Основные клинические формы туберкулеза
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании
данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в
процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин),
клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений,
определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью
туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния
ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до
субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных
расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением,
головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным
заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое
увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения)
с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже
селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела.
У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови
определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов
влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение
числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть
подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для
исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует
использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при
возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную
туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после
обследования в условиях специализированного противотуберкулезного
учреждения.
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных
внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно
наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного
комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и
реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще
имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При
рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в
легких.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный
инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с
образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие
ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в
хронически текущий первичный туберкулез.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
развивается у детей, подростков и взрослых (18 - 25 лет) в результате
первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие
эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во
внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у
взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом
(например, у больных ВИЧ-инфекцией).
Различают инфильтративный, опухолевидный и "малые" варианты
туберкулеза ВГЛУ.
Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их
увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых
отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы
интоксикации.
"Малые" варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их
незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов
туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным
признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной
тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном
участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
Опухолевидный ("туморозный") туберкулез ВГЛУ представляет собой
вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное
поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера
отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической
симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов,
бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и
гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на
рентгенограмме и томограммах четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен
переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся
длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических
изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие
воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные
клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски"
хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены,
полиартрит и др.).
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при
хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной
реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием
сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и
различные органы (бронхолегочные формы процесса).
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы
различного генеза, развившиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными
путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических
проявлений.
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций
обусловила необходимость объединения их под общим названием.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и
хронический.
Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза
характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов
казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в
условиях иммунодефицита.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно,
характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном
генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая
диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при
лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и
нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в
процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого.
На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут
определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным
воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких,
эти полости называют "штампованными" кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного
генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно
поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный
туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором
симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке
процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные
проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.
Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при
этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом
этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких.
Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне
деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза,
бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также
неэффективно леченный хронический диссеминированный туберкулез может
привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с
быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких,
печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и
тканей.
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный
характер.
В клинической картине на первый план выступают явления выраженной
интоксикации.
При рентгенологическом исследовании легких определяется
двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием
немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К
очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие
("мягко-очаговые") процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками
активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется
наличием слабоконтурированных ("мягких") очаговых теней со слегка
размытыми краями.
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений
необходимо провести тщательное обследование больных для исключения
активности процесса. При отсутствии признаков активности
фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения
излеченного туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием
в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного
характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции
легочной ткани.
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от
распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких,
которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными
заболеваниями органов дыхания.
У большинства больных имеет место острое и подострое начало
заболевания.
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной
ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем
казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более.
Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного,
выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного
определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
бактериовыделение.
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование
гигантской полости или множественных небольших каверн.
Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные
по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в
диаметре. Различают туберкулемы иифильтративно-пневмонического типа,
гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые
"псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме
туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада,
иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных
очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
- регрессирующее - медленное уменьшение туберкулемы с последующим
образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля
или сочетания этих изменений;
- стабильное - отсутствие рентгенологической динамики изменений в
процессе наблюдения за больным;
- прогрессирующее - наличие распада туберкулемы, перифокального
воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в
окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным,
диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при
позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается
формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется
наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева
различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких:
пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется
фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или
диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.
Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает
односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза
многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также
развившимися осложнениями.
Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких:
- ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный
туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная
стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение
нескольких лет;
- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез,
характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между
ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые
участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного
разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез
нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных
осложнений, что усугубляет течение заболевания.
Цирротический туберкулез легкиххарактеризуется
разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в
результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений
плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного
бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть
отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в
легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к
периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,
который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков
активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным
изменениям после клинического излечения.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и
рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам
исследования диагностического материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при
туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным,
реже - геморрагическим.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного
экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита -
эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении
плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально
расположенных очагов.
Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым
перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще
утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в
диагнозе.
ЛЕКЦИЯ
«Внелёгочные формы туберкулёза.»
Различные внелегочные локализации диагностируются у больных в 20% случаев. Мочеполовые органы поражаются чаще всего – 30 – 40% , кости и суставы – примерно 20% , реже поражаются периферические лимфатические узлы, глаза, мозговые оболочки и т. д. Практически любой орган может быть поражён туберкулёзным процессом. Проникновение МБТ в органы происходит гематогенно-лимфогенным путём при первичном и вторичных перенесённой туберкулёзной инфекции. В настоящее время внелёгочный туберкулёз чаще выявляется у взрослых (79%) и реже у детей и подростков (соответственно 16 %) . Частота поражающихся органов зависит от развитости капиллярной сети и нарушений микроциркуляции от момента оседания МБТ до развития активного туберкулёзного процесса может произойти от года до 35 лет. В развитости туберкулёзного процесса выделяют 3 этапа:
1. появление туберкулёзного очага в органе;
2. распространение контактным путём в органе и вовлечение окружающих тканей;
3. тотальное или субтотальное поражение органов, окружающих тканей и развитие осложнений;
Клинические проявления типичны для туберкулёза и отмечаются только функциональными нарушениями присущими поражённому органу.
1 этап заболевания – это когда процесс не вышел за пределы поражённого органа проявляющийся в основном синдромом интоксикации.
2 этап – синдром функциональных расстройств.
3 этап – превалирует синдром осложнений.
Туберкулёз ЦНС.
Протекает чаще всего по типу туберкулёзного менингита. У детей туберкулёз может возникнуть на фоне туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) или ПТК. Туберкулёзный менингит возникает при непосредственном проникновении МБТ в нервную систему вследствие нарушения сосудистого нарушения барьера на фоне сниженного иммунитета. Заболевание, как правило, развивается остро. Появляются следующие симптомы:
1. недомогание;
2. головная боль;
3. повышение температуры тела;
4. снижение аппетита.
В дальнейшем появляются менингиальные знаки:
1. ригидность мышц затылка;
2. симптом Кернига;
3. симптом Брудзинского;
4. повышенные сухожильные рефлексы;
5. расстройство черепно-мозговой иннервации.
Диагностика.
1. тщательно собрать эпидемиологический анамнез:
- был ли контакт с больным туберкулёзом;
- был ли перенесён раннее первичный туберкулёз;
- если дети, то был ли вираж туберкулиновой пробы.
2. необходимо сделать пункцию и взять на исследование ликвор – повышенное содержание белка, лейкоцитов, может обнаружиться МБТ, снижение сахара и хлоридов. При стоянии образуется фиброзная плёнка.
3. исследование глазного дна – выявляются застойные явления.
4. туберкулинодиагностика, т. е. проба Манту.
5. ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, может быть лимфоцитоз.
6. рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (ищем остаточные явления перенесённого первичного процесса).
7. больного необходимо госпитализировать в ПТД в отделение для внелёгочных больных.