Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений: дислипропротеидемии, ожирения и метаболического синдрома
Доказано, что гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.
Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, и с риском развития ХБП и ТПН. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется альбуминурия. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, ФСГС – наиболее часто встречающиеся заболевания в популяции людей с ожирением.
Целесообразность применения гиполипидемических препаратов у больных с ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза.
Коррекция анемии
Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Развивающаяся вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что, в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге, формируется порочный патогенетический круг – «кардиоренальный анемический синдром», в котором ЗСН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга.
Коррекция анемия при ХБП С5D стадии – применение эритропоэтинстимулирующих агентов и препаратов железа. Сложно оценить подходы коррекции анемии на додиализных стадиях. Можно было ожидать, что раннее лечение анемии должно замедлять прогрессирование как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом так называемых «плеотропных» эффектов эритропоэтина можно рассчитывать на его рено- и кардиопротекторные эффекты, независимо от влияния данного гормона на эритропоэз. Однако, результаты масштабных исследований (CHOIR, CREATE, TREAT и др.) привели к неоднозначным заключениям. Коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.
В клинических рекомендациях KDIGO (2012) по анемии при ХБП имеется ряд новых и пересмотренных положений. В частности, это касается минимизации использования применяемых для лечения анемии препаратов для достижения баланса между их терапевтическим и возможным побочным действием. Обязательным и первоначальным компонентом лечения анемии является диагностика запасов железа и, при необходимости, назначение железосодержащих препаратов. При должной коррекции анемии на препаратах железа следует ограничиться только ими. После первого введения парентеральных препаратов железа квалифицированному медперсоналу с соответствующим оснащением рекомендуется наблюдать больного в течение часа после инфузии для отслеживания возможных симптомов развития анафилактического шока и других выраженных побочных реакций.
Важными являются положения о показаниях к началу применения препаратов эритропоэз -стимулирующих препаратов (ЭСП). У пациентов с додиализной ХБП их применение не рекомендуется при уровне гемоглобина более 100 г/л, а при снижении ниже 100 г/л при принятии решения о начале применения ЭСП рекомендуется взвесить все возможные обстоятельства (темпы снижения уровня гемоглобина, предшествующий ответ на препараты железа, риск необходимости гемотрансфузии, риски побочного действия ЭСП, и симптомы анемии у пациента).
У больных на диализе лечение ЭСП рекомендуется начинать только при снижении уровня гемоглобина до 90-100 г/л для предотвращения его падения ниже 90 г/л. Верхняя рекомендуемая граница содержания гемоглобина составляет 115 г/л, что в целом отражает пересмотр в меньшую сторону целевого уровня гемоглобина в рекомендациях KDIGO. Эти границы могут быть пересмотрены в индивидуальном порядке в зависимости от симптомов анемии у пациента. У получающих ЭСП пациентов крайне не рекомендуется сознательно превышать уровень гемоглобина 130 г/л. Адьювантная терапия при лечении ЭСП не рекомендуется, причем в отношении андрогенов для обоснования этой рекомендации имеются свидетельства уровня 1В, а для витамина С, витамина Д, витамина Е, фолиевой кислоты, Л-карнитина и пентоксифиллина – уровня 2D.
По данным KDIGO (2012) анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. У детей с ХБП анемия диагностируется при концентрации гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет.