Маркеры репликации «дикого» и «мутантного» типов HBV

1. "Дикий "тип: HBsAg+, HBeAg+, HBeAb-, HBcorIgG+, HBV ДНК.

2. «Мутантный» тип: HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+, HBcorIgG+, HBV ДНК.

Неспецифических гисто­логические критерии, которые с большой долей вероятности могут быть отнесены к HBV-инфекции. Это совокупность следующих изменений в биоптатах печени:

- гидропическая дистрофия гепатоцитов,

- ацидофильные тельца Каунсильмена,

- лимфогистиоцитарная инфильтрация,

- фиброз портальных трактов,

- "матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg),

- "песочные" ядра (маркер HBcAg).

В случае же HDV/HBV-суперинфекции имеется прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита и ЦП, что обуслов­лено прежде всего HDV. Ниже приведены критерии разграничения соче­тания двух инфекций:

1. Маркеры HDV/HBV-коинфекции:

наличие в сыворотке крови HBV-ДНК, HBeAg, анти-НВс IgM, HBsAg, HDV-PHK, анти-HDV IgM, часто тяжелое течение, частота хронизации соответствует частоте хронизации HBV.

2. Маркеры HDV/HBV-суперинфекции:

HBsAg, анти-HBcor сумм., HDV-PHK, анти-HDV IgM, быстрое прогрессирование процесса в ХГ и ЦП, малая эффективность противовирусной терапии.

Морфологические особенности ХГС (хотя и не патогномоничные) преставлены сочетанием изменений:

- очаги некроза гепатоцитов,

- сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов,

- ацидофильные тельца Каунсильмена,

- лимфоидные фолликулы в портальных полях и интралобулярно,

- активация синусоидальных клеток,

- "цепочки" лимфоцитов в синусоидах,

- поражение желчных протоков, пролиферация дуктул.

Латентная фаза

- может продолжаться многие годы, до 15-20 лет, при этом инфицированные лица считают себя здоровыми. Имеется небольшой астенический синдром, умеренная гепатомегалия, уплотненная консистен­ция печени, селезенка не увеличена. Может быть 1,5-2 кратное повышение активности АлАТ, у 1/3 больных - нормальные значения. HCV-PHK обна­руживается непостоянно, в низких концентрациях. Положительная ре­акция на HCV-PHK в латентную фазу подтверждает диагноз, однако не обязательно характеризует репликативную активность вируса. В крови за­кономерно присутствуют анти-HCV NS3-4, анти-HCV IgG. Анти-HCV клас­са IgM, как правило, отсутствуют. Выделяют инаппарантную форму (АлАТ - норма) и субклиническую (АлАТ до 3-х норм).

Наступление фазы реактивации

- знаменует практически полную ут­рату иммунитета, что приводит к всплеску активности HCV-инфекции, ос­новной клинической формой которой является ХГ. ХГ дебютирует нередко гиперферменемией, которая может опережать клиническую картину забо­левания (см. ХГВ). Критериями фазы реактивации является наличие: HCV-PHK, анти-HCVcore IgM, анти-HCVcore IgG, aHTH-NS4, увеличение АлАТ в 3 и более раз. Преимущественные темпы прогрессирования фазы реактива­ции отмечены при 1 генотипе HCV.

В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений (см. ^« Аутоиммунный гепатит^»).

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ЛГ)

Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное забо­левание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушения-ми. Поэтому, видимо, лекарственный гепатит (ЛГ) может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте ЛГ воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов.

ХРОНИЧЕСКИЙ КРИПТОГЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ХГ)

Под ним, согласно новой классификации 1994г., "следует понимать заболевание печени с характерными для ХГ морфологическими измене­ниями при исключении вирусной, аутоиммунной или лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994г.).

Степень активности процесса

является следующим после этиологии новым критерием ХГ.

Ее установлению способствуют как лабо­раторные тесты, так и морфологическое исследование биоптатов печени.

Морфологические критерии активности процесса новая классифика­ция рекомендует определять с использованием полуколичественного мето­да и подсчетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) по R.G.Knodell. ГИСА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты ХГ:

1. Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -
оцениваются от 0 до 10 баллов;

2. Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов –

от 0 до 4 баллов;

3. Воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от 0 до 4
баллов;

4. Фиброз - от 0 до 4 баллов.

ГИСА оценивается от 1 до 3 баллов как "минимальный" ХГ, от 4 до 8 баллов как "мягкий или слабовыраженный" ХГ от 9 до 12 баллов как "умеренный" ХГ, от 13 до 18 баллов как "тяжелый" ХГ.

Новая классификация, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и АГ. Но все же внепеченочные (системные) проявления необходимо учитывать, поскольку они в значительной степени являются отражением активности гепатита.

Стадия заболевания

(по V.Desmet et all, 1994) характеризует степень хронизации процесса и оценивается только гистологически по вы­раженности фиброза в печени, с подсчетом гистологического индекса ста­дии хронизации (ГИСХ). Варианты фиброза: портальный, перипортальный (включая порто-портальные, порто-центральные септы). Порто-центральные септы более важны для развития ЦП.

Выделяют:

0 - отсутствие фиброза;

I стадию хронизации (слабая степень фиброза: портальный и пери-
портальный фиброз);

II стадию хронизации (умеренная степень фиброза: порто-
портальные септы одна или более);

III стадию хронизации (тяжелая степень фиброза: порто-центральные
септы одна или более);

IV стадия (цирроз).

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический гепатит В, фаза репликации вирусной инфекции,
умеренной степени активности (ГИСА 9 баллов), I стадия хронизации.

2. Хронический гепатит С, латентная фаза, инаппарантная форма,
минимальной степени активности (ГИСА 3 балла), I стадия хронизации
(слабая степень фиброза).

3. Хронический гепатит С, фаза реактивации, выраженой степени
активности (ГИСА 13 баллов), III стадия хронизации (тяжелая стадия
фиброза).

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

В настоящее время под циррозом печени (ЦП) понимают хрониче­ское полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выражен­ными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Для правильного понимания цирроза важно подчеркнуть диффуз-ность процесса, т.е. вовлечение всего органа, хотя степень поражения до­лей может быть разной. К циррозам не относится узелковая гиперплазия печени без фиброза, наблюдаемая при синдроме Фелти. При врожденном фиброзе печени возможен как диффузный фиброз, так и очаговая гипер­плазия, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая структура сохранена и, следовательно, отсутствует первый и основной признак цирроза - диффузная нодулярная перестройка органа.

Многие авторы считают важнейшей чертой ЦП перестройку сосуди­стой архитектоники (Н.Роррег, 1977) и наиболее характерными признака­ми цирроза предлагают считать паренхиматозные узлы и перегородки, со­единяющие портальный канал с центральным. Узелки цирротической пече­ни не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тка­нью. Их часто называют "регенераторными", однако восстановления нор­мальной ткани печени в них не происходит. Кроме того, узелки могут быть образованы как регенерировавшими, так и сохранившимися гепатоцитами. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механиз­мов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Принципиально важным прогностическим отличием ЦП является его необратимость. Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при оценке распростра­ненности цирроза основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько показатели смертности. ЦП входит в число основ­ных причин смертности населения.

Цирроз печени может развиться в результате самых разных хрониче­ских заболеваний и патологических состояний.

Основными этиологически­ми факторами ЦП являются:

1. Хронический алкоголизм

2. Вирусы гепатита В, С, D.

3. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ:

- гемохроматоз,

- болезнь Вильсона-Коновалова,

- недостаточность α1-антитрипсина,

- гликогеноз IV типа,

- галактоземия.

4. Застойная недостаточность сердца.

5. Болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных).

6. Воздействие некоторых токсических и медикаментозных средств
(метотрексат, амиодарон).

7. Аутоиммунный гепатит.

8. Саркоидоз.

9. Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

У части больных причина развития ЦП остается неустановленной (так называемый криптогенный ЦП) этиологии, что по данным разных ав­торов достигает 26%. Однако повсеместно указывается на то, что сифилис, малярия, туберкузез, неполноценное питание не являются этиологическими факторами ЦП.

Признаки активности ЦП:

1. Клинические.

При обострении цирроза заметно ухудшается состоя­ние больных, уменьшаются адаптационные возможности, что находит отражение в комплексе астено-вегетативных расстройств.
Характерны боли в печени, желтуха, кожный зуд, а также много­ численные печеночные знаки, повышение температуры тела. Сте­пень выраженности гепатомегалии не характеризует активность
процесса.

2. Биохимические.

Отражают высокую активность мезенхимально-воспалительного синдрома и проявляются гипергаммаглобулинемией, коньюгированной гипербилирубинемией, повышением пока­зателей тимоловой пробы, СОЭ, снижением сулемового титра, по­вышением содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А), высоким уровнем гипертрансаминаземии с закономерным увели-­
чением не только АлАТ, но и АсАТ, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека. Выделяют некоторые
количественные критерии активности процесса. Так, повышение
содержания фракции гаммаглобулинов до 30% и тимоловой пробы
до 8 ЕД характеризуют как умеренную активность, а более значи­
тельные сдвиги - как высокую. Прогностически неблагоприятно
снижение уровня альбуминов ниже 30 % и протромбинового индек-­
са ниже 50%.

3. Морфологические.

Выражаются в преобладании деструктивных процессов - появлении большого количества ступенчатых некрозов, больших участков некроза, резко выраженной гидропической дистрофии гепатоцитов, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоцитарных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов, воспалительная клеточная реакция с нарушением целостности пограничной пластики.

Неактивная фаза — все клинико-лабораторные признаки ЦП выражены незначительно.

В клинической практике до сих пор используется простая классифи-кация ЦП по тяжести по Чайлду-Пью.