Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание
В дополнение к социальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируют когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думать о проблемах, которые вызывают дисфорию, и действуют так, чтобы сохранить это избегание. Появляется следующий типичный паттерн.
Избегающие пациенты осознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознавать мысли, которые предшествуют этой эмоции или сопровождают ее.) Их устойчивость к дисфории низка, поэтому они принимают «дозу», чтобы отвлечься и чувствовать себя лучше. Они могут бросить начатое дело или быть не в состоянии приступить к делу, которое планировали. Они могут включить телевизор, взять что-нибудь почитать, перекусить или закурить, встать и походить по комнате и т. д. Короче говоря, они стараются отвлечься, чтобы вытеснить из сознания неудобные мысли. Этот паттерн когнитивного и поведенческого избегания, подкрепляющийся снижением дисфории, в конечном счете становится прочно укоренившимся и автоматическим.
Пациенты, по крайней мере до некоторой степени, осознают свое поведенческое избегание. Они постоянно огульно и категорично критикуют себя: «Я ленив», «Я неизлечим», «Я пассивно-агрессивен». Такие утверждения укрепляют убеждения в своей неадекватности или дефектности и ведут к безнадежности. Пациенты не понимают, что их избегание — способ преодоления неприятных эмоций. Они вообще не осознают своего когнитивного и поведенческого избегания, пока этот паттерн не становится для них ясен.
Установки относительно преодоления дисфории
Избегающие пациенты могут иметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорических эмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я должен всегда чувствовать себя хорошо», «Другие люди редко испытывают страх, бывают растеряны или плохо себя чувствуют». Избегающие пациенты полагают, что если они позволят себе дисфорию, то будут охвачены этим чувством и никогда не смогут оправиться от него: «Если я дам волю своим чувствам, это разрушит меня», «Если я почувствую небольшую тревогу, я дойду до точки», «Если я почувствую себя хуже, это выйдет из-под контроля и я буду неспособен действовать». В отличие от страдающих анорексией, которые боятся поведенческих последствий потери контроля (переедание), избегающие пациенты боятся непреодолимой эмоции, которая, по их мнению, возникнет, если они утратят контроль. Они боятся, что увязнут в дисфории и всегда будут плохо себя чувствовать.
Оправдания и рационализации
Избегающие пациенты очень хотят достичь своей долгосрочной цели — установления близких отношений. Этим они отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости с другими согласуется с их представлением о себе. Избегающие пациенты ощущают пустоту и одиночество и хотят изменить свою жизнь, завести близких друзей, найти лучшую работу и т. д. Они понимают, что для этого нужно, но не решаются испытать негативные эмоции. Они находят тысячи объяснений тому, почему они ничего не делают, чтобы достичь своих целей: «Мне будет неприятно», «Это утомительно», «Я сделаю это позже», «Я не хочу делать это сейчас». Когда наступает «потом», они всегда приводят те же самые оправдания, продолжая поведенческое избегание. Кроме того, избегающие пациенты уверены, что все равно не достигнут своих целей. Характерны такие допущения: «Я ничего не могу изменить», «Что толку пытаться? У меня все равно ничего не получится».
Принятие желаемого за действительное
Избегающие пациенты, думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Они полагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершенная работа появятся сами по себе, без каких-либо усилий с их стороны. Это связано с Тем, что они не верят, что могут добиться этого своими силами: «Однажды я проснусь и все будет прекрасно», «Я не могу сам сделать свою жизнь лучше», «Все может стать лучше, но это будет зависеть не от меня». Этим избегающие пациенты отличаются от навязчивых пациентов, которые действительно не верят в то, что когда-нибудь избавятся от своих проблем.
Случай из практики
Джейн, описанная выше пациентка, работала, не до конца реализуя свои способности. Однако она избегала предпринимать шаги, которые могли бы привести к получению лучшей должности: поговорить с начальником о продвижении по службе, искать другое место работы, рассылать резюме. Она постоянно надеялась на то, что что-то произойдет и ситуация изменится. С такими же установками она пришла и на психотерапию. Джейн ожидала, что ее психотерапевт «вылечит» ее, а она сама приложит к этому мало или вообще никаких усилий. Фактически Джейн полагала, что «лечение» должно осуществляться извне, так как ее попытки измениться самостоятельно были безрезультатными.
Теоретическое резюме
Избегающие пациенты, таким образом, имеют укоренившиеся негативные убеждения о себе, вероятно, происходящие из детства, когда взаимодействия с отвергающим, критически настроенным значимым человеком привели к тому, что они стали считать себя неадекватными и никчемными. При общении они избегают ситуаций, в которых другие люди могли бы сблизиться с ними и обнаружить, какие они на самом деле. В поведенческой сфере избегающие личности избегают задач, которые вызвали бы мысли, способные заставить их чувствовать дискомфорт. В когнитивной сфере они избегают думать о вопросах, которые вызывают дисфорию. Они очень плохо переносят чувство дискомфорта и всякий раз принимают «дозу», когда начинают чувствовать беспокойство, грусть или скуку. Они недовольны текущим состоянием дел, но полагают, что не могут ничего изменить.
Подходы к лечению
Проблема доверия
Как и с большинством пациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения с пациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверки дисфункциональных мыслей, допущений и схем. В отличие от некоторых пациентов с расстройствами личности (например, пограничные, параноидные), с которыми проблемы доверия сосредоточены на боязни того, что психотерапевт причинит им вред, избегающие пациенты не верят в искренность заботы психотерапевта и боятся отвержения. Они часто имеют массу негативных когнитивных структур относительно психотерапевтических отношений, так же как и относительно других отношений. Процесс выявления и проверки этих дисфункциональных мыслей в ходе психотерапии может служить моделью для подобных действий в других отношениях.
Даже когда избегающие пациенты осознают свои автоматические мысли о психотерапевте или взаимоотношениях с ним, они обычно не хотят показывать их сразу. Они часто предполагают наличие критического отношения к ним («Вы, должно быть, думаете, что я не сделал домашнюю работу достаточно хорошо») и неодобрения («Я расплакалась, и вам противно на это смотреть»). Избегающие пациенты также могут не принимать в расчет прямое выражение психотерапевтом одобрения или заботы: «Я нравлюсь вам лишь потому, что вы психотерапевт и научились любить каждого» или «Вы, наверное, думаете, что у меня все в порядке, но если я расскажу вам о моих отношениях с матерью, вы будете ненавидеть меня».
Эти автоматические мысли можно выявить, когда у пациентов меняются эмоции («Что вы сейчас почувствовали?»), в ходе обсуждения («Предсказываете ли вы, что, на ваш взгляд, я должен сейчас чувствовать или думать?») или к концу сессии («Вы осознавали, как на сегодняшней сессии вы занимались чтением мыслей?.. А когда мы обсуждали ваши трудности с выполнением домашнего задания?»).
Выявленные автоматические мысли можно оценить несколькими способами. Сначала психотерапевт может прямо сказать пациентам, что он думает, и помочь им обнаружить ошибки в мышлении, которые они также могут допускать с другими людьми. Для пациентов полезно оценить, насколько они верят обратной связи психотерапевта (используя шкалу 0 % — 100 %), и проследить, как меняются их убеждения по мере того, как растет доверие к психотерапевту. После нескольких таких прямых высказываний пациентам можно предложить оценить их негативные когнитивные структуры, связанные с психотерапевтическими отношениями, с учетом опыта, полученного при общении с психотерапевтом («Вы помните, как я реагировал последний раз, когда вы не выполнили домашнее задание?»). Пациенты также могут проверить свои автоматические мысли, участвуя в маленьких экспериментах. Как показывает следующий пример, пациентов можно попросить рассказать о каком-либо небольшом эпизоде, в котором, по их мнению, психотерапевт расценивает их поведение как неприемлемое, и перечислить основания для этого убеждения.
Одна пациентка была уверена, что психотерапевт будет чувствовать отвращение к ней, потому что она изменяла мужу. Этот фрагмент из психотерапевтической сессии демонстрирует, как психотерапевт работал с автоматической мыслью и затем изменил тему для выявления и оценки допущений пациента, касающихся психотерапевтических отношений.
Пациентка: Я не могу рассказать вам об этом.
Психотерапевт: Что, по-вашему, случится, если вы все же расскажете?
Пациентка: Вы больше не захотите меня видеть.
Психотерапевт: А если вы не расскажете мне об этом, что вы будете думать?
Пациентка: Я буду думать, что вы заботитесь обо мне только потому, что вы не располагаете этой ужасной информацией.
Психотерапевт: Вы можете себе представить какую-нибудь другую реакцию с моей стороны?
Пациентка и психотерапевт исследуют это в течение нескольких минут; пациентка, опираясь на свой опыт, решает, что психотерапевт может иметь иную реакцию, чем отвержение, хотя ей трудно это представить. Они договариваются, что она проверит это, сообщая информацию небольшими порциями.
Пациентка: Вы знаете, я была несчастна в браке.
Психотерапевт: Да.
Пациентка: Проводить время с Марком во время работы мне нравится больше, чем с мужем.
Психотерапевт: А почему вам нравится проводить время с Марком?
Понемногу пациентка рассказывает, в чем дело, а затем начинает плакать.
Пациентка: Теперь вы видите, что я не такой хороший человек, как вы думали.
Психотерапевт: Итак, вы убеждены, что я рассматриваю ваши отношения с Марком в абсолютных понятиях и должен считать вас либо хорошим человеком, либо плохим?
Пациентка: (Пауза.)Да, а разве нет? (Рыдания прекращаются.)
Психотерапевт: Это только одна точка зрения. Вы действительно считаете, что я думаю так?
Пациентка: Да, конечно.
Психотерапевт: Какая-нибудь из ваших подруг изменяла мужу?
Пациентка: (Пауза.)Да, моя подруга Энн.
Психотерапевт: И вы оцениваете ее поведение исключительно в понятиях нравственности?
Пациентка: Нет. Думаю, я понимаю, почему она это сделала. Она была так несчастна.
В этом диалоге психотерапевт помог пациентке осознать, что ее мышление по этому вопросу было дихотомическим и что она ожидала, что у психотерапевта тот же тип мышления. Помогая пациентке вспомнить ее реакцию на подобное поведение подруги, психотерапевт подвел пациентку к мысли о том, что такое поведение сложнее. Пациентка смогла вспомнить, что продолжала дружить с Энн и помогать ей, хотя и считала, что измена была не лучшим способом преодоления проблем. В результате пациентка смогла поверить, что психотерапевт будет заботиться о ней независимо от того, считает ее поведение разумным или нет. Она смогла понять, что некоторые люди могли бы отвергнуть ее из-за измены мужу, а другие — нет.
Итак, избегающие пациенты неохотно рассказывают о себе, так как боятся, что психотерапевт плохо о них подумает. Поэтому психотерапевт должен спрашивать пациентов, не осталось ли чего-то, что они не решились сообщить. Если эти пациенты не выражают подавленные темы, их убеждение в том, что психотерапевт отвергнет их, узнав правду, будет сохраняться.
Психотерапевт: Мы намного лучше узнали друг друга за время, прошедшее с первой сессии. Есть ли что-то, о чем вы боитесь мне рассказать?
Пациентка: Я не уверена.
Психотерапевт: Иногда пациенты боятся о чем-нибудь сообщить психотерапевту, особенно если думают, что это представит их в невыгодном свете. Это можно сказать о вас?
Пациентка: Да. Кое-что есть. Но я не хочу говорить вам об этом.
Психотерапевт: Как, по-вашему, я на это отреагирую?
Пациентка: Вы подумаете, что я очень плохая.
Затем психотерапевт и пациентка обсудили альтернативные реакции, основанные на прошлом опыте их психотерапевтических отношений. Пациентка рассказала о том, что в детстве подверглась развратным действиям. Психотерапевт рассказала о своей истинной реакции, и они вместе обсудили, почему начальные опасения пациентки были необоснованными.
Избегающие пациенты часто предполагают, что, как только они устанавливают отношения, они должны непрерывно пытаться доставить удовольствие другому человеку. Они считают, что, если сообщат о своих желаниях, другой человек обязательно разорвет отношения. В психотерапии это может вести к чрезвычайному согласию и нежеланию давать психотерапевту негативную обратную связь.
Одним из способов стимулировать у пациентов ассертивность в процессе психотерапии является использование обратной связи психотерапевта в конце сессий. Пациенты могут оценивать психотерапевта по списку качеств, характеризующих как процесс (например, «Психотерапевт внимательно слушал и понимал меня»), так и содержание (например, «Психотерапевт хорошо объяснил домашнее задание»). На следующей сессии психотерапевт может рассмотреть эти оценки и обсудить те из них, которые оказались низкими. Не занимая оборонительной позиции и обсуждая возможные изменения в содержании сессии и психотерапевтическом процессе, психотерапевт может вознаградить пациентов за позитивную критику, скорректировать обоснованное недовольство и продемонстрировать возможность изменения отношений. Затем пациентам можно предложить давать более прямую вербальную обратную связь. Могут быть разработаны эксперименты для выработки уверенности в себе в отношениях с другими людьми. Для тренировки ассертивности в естественных условиях весьма полезны ролевая игра и направленное воображение.
Отдельные вмешательства
Стандартные когнитивные подходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этими пациентами, чтобы помочь им справляться с депрессией, тревогой, приступами паники, фобиями и бессонницей. Методы выявления противоречий в логике пациента и стандартные письменные поведенческие методы проверки автоматических мыслей и основных допущений могут помочь им противостоять самокритике, негативным предсказаниям, дезадаптивным допущениям об отношениях и неправильной оценке реакций окружающих.
Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствовать реализации этих стандартных подходов.