в лимфатические узлы верхнего отдела желудка и частым развитием кардиоэзофагеального рака.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающий и возвратный нервы, симпатическая – через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные передние и задние сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее – левого. Интрамуральный нервный аппарат состоит из трёх тесно связанных друг с другом сплетений – адвентициального, межмышечного и подслизистого. В них есть своеобразные ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотные – с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод, подобно сердцу, имеет как бы свою собственную автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная – ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечно-полосатую мускулатуру, симпатического – гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна кроме мышц иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ThV-VII) осуществляют сенсорную иннервацию. Слизистая оболочка чувствительна к тепловым, болевым и тактильным раздражениям, причём наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом, главным регулятором моторики пищевода. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода. Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой.

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Процесс глотания делят на 3 последовательные фазы. Первая фаза – проталкивание пищевого комка изо рта в глотку. Мощное сокращение глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищеводе создаёт т.н. “впрыс