Тактические действия педиатра
Ø Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:
· если заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к инвалидизации;
· если состояние пациента стабилизировалось и остаётся удовлетворительным;
· если при удовлетворительных социально-бытовых условиях ребёнку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу его жизни.
Ø Госпитализация ребёнка:
· если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к инвалидизации;
· если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социально-бытовые условия или возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
· если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.
Ø Госпитализация ребёнка в сопровождении врача скорой медицинской помощи (СМП).
Ø Действия в случае отказа от госпитализации.
· Если проведённые педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения.
· Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписан родителем или опекуном ребёнка.
· Если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
· В случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребёнка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребёнка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.
Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена
Ø Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости - дополнительное обследование его врачами-специалистами.
Ø Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме.
Ø Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет.
Ø Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства.
Ø Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Особенности осмотра ребёнка
Ø Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре.
Ø Получение ответов на следующие вопросы:
· причина обращения за медицинской помощью;
· обстоятельства заболевания или травмы;
· длительность заболевания;
· сроки ухудшения состояния ребёнка;
· средства и препараты, использованные до прибытия врача.
Ø Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении.
Ø Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи новорождённым.
Анамнез
Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать только необходимые данные для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий.
В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребёнка: гиподинамию, вялость; гиперактивность; изменение аппетита; нарушение сна.
Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы.
Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания.
Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов.
Физикальное обследование
Первоочередная задача осмотра больного ребёнка – выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий врача при обследовании пациента:
Ø оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий;
Ø определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий;
Ø если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания стабильны - проведение типичного обследования больного.
Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.
Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательно в тёплом помещении. Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожных покровов.
Причины бледности кожных покровов:
Ø анемия;
Ø интоксикация;
Ø церебральная гипоксия;
Ø врождённые пороки сердца «бледного» типа;
Ø вегетативно-сосудистая дистония;
Ø спазм периферических сосудов;
Ø гиповолемия.
После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).
Симптомы гиповолемии с дегидратацией тканей:
Ø сухость слизистых оболочек;
Ø медленное расправление кожной складки;
Ø западение большого родничка;
Ø снижение диуреза.
Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным.
Цианоз губ, видимых слизистых оболочек – основные симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при врождённых пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло).
Высыпанияна коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.
Пальпация большого родничка помогает диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите), а также оценить наличие дегидратации и её степень.
Проявления болевого синдрома у ребёнка:
Ø беспокойство;
Ø плач;
Ø нарушение сна;
Ø срыгивание;
Ø снижение аппетита.