Отличница Василиса и ее невроз

— Это совершенно ужасно! То есть я хочу сказать, что это совершенно ужасно выглядит! — печально, но энергично сказала молодая хорошо одетая женщина. Она сидела на стуле, прижимая к себе дорогую сумку из хорошей кожи и теребила-перебирала ее длинный ремень.

Ее дочь со сказочным именем Василиса сидела в кресле напротив меня. У девочки было приятное, несколько простоватое лицо, крупные правильные черты, плотно сбитая фигура и крепкие ноги, туго обтянутые белыми колготками. На Василисе было также тяжелое широкое платье из темно-зеленого бархата с белым кружевным воротником и кружевными же манжетами. И воротник, и манжеты выглядели туго накрахмаленными. Больше всего на свете Василиса напоминала только что прошедшую превращение Царевну-лягушку, в которой еще сохранилось что-то отчетливо лягушачье.

Мама Василисы рассказывала просто, без излишней экзальтации, но с идущими к делу эмоциями, именно так, как, в общем-то, и должен строить свой рассказ умственно и эмоционально полноценный человек. Слушать ее было приятно, хотя тема рассказа к тому вроде бы не располагала. Дочь слушала очень внимательно, никаких реплик и даже жестов себе не позволяла. Хотя речь шла именно о ней.

— Перед школой я много занималась с Василисой. Я как раз тогда потеряла работу, и времени у меня было достаточно. Вообще она очень способная девочка, читать и считать научилась очень рано и идти в школу хотела еще в предыдущий год. Но я была против, так как ей тогда только-только шесть лет исполнилось. Зачем перегружать ребенка — так я тогда подумала. Василиса пошла в школу в семь лет. Школу мы выбрали хорошую, тестирование она прошла легко. Правда, меня тогда очень удивила ее реакция. Она так нервничала, как будто решалось невесть что. Я успокаивала ее, говорила, что все эти задания для нее просто тьфу (так оно на самом деле и оказалось), что, в конце концов, на этой школе свет клином не сошелся и в городе еще полтысячи школ, многие из которых еще лучше этой, но она как бы меня не слышала. Я говорю об этом потому, что, может быть, это важно для понимания того, что происходит сегодня. — Я энергично кивнула, потому что это действительно было важно. — Так вот, она меня как будто не слышала и слышала только то, что происходит где-то там, внутри нее. Но потом все как-то обошлось, то есть не обошлось даже, а кончилось очень хорошо: Василису все очень хвалили и зачислили в самый лучший «А» класс.

Она с самого начала училась очень хорошо, но мы так и ожидали. В самом деле — девочка способная, подготовленная, аккуратная — почему нет? Учительница часто ставила Василису в пример другим детям, но вы не подумайте, что моя дочь от этого зазналась или еще что-нибудь такое. Василиса очень ответственная девочка, она понимала, что если ее ставят в пример, то нужно учиться еще лучше. И она всегда готова помочь другим, если нужно. Кроме учебы, в ее классе протекает весьма активная, как это раньше называли, общественная жизнь. Они ставят спектакли, готовятся к разным праздникам, выпускают стенгазету. Василиса принимала во всем этом активное участие, иногда дома что-то рисовала, учила, иногда задерживалась в школе. Я была не против, потому что мне казалось, что это полезно для общего развития. Может быть, это была перегрузка? Но ведь многие дети учатся в школе и одновременно посещают несколько кружков, и ничего с ними не происходит. А Василиса никаких кружков не посещала. Не знаю.

Первый класс Василиса закончила на одни пятерки, лучшей ученицей в классе. На лето с бабушкой ездила на дачу. Там купалась, загорала, ходила в лес, ела ягоды и фрукты, словом — отдыхала. А когда приехала в город и снова пошла в школу, в конце первой четверти — началось…

— Как именно это началось? С чего?

— Да в том-то и дело, что ни с чего. Накануне вечером все было хорошо. Василиса пришла из школы довольная, получила три пятерки, рассказала, что они будут ставить новый спектакль и Вероника Ивановна обещала ей главную роль, нормально сделала уроки (иногда она сидит допоздна, но именно в этот день все было довольно быстро), поужинала, легла спать. Утром тоже все было нормально. Встала, сделала зарядку, умылась, села завтракать. Не успела съесть кашу, как вдруг — рвота. Мы ужасно испугались, о школе, разумеется, не могло быть и речи. Вызвали врача. Врач пришел, осмотрел, помял живот, сказал: «Все нормально, никакой хирургии нет, может быть, переутомление от школы. Сдайте на всякий случай анализы и попейте витамины». А она все лето эти витамины центнерами ела. И я не врач, конечно, но какое же может быть переутомление от школы в первой четверти? Анализы мы, конечно, тут же сдали. Все нормально. Через день — опять рвота. Да какая! И опять утром. Потом — вечером. И пошло. Василиса бледная как полотно. Пытается меня успокаивать, но видно, что сама перепугана донельзя. Еще бы!

Вот так и живем уже второй месяц. Обследовались уже у всех возможных специалистов. Нашли шумы в сердце и плоскостопие. Сами понимаете, что к нашим симптомам ни то, ни другое не имеет никакого отношения. А оно то затихнет, то опять. Не знаем, что делать. Вот, посоветовали обратиться к вам.

— Правильно ли я поняла, что Василиса по характеру всегда была аккуратной и ответственной девочкой?

— Да, да. Она спать не ляжет, пока все уроки не выучит. И подгонять ее, как других детей, совершенно не надо. Все сама.

— А за двойки вы Василису ругаете?

— А у меня никогда не было двоек, — впервые подала голос сама Василиса.

— А если бы были, как ты думаешь, мама стала бы ругаться?

— Я думаю, что нет, — честно подумав, сказала Василиса.

— Назови, пожалуйста, самый хулиганский поступок, который ты совершила в своей жизни. Ну, там, стекло разбила или учительнице кнопку на стул подложила…

— У меня никогда не было таких поступков, как вы говорите. Поэтому я не могу сказать… Однажды я случайно разбила бабушкин бокал, когда протирала его полотенцем.

— Бабушка очень ругалась?

— Нет, она совсем не ругалась. Наоборот, она меня утешала, потому что я очень плакала. Бокал был очень красивый, мне было его жалко.

— Скажи, Василиса, а тебе снятся сны?

— Да, конечно.

— А кошмары среди них бывают? Ну, что за тобой кто-нибудь гонится, ты куда-нибудь падаешь или на тебя что-то падает и все такое…

— Нет, такого я не помню. Бывает только, что я что-нибудь не успела к школе сделать или тетрадку дома забыла. Вероника Ивановна говорит: дети, откройте тетради. Я лезу в портфель, а у меня там вместо тетрадок яблоки лежат. С дачи. — В этом месте Василиса позволила себе осторожно улыбнуться. — Но это, наверное, не кошмар, потому что Вероника Ивановна добрая.

— То есть она не стала бы ругать тебя за забытую тетрадь?

— Вообще-то она иногда ругается, но на меня — никогда. А про тетрадки я не знаю, потому что никогда их не забывала. Только во сне. — Василиса улыбнулась еще раз.

После окончания разговора я отправила Василису в другую комнату рисовать проективные рисунки.

— Как вы думаете, что с ней такое?! — не скрывая больше своей тревоги, воскликнула мать. — Все врачи разводят руками, а мне иногда кажется, что это что-то совсем страшное. Я второй месяц по ночам не сплю, таблетки глотаю… Как вы думаете, это пройдет?

— Я думаю, что это невроз, — сказала я. — И я думаю, что ждать, пока он сам пройдет (хотя это и возможно), не стоит. Я думаю, что его надо лечить.

Что такое невроз?

В последней, самой современной международной классификации болезней (МКБ10) невроз как отдельное заболевание или группа заболеваний не выделятся вообще. Сохранилось лишь малопонятное для непосвященных наименование широкой группы расстройств — «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Однако, несмотря на все нововведения медиков, обширная группа страдальцев по-прежнему существует, и практические врачи (в основном, разумеется, невропатологи) по-прежнему диагноз «невроз» широко используют. Так что же это такое?

Во-первых, хотелось бы уточнить сразу: невроз — это болезнь. Не симуляция, не придурь, не «расстроенные нервы» — болезнь, требующая длительного и адекватного лечения. Западный мир, насквозь пронизанный флюидами фрейдизма, давно уже признал невроз полноценным заболеванием, А у нас сегодня наблюдается довольно пестрая картина. Автору приходилось слышать, например, такие высказывания от мужей:

— Я сначала испугался, думал, с ней и вправду что-то такое. Но я же не врач, во всем этом не понимаю, вижу — жене плохо, и все. А потом она сходила к врачу, он ее сразу и раскусил. Так и написал в карточке: невроз. Вот и все дела. Все от нервов — я ей так и говорил. Прекрати психовать, и все пройдет. Но разве она меня послушает?!

От отцов:

— Правильно, нам так и доктор сказал, как вы говорите, — невроз у него, и все. Больше надо на улице гулять и телевизор с этими дурацкими фильмами меньше смотреть. А лечить? Ну, как лечить невроз — это-то я знаю: берешь ремень и…

То есть в данных случаях представления о неврозе как о заболевании отсутствуют начисто. И это неправильно. Поэтому повторяю еще раз: невроз — болезнь. Ее надо лечить так же, как лечат туберкулез, насморк или перелом руки.

Все невротические расстройства объединяет одно: все они в той или иной степени имеют психологические причины. Проблема происхождения, развития и даже определения неврозов до сих пор спорна (надо думать, отчасти поэтому составители МКБ10 от этой категории и отказались). Чуть ли не каждый серьезный исследователь в области психологии на протяжении вот уже почти ста лет выдвигает свою концепцию или свою классификацию неврозов. Наиболее известными такими западными исследователями были, безусловно, 3. Фрейд и его последователи, впоследствии разработавшие собственные направления психологии и психотерапии: А. Адлер, К. Г. Юнг, К. Хорни. У нас проблемами происхождения и классификации неврозов много и плодотворно занимался Мясищев. И сегодня в области типологии и лечения неврозов (в том числе у детей) работают многие замечательные исследователи и практические врачи (например, в Санкт-Петербурге — А. И. Захаров, Э. Г. Эйдемиллер, В. И. Гарбузов).

Сам термин «невроз» был введен великим врачом Галеном еще в 1776 году. Означает он в переводе с греческого «болезнь нервов». Поскольку какое-нибудь из многочисленных определений неврозов нам все равно понадобится, то можно взять что-нибудь посовременней, например определение, приведенное в «Толковом словаре психиатрических терминов» и принадлежащее видному современному психиатру Б. Д. Карвасарскому. Звучит оно так:

«Неврозы — это психогенные (как правило, конфликтогенные) нервно-психические расстройства, заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений».

Для неврозов характерны:

1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности;

2) психогенная природа заболевания, которая определяется наличием связи между клинической картиной невроза, с одной стороны, и особенностями системы отношений, присущей личности больного, и конфликтной ситуацией — с другой стороны;

3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (то есть расстройства функции и состояния, а не органические поражения).

Критерии диагностики неврозов были сформулированы А. М. Вейном в 1982 году. Они включают в себя:

1) наличие психотравмирующей ситуации (она должна быть индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением заболевания);

2) наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты;

3) выявление характерного типа невротического конфликта;

4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.

Какие бывают неврозы?

При всем многообразии классификаций и выделения различных форм невротических синдромов, о котором мы уже говорили, все же общепризнанным остается существование трех классических форм невроза в качестве основных: неврастении (астенический невроз), невроза навязчивых состояний и истерического невроза.

Их-то мы, во избежание дальнейшей путаницы, и рассмотрим.

Неврастения . При этом расстройстве основными симптомами болезни являются жалобы на повышенную утомляемость, снижение успеваемости и продуктивности в других делах, невозможность сосредоточиться, физическая слабость и истощаемость даже после минимальных усилий, невозможность расслабиться. Часто к этому присоединяются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружения, головные боли, желудочно-кишечные расстройства. Обычна также раздражительность, потеря чувства радости жизни, удовольствия, различные нарушения сна.

Иногда неврастеническому синдрому непосредственно предшествует заболевание гриппом, вирусным гепатитом или инфекционным мононуклеозом.

Но чаще всего астенический невроз возникает в связи с продолжительным стрессом, длительным недосыпанием, умственным или физическим переутомлением, опасной для жизни ситуацией.

Ребенок при неврастении обычно робок и не уверен в себе. Его стиль приспособления к жизни — капитуляция перед ней. Всем своим видом он как бы говорит: «Оставьте меня в покое — я болен!» Это одна из форм психологической защиты. Как правило, такого ребенка действительно щадят и жалеют. Он приспособился.

Но существует и такое понятие, как внутренний конфликт. Внутренний конфликт — это, как правило, противостояние осознаваемых притязаний, желаний и неосознаваемой самооценки или установки. Иногда одна из позиций сознания противоречит другой — это тоже внутренний конфликт.

Бывает и так, что противостоят друг другу две установки (например, установка, внушенная отцом: «Надо бороться!», и установка бабушки: «Безопасность — любой ценой!»).

Внутренний конфликт — основа, стержень любого невроза. Он раздваивает человека, делает его эмоционально и поведенчески нестабильным. Психическая травма или длительное психологическое напряжение привели к доминированию одной стороны, участвующей в конфликте (например: «Я ничего не могу, всего боюсь»), но вторая («Хочу, желаю») тоже никуда не исчезла.

И поведение ребенка, страдающего неврастенией, тоже может быть контрастным. То он труслив, то вдруг отчаянно решителен. То отказывается от выполнения очень простого задания, то вдруг берется за трудное и явно непосильное для себя. Такой ребенок болезненно самолюбив, раним и обидчив. Его очень легко оскорбить. Его тяжелые переживания приводят к ухудшению работы внутренних органов. У него часто болит и кружится голова, плохой аппетит или очень прихотливый вкус в еде. Часто прибавляются другие, иногда очень причудливые соматические симптомы. Таким образом, неврастения — это своеобразное бегство в болезнь.

Невроз навязчивых состояний. Основной чертой этого расстройства являются повторяющиеся навязчивые мысли или действия. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, и больной часто пытается сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли или идеи, даже если они невыносимы и возникают непроизвольно.

Навязчивые действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл, как правило, заключается в предотвращении каких-либо маловероятных событий, причиняющих вред больному или членам его семьи (смерть, заражение, арест и т. д.).

Обычно, хотя и не обязательно, такое поведение воспринимается больным как глупое или бессмысленное, и он время от времени повторяет попытки сопротивления ему.

У детей невроз навязчивых состояний чаще проявляется в совершении навязчивых действий, например мытье рук, хождение только определенным маршрутом, пересчитывание каких либо предметов и т. п.

Часто развитию невроза навязчивых состояний предшествуют страхи в более раннем возрасте. У людей с этим расстройством обострен инстинкт самосохранения. Вся их жизнь полна опасностей, от которых нужно непрерывно защищаться. Иногда дети «защищают» таким образом не только себя, но и других значимых людей (как правило, родителей, но я знала девочку, которая ежедневно завязывала семнадцать узелков на перекладине кроватки своего новорожденного брата, чтобы спасти его от смерти. На ночь узелки нужно было развязывать, а с утра завязывать вновь). Иногда дети осознают причину своих ритуальных действий (так, моя знакомая девочка говорила: «Я делаю это, чтобы Володенька остался жив»). Но иногда ритуалы существуют как бы сами по себе. Ребенок ходит кругами, часами высчитывает какие-то числа, прикасается или, наоборот, не прикасается к каким-то определенным предметам, но объяснить всего этого не может, говорит лишь, что «так нужно делать». Эти дети, как правило, тревожны, педантичны, гиперсоциальны (т. е. склонны подстраиваться под требования общества, выполнять все правила). Их внутренний конфликт — это конфликт между обостренным инстинктом самосохранения (и проистекающим из этого страхом перед многочисленными опасностями) и установкой «надо!», «все должно быть сделано как следует, на совесть!». Их психологическая защита выражается в своеобразном чувстве собственного превосходства над другими детьми: «Я очень ответственный и внимательный человек. У меня все «схвачено» и проверено. Я не упущу даже мелочи. А боюсь я потому, что понимаю больше других».

Тщательное выполнение ритуалов на время успокаивает ребенка, но не может принести облегчения навсегда. Такой ребенок постоянно что-то проверяет и перепроверяет, но все равно все время боится, что что-то забыто или упущено. Он боится чего-то неопределенного, того, что может случиться, и этот страх не на шутку изматывает его, истощает его адаптационные механизмы.

Истерический невроз. Истерия как отдельное заболевание известна с глубокой древности. Описание случаев истерии есть в Ветхом и Новом заветах. Великий русский физиолог И. П. Павлов считал, что в основе истерии лежит слабость нервной системы, главным образом коры головного мозга, преобладание подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй.

Для истерии характерны большое разнообразие клинических проявлений, роль внушения и самовнушения в их возникновении, повышенная эмотивность.

В. И. Гарбузов так пишет об истерическом неврозе в своей книге «Нервные дети»: «Поведение, которое принято характеризовать как истеричное — древняя форма приспособления слабых. Из этологии (наука о поведении животных) известно, что животные, неспособные себя защитить, при опасности нередко демонстрируют мнимую смерть, и хищник не замечает их, поскольку они неподвижны, или отказывается от “мертвого”. Иногда животное, почувствовав опасность, начинает неистово метаться — проявляется так называемая двигательная буря, и в итоге животное спасается, случайно найдя выход или отпугивая хищника неожиданно бурной реакцией. При неврозах часто отмечается выход детей на древние для человека, напоминающие таковые у животных, механизмы поведения… Именно потому, что истеричность — приспособление слабых, мы наблюдаем истерический невроз ранее других, у самых маленьких. Он характерен также скорее для инфантильных, несамостоятельных и чаще всего, по нашим данным, встречается у детей с низким уровнем умственного развития… Внутренний конфликт у такого ребенка — это конфликт эгоистических желаний “хочу” или “не хочу” с социальными требованиями и оценками “надо”, “нельзя”, “стыдно”».

Ребенок с истерическим неврозом, как правило, непроходимо эгоистичен. Приспособление при истерическом неврозе происходит благодаря удивительной способности неосознаваемой части нашей психики — создавать «по требованию» функциональную модель практически любого заболевания. «Заболев» таким образом, ребенок легко добивается своего (мать остается с ним, он не идет в детский сад, школу и т. д.). Симптомы проявившегося «заболевания» могут быть самыми разными — от недержания мочи и кала до тяжелых параличей.

Ребенок, страдающий истерическим неврозом, искренне уверен, что он тяжело и хронически болен, но, в отличие от ребенка с неврозом навязчивых состояний, даже не пытается бороться со своим заболеванием. К врачу, который скажет ему, что его ежедневные повышения температуры совершенно не связаны с его желудком, сердцем и т. д., такой ребенок больше никогда не придет.

Из всех форм неврозов истерический невроз труднее всего поддается лечению, практически не излечивается «сам собой». Ребенок с истерической формой невроза больше других изматывает родителей. Нужно помнить, что сам ребенок при этом отнюдь не симулянт. Он не может по своей воле прекратить паралич, понизить температуру, остановить рвоту. Он болен. И его нужно лечить, хотя его болезнь упорно и изощренно сопротивляется этому лечению.