Гормонопрепараты паратгормона паращитовидных желез

Препараты	Показания	Побочные эффекты
Паратиреоидин Терипаратид (ПТГ – 1 - 34)	Хронический гипопаратиреоз. Спазмофиллия у детей. Острый гипопаратиреоз (тетания) – вместе с Са++ и витамином Д. Экссудативные состояния. Аллергические реакции.	Гиперкальциемия. Тошнота, рвота, запор. Полиурия. Обезвоживание. Экстрасистолия.

Секреция, действие и деградация инсулина.

Секреция инсулина
Базальная	Стимулированная
В промежутках между приемами пищи и ночью: 0,5 – 1 ЕД/час	После приема пищи в течение 2-4 часов: 1,35ЕД/12,5г глюкозы

Потребность в инсулине	Экскреция инсулина
Дети	Взрослые	Пубертатный возраст	Органы	Эндогенный	Экзогенный
0,2 – 0,4 ЕД/кг*сут	0,6 – 0,8 ЕД/кг*сут	³ 1 ЕД/кг*сут	Печень Почки	60% 40%	40% 60%

Эндокринные эффекты инсулина

Орган-мишень	Эффекты
Тканевые транспортеры глюкозы	Активирует захват и транспорт глюкозы через мембраны в клетки печени, мышц, жировой ткани, мозга и др. Уменьшает уровень сахара в крови.
Печень	Подавляет процессы катаболизма белка, образование мочевины, глюконеогенез, кетогенез, гликогенолиз. Активирует процессы анаболизма, депонирование глюкозы в виде гликогена, энергообразование, липогенез, защитную функцию печени. Уменьшает содержание в крови кетоновых тел, ацетона.
Скелетные мышцы	Стимулирует синтез белка и гликогена, митогенез. Повышает мышечную силу.
Жировая ткань	Активирует липогенез. Ингибирует липолиз депонированных триглицеридов. Повышает уровень триглицеридов в крови.

Сахарный диабет (СД)	Осложнения СД
Абсолютная или относительная недостаточность инсулина в организме, с нарушением метаболизма и гипергликемией. При патологии гипофиза, надпочечников, поджелудочной железы.	Глаукома Катаракта Ретинопатия Нейропатия Нефропатия Энтеропатия Атеросклероз

“Терапевтическая” классификация сахарного диабета

Тип	Этиология	Патогенез	Принципы лечения
ИЗСД (тип 1)	У 25% больных без ожирения, часто с кетоацидозом, среди детей, подростков и лиц до 40 лет. Аутоиммунная вирусная (вирусы краснухи, свинки, гепатита, Коксаки – вызывают цитолиз) деструкция b-клеток поджелудочной железы. Наследственная предраспо-ложенность к заболеванию.	Нарушение поглощения глюкозы тканями. Гипергликемия, выход жид-кости из клеток в кровь, дегидратация тканей и полидипсия, глюкозурия и полиурия, снижение ОЦК, гиповолемический шок, тканевая гипоксия, накопле-ние в тканях фруктозы и сорбитола, увеличение анаэробного гликолиза, лактоацидоз, сердечная недостаточность (остановка), аритмии, мышечная слабость (потери Na+, K+, Mg++, Cl-), увеличение секреции альдостерона и ГКС. Увеличение катаболизма белка, уменьшение мышеч-ной массы, мышечная сла-бость, булимия, гиперазот-емия, аминоацидурия. Активация липолиза, образования АцКо-А в печени, ацетоуксусной кислоты, b-гидроскимасля-ной кислоты, ацетона, увели-чение в крови уровня свобо-дных жирных кислот и глицирина, кетонемия, кетонурия, кетоацидоз, жировая инфильтрация печени, ­ПОЛ и гибель b-клеток. Кома, смерть.	В начале заболевания: иммунодепрессанты (циклоспорин, азатиоприн). Затем: заместительная инсулинотерапия.
ИНЗСД (тип 2)	У 75% больных с ожирением старшего возраста, кетоацидоз не характерен. Степень легкая или средняя. Наследственная предрасполо-женность к заболеванию – семейная форма со значитель-ным влиянием на развитие болезни факторов внешней среды (несбалансированное питание, недостаточная физи-ческая активность, беремен-ность с сопутствующим ожи-рением, ГБ, атеросклерозом). Уменьшено количество инсу-линовых рецепторов в тканях.	Нарушение транспорта глюкозы в b-клетки и уменьшение секреции инсулина. Уменьшение числа инсулиновых рецепторов в органах-мишенях (печень, мышцы, жировая ткань) и чувствительности тканей к инсулину. Гиперинсулинемия и увеличение массы тела приводят к истощению b-клеток и уменьшению синтеза инсулина.	В начале заболевания: диета и физические нагрузки для сниже-ния массы тела (у 30% больных – вос-становление обмена веществ и уменьше-ние резистентности тканей к инсулину). Затем: пероральные антидиабетические средства (эффектив-ны еще у 30% больных). Инсулино-терапия. Средства, нормализующие липидный обмен.

Взаимодействие противодиабетических препаратов

Фарм. группы	Производные сульфонилмоче-вины	Производные бигуанида	Ингибиторы α-гликозидаз	Аналоги меглитинида
Усиление гипоглике-мического эффекта	Β-блокаторы Анаболики АПФ-блокаторы ИМАО Антибактериаль-ные сльфонил-амиды Аллопуринол Изобарин Клофибрат	Салицилаты Тетрациклины АПФ-блокаторы Хлорамфеникол Фенфлурамин Флуоксетин Миконазол Пентоксифиллин	ИМАО АПФ-блокаторы Салицилаты Производные сульфаниламида Производные Бигуанида Инсулин Циклофосфамид	ИМАО АПФ-блокаторы β-блокаторы Анаболики НПВС Алкоголь Октреотид
Ослабление гипоглике-мического эффекта	Барбитураты ГКС Оральные контрацептивы Гормоны щитовидной железы Ацетазоламид (диакарб) Глюкагон Индометацин Диазоксид	Препараты Li Симпатомимети-ки Слабительные Фенотиазины Рифампицин	Антациды Глюкагон ГКС Гормоны щитовидной железы Оральные контрацептивы Симпатомимети-ки Фенотиазины Тиазиды Энтеросорбенты	ГКС Гормоны щитовидной железы Симпатомимети-ки Даназол

Неотложные состояния при СД

Состояния	Кетоацидоз	Гипогликемическая кома
Признаки	Жажада, анорексия, тошнота, запах ацетона изо рта, полиурия, снижение возбудимости, сократимости и авто-матизма сердца, мышечная слабость, сонливость, сухость кожи и слизис-тых, гепатомегалия, снижение темпе-ратуры тела.	Голод, потливость, слабость, дрожь тела, повышение мышечного тонуса, головная боль, головокружение, сердцебиение, артериальная гипо-тензия, эйфория, агрессивность.
Помощь	Инсулин для инъекций: взрослым по 0,2 ЕД/кг подкожно каждые 4 часа или 40 ЕД/1литр физ.раствора в/в-кап! Детям по 0,1 ЕД/кг в 200 – 500 мл физ.раствора (в глюкозе вводить не рекомендуют, так как она быстро метаболизируется, повышает диурез и потери электролитов Mg++ и K+). Преднизолон: по 20 – 40 мг/сут (повы-шает чувствительность клеток к инсу-лину, уменьшает образование АТ). Троглитазон (повышает чувствитель-ность клеток к инсулину). Заменить бычий инсулин на очищен-ные свинной или человеческий или рекомбинантный (генноинженерный), назначить производные сульфанилмо-чевины (увеличивают высвобождение эндогенного неантигенного инсулина)	Глюкоза 40% раствор, 20 – 40 мл в/в-медленно! Глюкагон по 1 мг дважды через 10 мин п/к, в/м. Адреналин 0,1% раствор 1 мл п/к. Гидрокортизон 150 – 200мг в/м, в/в. Сахар, сироп, мед, по 10 – 20 г внутрь (при необходимости повторить через 15 мин).

Классификация антидиабетических средств

Средства заместительной терапии для парэнтерального введения (отличаются по виду животных из которых они получены, по чистоте, по концентрации и длительности действия).	Средства для перорального применения.
1. Инсулины короткого действия (регулар: стандартные – содержат 0,001 – 0,0025% проинсулина; очищенные – содержат менее 0,001% проинсулина): - Моносуинсулин (свиной); - Актрапид (свиной, человеческий); - Хумулин (человеческий); - Илетин (бычий, свиной); - Инсулрап (бычий); - Хоморап (человеческий); - Инсулин-лизпро (рекогмбинантный); - Инсулин-аспарт (рекомбинантный).   2. Инсулины промежуточного действия (суспензии – стандартные и очищенные): - Семиленте, Семилонг, СЦИ-А (свиной, бычий); - b- инсулин.   3. Инсулины средней продолжительности действия (суспензии – стандартные и очищенные): - Ленте, Лонг (содержат 30% СЦИ-А свиного – Семиленте и 70% СЦИ-К бычьего – ультраленте); - Протафан (свиной, человеческий); - Изофан, НПХ* (свиной, человеческий); - Хомофан (человеческий); - Инсуман (человеческий); - Инсулин-гларгин (рекомбининтный).   4. Инсулины длительного действия (суспензии – стандартные и очищенные): - Ультраленте, СЦИ-К (бычий, свиной, человеческий); - Ультралонг (бычий, свиной, человеческий); - Ультратард (бычий, человеческий).   5. Готовые смеси (содержат 10 – 40% инсулина для инъекций + 60 – 90% суспензии инсулина): - Новолин 70/30 (человеческие); - Хумулин 70/30, 50/50 (человеческие); - Микстард 90/10, 80/20, 70/30, 60/40, 50/50 (человеческие); - Инсуман-комб 15/85, 25/75, 50/50 (человеческие); - Новопен-ручки и др.	1. Средства, повышающие высвобождение эндогенного инсулина   1.1. Производные сульфонилмочевины: - Толбутамид (Бутамид, Орабет); - Карбутамид (Букарбан, Оранол); - Хлорпропамид (Диабинез); - Толазамид (Толиназе); - Ацетогексамид - Глибенкламид (Даонил, Манинил); - Глипизид (Минидиаб, Глибенез); - Гликвидон (Глюренорм); - Гликлазид (Диабетон); - Глимепирид (Амарил); - Глизоксепид (Продиабан); - Глиборнурид (Глютрил).   1.2. Производные меглитинида: - Репаглинид (Новонорм); - Натеглинид.   2. Средства, повышающие поступление глюкозы в ткани и гликолиз (производные бигуанида или гуанидина): - Буформин (Адебит, Глибутид); - Метформин (Глюкофаг); - Фенформин (диботин).   3. Средства, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике: - Акарбоза (Глюкобай); - Воглибиоза; - Миглитол (Диастабол); - Хьюаровая смола (Гуарем, Гуар).   4. Средства, повышающие чувствительность клеток к инсулину (производные тиазолидиндиона): - Энглитазон; - Циглитазон; - Троглитазон; - Пиоглитазон (Актос); - Розиглитазон.
* - нейтральный протамин Хагедона.

Гипогликемические средства.

Препараты инсулина для парэнтерального применения

(бычий, свиной, человеческий, генноинженерный)

Группа препарата	Препараты	Особенности фармакокинетики
Начало действия	Длительность действия
Растворимые инсулины короткого действия: R – регулярные - стандартные (содержат 0,001-0,0025% проинсу-лина); - очищенные (содержат менее 0,001% проинсу-лина).	- Растворимый криталлический цинк- инсулин - Моносуинсулин - Актрапид - Хумулин - Илетин - Инсулрап - Хоморап	15 – 30 мин     -//- -//- -//- -//- -//- -//-	5 – 7 часов     -//- -//- -//- -//- -//- -//-
Суспензии инсулина промежуточного действия: - стандартные; - очищенные.	- Семиленте, - Семилонг (СЦИ-А) - b-инсулин	0,5 – 1 час -//- 0,5 – 1 час	8 – 12 часов -//- 12 – 16 часов
Суспензии инсулина средней продолжительности действия: L-ленте - стандартные; - очищенные.	- Ленте, Лонг (содержат 30% СЦИ-А и 70% СЦИ-К) - Хомофан - Протафан - Изофан НПХ	1 – 3 часа     -//- -//- -//-	18 – 24 часа     -//- -//- -//-
Суспензии инсулина длительного действия: - стандартные; - очищенные.	- Ультраленте - Ультралонг - Ультратард.	4 – 8 часов -//- -//-	28 – 36 часов -//- -//-
Готовые смеси (содержат 10-40% растворимого инсулина и 60-90% суспензии).	- Новолин - Хумулин - Микстард - Изоман-Комб	15 - 30мин -//- -//- -//-	12 – 24 часа -//- -//- -//-

Препараты инсулина

Показания к назначению

Побочные эффекты

Заместительная терапия ИЗСД (1 тип) любой степени тяжести. Кетоацидоз и гипергликемическая кома (п/к, в/в). Неэффективность пероральных гипогликемических средств у 20% больных ИНЗСД (2 тип). Беременность и лактация у больных. Больные дети, подростки и лица до 40 лет. Подбор доз больным с впервые выявленным СД. Острые нарушения мозгового кровобращения. Шизофрения. Инфаркт миокарда (в составе поляризующей смеси). Гнойные инфекции. Полостные операции. Гепатит и териотоксикоз. Значительное снижение массы тела за короткий период.

Гипогликемия (результат передозировки, неадекватной диеты и/или физической нагрузки). Аллергия (результат выработки АТ: IgА, IgЕ, IgD, IgG, IgM) чаще к бычьему инсулину: локальная атрофия п/к клетчатки или системная анафилаксия (инсулины содержат белки экзокринной части поджелудочной железы, проинсулин, глюкагон, аминокислоты животных или бактерий). Иммунная резистентность к инсулину (в результате нейтрализации инсулина антителами и уменьшения числа инсулиновых рецепторов, увеличивается потребность в инсулине до 200 ЕД/сут и более).

Синтетические антидиабетические средства для перорального применения.