Тема. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

И САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

КУРСК, 2010

УДК 616.21 (072)
ББК56.8

Предлагаемые методические рекомендации для самоподготовки студентов к практическим занятиям по оториноларингологии в меди­цинских институтах и на медицинских факультетах университетов со­ставлены в соответствии с учебным планом, утвержденным МЗ РФ в 1996 году.

Методические рекомендации подготовили преподаватели кафедры оторинола­рингологии Курского медицинского университета профессор, заслу­женный врач РСФСР С. 3. Пискунов, про­фессор А. И. Лазарев, доцент Ф.Н. Завьялов, доцент В.С.Пискунов,ассистент,к.м.н. О.Ю. Мезенцева.

Предназначены для студентов лечебного факультета.

Оториноларингология – клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию, диагностику и лечение заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, уха, которые находятся между собой в тесной анатомической и физиологической связи. В этих органах находится большая часть анализаторов: слуховой, вестибулярный, вкусовой, обонятельный. Исключительная роль для формирования личности принадлежит взаимосвязи слухового анализатора и речевого аппарата, так как при отсутствии слуха страдает развитие речи и формирование интеллекта человека. Оториноларингология изучает также некоторые заболевания пограничных областей : орбиты, слезоотводящих путей, головного мозга, основания черепа, трахеи, бронхов и пищевода.

В быту и в литературе часто употребляется сокращенное название специальности – ЛОР-болезни, происходящее от сочетания первых букв греческих названий изучаемых органов : laryngos ( гортань ), otos (ухо), rhinos (нос).

Заболеваемость ЛОР – органов определяет структуру общей заболеваемости населения, поэтому оториноларингология тесно связана с другими клиническими дисциплинами: педиатрия, терапия, неврология, офтальмология, психиатрия, инфекционные болезни, хирургия, стоматология, кардиология, челюстно-лицевая хирургия, акушерство-гинекология, травматология.

Оториноларингология – основа профилактической медицины. Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей могут вызвать тяжелые поражения различных внутренних органов, которые приводят к инвалидности или смерти больного. Необходимо подчеркнуть, что в последнее десятилетие число заболеваний верхних дыхательных путей различной этиологии значительно увеличилось. В настоящее время более 70% больных, госпитализированных в ЛОР-отделения, составляют больные с заболеваниями верхних дыхательных путей. Наиболее часто заболевания ЛОР-органов наблюдаются у детей и лиц молодого возраста, поэтому своевременное выявление и санация патологических процессов в ЛОР- органах, прежде всего, в верхних дыхательных путях – залог здоровой последующей жизни.

Оториноларингология – дисциплина, изучающая широкий круг вопросов, в связи с чем она подразделяется на несколько клинических разделов.

Отоневрология изучает процессы, происходящие в слуховом, вестибулярном, обонятельном, вкусовом анализаторах при заболевании головного мозга.

Фониатрия изучает анатомию и физиологию голосового аппарата, лечение заболеваний гортани.

Сурдология, или отиатрия, или аудиология изучает анатомию, физиологию и лечение слухового анализатора.

Детскаяоториноларингология – раздел специальности, изучающей особенности заболеваний и их лечение в детском возрасте.

Ринология изучает анатомию, физиологию и лечение заболеваний носа и околоносовых пазух.

Кроме этого в специальности выделяется военная оториноларингология, фтизиоларингология, ЛОР-онкология, эстетическая (косметическая) и восстановительная хирургия ЛОР - органов (нос, ушные раковины, гортань, шейный отдел трахеи).

Согласно учебному плану предусмотрено 18 практических занятий (56 часов, из них 24 – часы самостоятельной работы студентов). Занятия проводятся на кафедре оториноларингологии или базовых учреждениях кафедры, областной консультативной поликлинике, отделении слуха и речи. В течение цикла студенты работают в перевязочной, посещают операционную, аудиологический кабинет, дневной стационар, кабинет ушного протезирования. Студенты курируют больных в стационаре, результаты курации оформляют в виде истории болезни; во время работы в поликлинике ведут амбулаторный прием больных, заполняют соответствующую медицинскую документацию, выполняют диагностические и лечебные манипуляции.

Предусматривается проведение учебно-исследовательской работы студентов с применением различных ее форм. Проводится программированный контроль конечного и исходного уровня знаний; используются ситуационные задачи и учебные игры.

Занятия проводятся по следующему плану:

- организационный этап;

- программированный контроль исходного уровня знаний;

- разбор основных вопросов темы;

- самостоятельная работа студентов;

- программированный контроль конечного уровня знаний;

- подведение итогов занятия.

Внеаудиторная самостоятельная работа студента при подготовке к практическому занятию включает теоретическое изучение вопросов для самоподготовки по источникам информации, указанным в учебном пособии. К занятиям имеются блоки информации, содержащие сведения, отсутствующие или недостаточно полно освещенные в учебниках, знание которых необходимо для врачей широкого профиля. В процессе самоподготовки к практическому занятию студент должен выполнить в рабочей тетради задания для самоконтроля, которые анализируются, оцениваются и учитываются преподавателем при подведении итогов занятия.

Занятие 1

Тема. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДО­ - ВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Актуальность. ЛОР-органы располагаются в глубине черепа, в связи с чем для их осмотра необходим набор смотровых инструментов и рефлектор для отражения потока света в осматриваемый орган. В процессе проведения занятий значительная часть времени отводится освоению практических навыков, которые должен уметь выполнять врач любой специальности.

Цель. После изучения темы студент должен:

иметь представление об общих принципах обследования оторинола-рингологических больных в стационаре и поликлинике; знать принципы работы с лобным рефлектором и смотровым инстру­ментарием, методику осмотра уха, носа, глотки, гортани, описание эндоскопической картины;

уметь организовать рабочее место, производить наружный осмотр ЛОР-органов и пальпацию;

начать выработку навыков и умения производить отоскопию, перед­нюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоско­пию.

Место проведения занятия. Тематическая учебная комната на кафедре оториноларингологии или в ЛОР-стационаре.

Оснащение.Лобный рефлектор, ушная воронка, носовое зер­кало, два шпателя, носоглоточное и гортанное зеркала, ушной зонд и пинцет, спиртовка, реласкоп, набор эндоскопических инструментов с холодным освещением, таблицы, набор слайдов, ноутбук.

Время— 135 мин.

Задание на самоподготовку к практическому занятию.

Вопросы	Источники информации	Цели	Задания для самоконтроля
1. Основные анатомиче- ские понятия, необходимые для описания эндоскопиче- ской картины ЛОР-органов	Пальчун В.Т., Оториноларингология Учебник для студентов мед. вузов. /В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин/ ,М..ГЭОТАР Медиа,2008.-649с.   Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний. ГЭОТАР Медиа, 2004.-266с.   Солдатов И.Б. Лекции по оториноларинго-логии. М.1990.   Лекционный материал кафедры, где обучается студент.	Повторить, чтобы ис- пользовать при осмот- ре ЛОР-ор- ганов	Схематически нарисовать и обозначить основные анатомические элементы полости носа, ротоглотки, гортани.

Продолжение таблицы

Вопросы	Источники информации	Цели	Задания для самоконтроля
2. Оборудование и инструмен- тарий для вы- полнения эн- доскопиче- ских методов исследования   3. Отоскопия   4. Передняя ри- носкопия   5 Задняя рино- скопия   6. Фарингоско- пия   7. Непрямая ла- рингоскопия		Знать, что- бы исполь- зовать в практиче- ской работе   Иметь пре- дставление для выра- ботки навы- ков   То же     -II-     -II-     -II-	Перечислить с описани- ем применения     Нарисовать барабанную перепонку и обозначить ее опознавательные знаки     Назвать позиции, нари- совать и описать нор- мальную риноскопиче- скую картину   Нарисовать картину но- соглотки и обозначить ее анатомические эле- менты   Назвать два момента, нарисовать и описать нормальную фаринго- скопическую картину   Назвать три момента, нарисовать и описать положение голосовых складок при фонации и дыхании

План самостоятельной работы на занятии (135 мин.)

ЭТАПЫ

Название	Описание	Цель	Время, мин.
Освоение общих прин­ципов об следования ЛОР-больных в стаци­онаре и поликлинике	После рассказа и собесе­дования с преподавателем за писать общие принципы в рабочую тетрадь	Получить общее представ­ление

Продолжение таблицы

Название	Описание	Цель	Время, мин.
2. Освое- ние методик	Источник света расположить справа от больного и немного кзади, на уровне ушной раковины, отступя от нее на 10-15 см; сесть напротив больного, ноги расположить у инструменталь­ного столика. Лобный рефлектор укрепить на голове так, чтобы его отверстие располагалось на уровне зрачка левого глаза и находилось в горизонтальной плоскости с осматриваемым органом. Для этого прикройте правый глаз, а левой рукой поворачивайте зеркало рефлекто­ра до тех пор, пока отраженный свет («зайчик») не будет наведен на исследуемый орган. (Про­верьте себя: рефлектор расположен правильно, если левый глаз видит через отверстие рефлек­тора освещенный орган). Осмотр проводите бинокулярно   Методика осмотра уха: 1. Наружныйосмотр и пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов. Опишите вслух и запишите в рабочую тетрадь 2. Отоскопия. Подберите ушную воронку, соответствующую ширине наружного слухового прохода обследуемого и введите ее в перепончато-хрящевой отдел. При осмотре правого уха воронку возьмите за ободок большим и указательным пальцами правой руки. Большим и указательным пальцами левой руки ушную раковину оттяните у взрослых кверху и кзади, а у детей книзу и кзади. При осмотре левого уха возьмите воронку в левую руку, а правой рукой оттяните ушную раковину. Опишите вслух и запишите в рабочую тетрадь цвет кожи наружного слухового прохода, ширину и содержание его, состояния барабанной перепонки — цвет, блеск, выраженность ее опознавательных знаков (световой рефлекс, рукоятка и латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки), нали- чие перфораций, рубцов. Пользуйтесь домаш- ними зарисовками	Начать выработку навыков   Тоже

Продолжение таблицы

Название	Описание	Цель	Время, мин.
	Методика осмотра носа и околоносовых пазух: 1. Наружный осмотр и пальпация носа, лицевых стенок лобных и верхнечелюстных пазух. Осмотр преддверия носа: большим пальцем правой руки приподнимите кверху кончик носа. Голова больного должна быть несколько откло -ненной кзади. Опишите вслух и запишите в рабочую тетрадь увиденное. Пользуйтесь домашними зарисовками 2. Осмотр полости носа — передняя риноскопия. В левую руку возьмите носовое зеркало. Уложите его браншами вниз на ладонь левой руки, опустите локоть ее; подвижна должна быть только кисть. Носовое зеркало в сомкнутом виде введите в преддверие правой половины носа больного (конец зеркала должен быть у крыла носа). Раздвиньте бранши и осмотрите полость носа при обычном положении головы (I позиция), при запрокидывании ее (II позиция). Обратите внимание на цвет и блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, содержимое носовых ходов, форму перегородки носа. Опи­шите вслух и запишите в рабочую тетрадь уви­денное. Пользуйтесь домашними зарисовками. Не меняя положения носового зеркала в левой руке,осмотрите левую половину носа больного по правилам, изложенным выше 3. Осмотр носоглотки — задняя риноскопия. В правую руку, как писчее перо, возьмите зеркало диаметром 8-10 мм и зафиксируйте его винтом в ручке-удлинителе.Нагрейте зеркальную поверхность над пламенем спиртовки (не пере­грейте, дотронь- тесь металлической поверхнос­тью зеркала до тыла собственной кисти). В ле­вую руку возьмите шпатель (большой палец — на нижней стороне,указательный и средний — на верхней) и оттесните язык книзу, надавливая на передние две трети языка. Введите носогло­точное зеркало за мягкое небо, не касаясь зад­ней стенки глотки и корпя языка во избежание рвотного рефлекса.	Тоже

Продолжение таблицы

Название	Описание	Цель	Время, мин.
	Рассмотрите анатомические элементы носоглотки: свод, хоаны, задние концы носовых раковин,глоточные отверстия слуховых труб, глоточную и трубные миндалины. Зеркало слегка поворачивайте. Увиденное опишите вслух, запишите в рабочую тетрадь. Пользуйтесь домашними зарисовками. Методика осмотра глотки: 1. Осмотр и пальпация шеи, лимфатических узлов. Определите и запишите в рабочую тетрадь величину, консистенцию, подвижность, болезненность зачелю- стных, шейных (передних, задних, боковых) и подчелюстных лимфатических узлов. 2. Осмотр полости рта В левую руку возьмите шпатель как указано выше, оттяните им поочередно правую и левую щеки. Ос- мотрите слизистую оболочку, альвеолярные отростки, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин, свищей. Оцените состояние зубов (кариес, пломбы, протезы), прикус. Больной должен дышать свободно, рот раскрыт без напряжения. У детей иногда приходится фиксировать голову и прижимать крылья носа к перегородке или вводить шпатель при сомкнутых губах в угол рта позади больших коренных зубов по направлению к корню языка (вызывается рвотный рефлекс и рот открывается). Осмотрите язык (степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие лейкоплакий), твердое и мягкое небо (расстояние до задней стенки глотки, высота стояния, рубцы, свищи, расщепления). Увиденное опишите вслух, запишите в рабочую тетрадь. Пользуйтесь домашними зарисовками. 3. Осмотр ротоглотки — мезофарингоскопия. Отдавите шпателем передние две трети языка. Обратите внима-ние на симметрию зева, цвет и блеск слизистой обо-лочки ротоглотки, объем (величину) и консистенцию небных миндалин, спаянность их с небными дужками, содержимое лакун. Выполняйте мезофарингоскопию, соблюдая два момента — при обычном дыхании пациента и при фонации (произнесении звука «а»), что позволяет проверить подвижность мягкого неба. Опишите вслух, зарисуйте и запишите в рабочую тетрадь.	Тоже

Название	Описание	Цель	Время, мин.
	4. Осмотр носоглотки — эпифарингоскопия (см. вы- ше методику задней риноскопии). 5. Осмотр гортаноглотки — гипофарингоскопия (см. ниже методику непрямой ларингоскопии) Методика осмотра гортани: 1. Наружный осмотр передней и боковых поверхнос- тей шеи, пальпация гортани. Обратите внима­ние на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, ин-фильтратов, подвижность гортани, бо­лезненность при пальпации, состояние регионар­ных лимфатических узлов 2. Осмотр гортани — непрямая ларингоскопия. Попросите исследуемого открыть рот и высунуть язык, который с помощью марлевой салфетки удер-живайте левой рукой (большой палец — на верхней поверхности языка, указательный и сред­ний — на нижней) В правую руку как писчее перо возьмите гортан­ное зеркало, предварительно подогрев его зер­кальную поверхность над пламенем спиртовки. Введите зеркало в полость рта, слегка прижмите его металлической поверхностью к основанию язычка и оттесните кзади и кверху. Осмотрите гортань в три момента: при спо-койном дыхании, фонации (пении звуков «и» или «э»), глубоком вдо­хе. Обратите внимание на цвет и влажность сли­зистой оболочки, состояние язычной миндалины, валлекул, грушевидных карманов, надгортанника, черпалонадгортанных складок, складок преддве­рия, голосовых складок, плотность смыкания голосовых складок при фонации, симмет -ричность расхождения их, ширину голосовой щели и подголосовую полость — при глубоком вдохе. Увиден­ное опишите вслух, запишите в рабочую тет-радь. Пользуйтесь домашними зарисовками	Тоже

Занятие 2

Тема. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИС­СЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

Актуальность. Слуховой анализатор играет важнейшую роль в процессе поз-нания окружающего мира, способствует формированию речевой функции. Патология слухового анализатора приводит неред­ко к понижению слуха и глухоте, отражающихся на трудоспособности человека, его моральном состоянии. Воспалительные заболевания уха могут вызывать тяжелые, жизненно опасные внутричерепные ос­ложнений. Для понимания путей распространения инфекции из уха в полость черепа, механизмов развития тугоухости и глухоты необхо­димо знать клиническую анатомию и физиологию слухового анали­затора, освоить основные методики его исследования.

Цель. После изучения темы студент должен:

иметь представление об анатомо-топографических взаимоотноше­ниях уха с соседними органами, аудиометрии, рентгенологическом исследовании уха;

знать клиническую анатомию и физиологию слухового анализатора; уметь провести наружный осмотр и пальпацию уха, отоскопию, ис­следовать слух речью и камертонами, составить слуховой паспорт и сделать вывод о состоянии слуховой функции, оценить данные тональ­ной пороговой аудиометрии.

Место проведения занятия. Тематическая учебная комната на кафедре оториноларингологии или в ЛОР-стационаре и аудиологическая лаборатория.

Оснащение. Лобный рефлектор, набор ушных воронок, ушной зонд, ушной пинцет, отоскоп, пневматическая воронка Зигле, баллон Полицера, металлический катетер для продувания слуховых труб, ушной манометр, набор камертонов, трещотка Барани. Оборудова­ние аудиологической лаборатории. Муляжи, костные препараты, таб­лицы, наборы рентгенограмм и слайдов.

Время — 135 мин.

Задание на самоподготовку к практическому занятию

	Вопросы	Источник информации	цели	Задания для самоконтроля
	1. Три отдела уха	Пальчун В.Т., Оториноларингология Учебник для студентов мед.вузов. /В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин/ ,М..ГЭОТАР Медиа,2008.-649с.   Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний. ГЭОТАР Медиа, 2004.-266с.   Солдатов И.Б. Лекции по оториноларинго-логии. М.1990.   Покровский В.М., Коротько Г.В. Физиология человека, Москва, 2000, 446 с.   Лекционный материал кафедры, где обучается студент.   Блок информации.	Повторить, что­бы использо­вать при изу­чении патоло­гии уха	Перечислить анатомические образования, входящие в понятие наружное, среднее и внутреннее ухо
Анатомо-топо- графические особенности наружного слу- хового прохода     3. Клиническая анатомия бара- банной полос- ти, ее отделы и содержимое     4. Топография лицевого нерва     5. Анатомия слу- ховой трубы и ее функции     6. Сосцевидный отросток, его стенки 7. Строение кост- ной и перепон- чатой улитки 8. Рецепторный аппарат, про- водящие пути и центры слухо- вого анализатора 9. Адекватный раздражитель и закономерности, свойственные слуховому анализатору		Знать, чтобы использовать при изучении заболеваний уха     Знать, что- бы исполь- зовать при изучении заболева- ний уха   То же   -II-     -II-     -II-     -II-     Знать, чтобы использовать при исследова- нии функции слухового анализатора	Назвать два отдела, особенности строе- ния их кожного пок- эова; клиническое значение топографии его стенок   Назвать стенки, три отдела, перечислить содержимое. Нари- совать правую и левую барабанную перепонку, обозначить опознавательные знаки и разделить на квадранты Назвать два колена и стенки барабанной полости, в которых они располагаются Назвать два отдела и локализацию устьев, перечислить четыре функции   Назвать четыре типа строения   Нарисовать и наз- вать стенки пере- пончатой улитки   Нарисовать схему слуховых путей и обозначить   Назвать и записать в рабочую тетрадь

Продолжение таблицы

Вопросы	Источник информации	Цели	Задания для самоконтроля
10. Функцио- нальные от- делы слухо- вого анали- затора 11. Механизм звукопро- ведения   12. Теория слуха 13. Методы ис- следования слуха     14 Слуховой паспорт   15. Тональная пороговая аудиометрия     16. Барофункция уха		Знать, чтобы использо- вать при исследовании функции слухового анализатора.   Тоже   Тоже   Знать, чтобы использо- вать в топической диагностике поражений слухового анализатора     Тоже     Иметь представление о принципах метода и оценке аудиометрии     Знать, чтобы использо- вать в диагностике и при профессиональном отборе.	Назвать два отдела     Перечислить и записать в гетрадь анатомические образования, составляющие звукопроводящий аппарат Перечислить   Назвать и записать в рабочую тетрадь   Начертить схему и усвоить методику выполнения гестов Начертить кривые порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению при поражении: 1) звукопроводящего аппарата; 2)звуковоспринимающего аппарата     Назвать методы исследования, перечислить необходимый инструментарий

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Слуховой паспорт

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
	СШ Ш Р Кр (с трещоткой) С128 (норма... с)   С42048 (норма...с)   КС,128 (норма...с)

Вывод

/тест — субъективный шум в ушах (СШ). Оценивается по трем степеням: при первой степени (+) ощущение шума выявляется лишь при активном опросе, при второй степени (++) жалобы на шум в ушах предъявляются наряду с другими жалобами,' при третьей степени (+++) ощущение шума в ушах является ведущей жалобой больного.

//тест – шепотная речь (Ш).

Используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в них басовых или дискантовых фонем. Ре­зультат записывается в метрах в виде дроби: в числителе — воспри­ятие дискантовых звуков, в знаменателе — басовых.

/// тест – разговорная речь (Р).

Исследуется так же, как и в предыдущем тесте. Результат запи­сывается в виде дроби: в числителе — восприятие простой речи (од­носложные слова), в знаменателе — сложной речи (фразы). Показа­тели II и III тестов дают представление об остроте слуха. Слух счита­ется нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 6 метров.

IV тест — крик (Кр).

Исследуется с заглушением другого уха трещоткой Барани. Тест проводится при отсутствии восприятия разговорной речи. Результат отмечается знаками «+» — если крик воспринимается, «о» — если тест отрицательный.

V тест — длительность восприятия в секундах басового камер­тона (С128) через воздух.

Бранши камертона приводят в максимальное колебание и под­носят к наружному слуховому проходу исследуемого так, чтобы одна из них располагалась ближе к уху (во избежание интерференции волн.). Камертон подносится к уху периодически с интервалами в не­сколько секунд для исключения адаптации и утомления.

VI тест — длительность восприятия в секундах дискантового ка­мертона (С42048) через воздух. Исследуется так же, как и в предыду­щем тесте, но для исключения переслушивания наружный слуховой проход другого уха закрывается.

VII тест — длительность восприятия в секундах басового камер­тона через кость (Кс128) и определение латерализации звука. Бран­ши камертона приводят в максимальное звучание, после чего ножка его устанавливается на середину темени или лба исследуемого. Латерализация звука отмечается стрелкой, направленной в сторону со­ответствующего уха.

Полученные при выполнении тестов данные заносятся в слухо­вой паспорт и оцениваются, после чего делается вывод о состоянии слуховой функции.

План самостоятельной работы на занятии (45 мин)

ЭТАПЫ

Название	Описание	Цель	Время, мин
1 Усвоение основных анатомо-топографических особенностей наружного среднего, внутреннего (улитки) уха, проводящих путей и центров слухового анализатора.   2. Отоскопия   3. Составление слухового паспорта	Повторение по муляжам, костным препаратам, таблицам, слайдам. Использовать домашние зарисовки   Продолжение освоения методики     Исследование студентами друг на друге слуха речью и камер тонами. Внесение полученных данных в слуховой паспорт. Использовать домашние зарисовки	Углубить знания для использования при изучении заболева - ний уха.     Выработка навыка с анализом отоскопи- ческой картины   Выработка умения анализировать результаты для выявления степени и характера тугоухости

Занятие 3

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
	СО Поза Ромберга Походка Нистагм спонтанный Нистагм калорический (температура ... °С) Нистагм поствращательный (10 оборотов за 20 с) Нистагм прессорный

Вывод

/тест — субъективные ощущения (жалобы). Характер головокру­жения (ощущение вращения окружающих предметов, мелькание «му­шек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки; усиление головокружения и изменение направления падения при пе­ремене положения головы; наличие тошноты и рвоты во время голо­вокружения.

II тест— поза Ромберга. Исследуемый стоит, носки и пятки сдви­нуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты глаза закрыты (исследователю нужно быть готовым к тому что боль­ной при выполнении этой пробы может упасть).

При нарушении функции лабиринта больной будет падать в сто­рону противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для на­рушения функции лабиринта характерно изменение направления па­дения при перемене положения головы. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения, боль­ной падает только в сторону поражения.

///тест — походка:

1) ходьба по прямой — исследуемый проходит пять шагов вперед по прямой линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;

2) фланговая ходьба — больной отставляет вправо правую ногу, ле­вую — приставляет, так делает пять шагов. Затем аналогично вы­полняет фланговую ходьбу в левую сторону.

При нарушении функции лабиринта фланговая походка выпол­няется в обе стороны. При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую походку в больную сторону.

IV тест — выявление спонтанного нистагма:

1) исследующий садится напротив испытуемого;

2) устанавливает свой указательный палец справа (или слева) на рас­стоянии 60-70 см от глаз пациента под углом 45° и просит его смот­реть на палец. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики (плоскость, направление, сила, амплитуда, быстрота). Сила оценивается по 3 степеням. Если нистагм отмечается только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма, а при взгляде прямо его нет, но это будет нистагм I степени. Если же имеется нистагм при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо — это нистагм II степени. Если нистагм выявляется при взгляде в сторону быстрого компонента,, прямо и при взгляде в сторону медленного компонента — это нистагм III степени. При­мер характеристики нистагма: спонтанный, горизонтальный нис­тагм вправо (или влево), II степени, мелкоразмашистый, живой.

V тест — калорическая проба.

Перед исследованием необходимо выяснить, не было ли у испы­туемого

заболевания среднего уха, провести отоскопию. При отсут­ствии перфорации

барабанной перепонки можно приступить к кало­рической пробе:

1) врач набирает в шприц Жане 100 мл холодной воды температурой 18°-20°С;

2) испытуемый сидит с отклоненной головой назад на 60° и фиксиру­ет взгляд на указательном пальце исследователя, установленном слева (или справа) на расстоянии 60-70 см от глаз испытуемого;

3) по задне-верхней стенке наружного слухового прохода влива­ется вода до появления нистагма. При вливании холодной воды нистагм направлен в противоположную раздражаемому уху сто­рону.

Калорическая проба с горячей водой (t=45°C) производится ана­логично. При

вливании горячей воды нистагм направлен в сторону раздражаемого уха.

Врач определяет нистагм по плоскости, направ­лению, силе, амплитуде,

быстроте.

Возбудимость лабиринта оценивается по количеству воды, вли­той в ухо до

появления нистагма. При нормальной возбудимости ла­биринта количество

воды равно 50-100 мл.

VI тест — вращательная проба:

1) испытуемого усадить на вращающееся кресло (кресло Барани) так, чтобы спина плотно упиралась в спинку кресла, ноги — на подстав­ке, руки — на подлокотниках, глаза должны быть закрыты;

2) вращение производится равномерно — 10 оборотов вправо или влево за 20 с, после чего кресло резко останавливается;

3) испытуемый открывает глаза и фиксирует взгляд на пальце врача, который держит его слева или справа на расстоянии 60-70 см от глаз испытуемого под углом в 45°.

Врач определяет нистагм по направлению, плоскости, силе, ам­плитуде,

быстроте.

Возбудимость лабиринта оценивается по продолжительности нистагма. При

нормальной возбудимости лабиринта поствращатель­ный нистагм длится 20-

30 с. Через 10 мин проводится аналогичное вращение в другую сторону.

VII тест — пневматическая проба:

1) испытуемый садится напротив врача и фиксирует взгляд на сере­дине его лба;

2) врач указательным пальцем надавливает на козелок испытуемого справа (или слева) или сгущает воздух в' наружном слуховом проходе с помощью баллона. Прессорный нистагм выявляется при наличии фистулы в латеральном полукружном канале. При сгущении воздуха в наружном слуховом проходе (компрессии) нистагм направлен в сторону раздражаемого уха, при разрежении воздуха (декомпрессии) — в противоположную сторону.

Полученные при выполнении тестов данные заносятся в вести­булярный

паспорт и оцениваются, после чего делается вывод о, воз­будимости

вестибулярного аппарата (полукружных каналов). Далее студент должен

усвоить методику выполнения отолитовой пробы и ее оценку:

1) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоня­ет голову имеете с туловищем на 90°;

2) производится вращение вправо (или влево) — 5 оборотов за 10 с и кресло резко останавливается;

3) через 5 с после вращения испытуемому предлагается открыть глаза и выпрямиться.

По отклонению головы и туловища в сторону вращения и вегета­тивной реакции оценивают состояние функции отолитового аппара­та (4 степени отолитовой реакции по В. И. Воячеку).

ОР (по В. И. Воячеку)

Соматическая реакция	Вегетативная реакция
0 — отсутствие реакции 1 — незначительное отклоне­ние туловища 2 — значительное отклонение туловища 3 — падение (исследуемый не может удержаться в кресле)	0 — отсутствие вегетативных расстройств 1 — субъективные ощущения (головокруже­ние, поташнивание) 2 — побледнение или покраснение лица, изменение сердечной и дыхательной дея­тельности 3 — изменение сердечной и дыхательной деятельности, тошнота и рвота

Результат записывается в виде дроби: в числителе — степень выраженности соматических рефлексов, в знаменателе - вегетативных.

Учитывая, что в современной скоростной авиации и морском флоте резко возрастает нагрузка на вестибулярный аппарат и осо­бенно его отолитовый отдел, однократное исследование при помо­щи отолитовой реакции оказывается недостаточным. Необходимо определять чувствительность его к кумуляции раздражении, для чего используется укачивание на четырех штанговых (двух -брусковых) ка­челях. Исследуемый сидит с закрытыми глазами, качание произво­дится в течение 15 мин. Оценка этого метода проводится с учетом быстроты появления вегетативного симптомокомплекса (тошнота, рвота, бледность, холодный пот и т. д.).

На четырехштанговых качелях

Степень кумуляции	Вегетативные рефлексы
0— 15-минутное качание 1 — через 11-15 мин. качания 2 — через 6-10 мин. Качания 3 — в первые 5 мин. качания	отсутствие вегетативных рефлексов тошнота и рвота тошнота и рвота рвота

План самостоятельной работы на занятии (45 мин.)

ЭТАПЫ

Название	Описание	Цель	Время, мин.
1. Усвоение основных анатомо-топогра- фических особен- ностей внутреннего уха (полукружных каналов и преддве- рия), проводящих путей и центров вестибулярного анализатора 2. Исследование фу- нкции полукружных каналов и состав- ление вестибуляр- ного паспорта   3. Исследование фу- нкции отолитового аппарата	Повторение по муляжам, костным препаратам, таблицам, слан дам. Ис- пользовать домашние зарисовки   Выявление студентами друг на друге спонтан- ных нарушений,прове- дение нагрузочных вес- тибулярных проб. Вне- сение полученных дан- ных в вестибулярный паспорт. Использовать домашние зарисовки   Проведение студентами друг на друге отолито- вой пробы с оценкой ее результатов по степе- ням	Углубить знания для использования при изучении заболеваний уха   Выработать уме- ние оценивать полученные дан- ные для исполь- зования их в кли- нике при диффе- ренциальной ди- агностике вести- булярной дис- функции Выработать уме- ние анализиро- вать и синтези- ровать получен- ные данные

Занятие 4

Тема. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА, ОКО-ЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДО­ВАНИЯ

Актуальность. В практической работе врачам различных специ­альностей часто приходится встречаться с патологией носа, около-носовых пазух, глотки и вызванными ими о