Коррекция метаболического алкалоза
Развитие метаболического алкалоза в клинике критических состояний происходит относительно реже, чем ацидоза.
Причины развития метаболического алкалоза (добавить):
1) Многократная рвота (потеря ионов H+происходит параллельно с потерей ионов Cl- и развивается гипохлоремический алкалоз),
2) Гипокалиемия (вследствие перехода H+в КЖ в обмен на К+развивается гипокалиемический алкалоз).
3) Передозировка буферных растворов (посткоррекционный метаболический алкалоз).
4) Другие причины: полиурия, передозировка салуретиков, переливание цитратной крови,
Клинические проявления. При метаболическом алкалозе кроме симптомов гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, отмечаются брадипноэ, гипоксия, угнетение сознания, парастезии, судороги, нарушение возбудимости и проводимости миокарда.
Коррекция компенсированного и субкомпенсированного метаболического алкалоза включает следующие мероприятия:
1.При развитии гипокалиемического алкалоза лечение направлено на устранение дефицита К+ растворами калия хлорида в растворе глюкозы с инсулином или ФР.
2.При развитии гипохлоремического алкалоза кроме калия хлорида вводят другие хлорсодержащие растворы: натрия хлорид и кальция хлорид.
В большинстве случаев для устранения алкалоза этого бывает достаточно.
Коррекция декомпенсированного метаболического алкалоза (pH > 7,55)осуществляетсянаряду с вышеперечисленными мероприятиямиприменением специальных корригирующих растворов: соляной кислоты, лизингидрохлорида и др.
Необходимое количество соляной кислоты определяется по следующим формулам:
1 н р-р HCl (мл) = ВЕ х МТ х 0,5 Квкж
где ВЕ – избыток оснований (ммоль/л),
МТ – масса тела (кг),
0,5 К вкж – половина коэффициента внеклеточной жидкости, так как бикарбонатный буфер HCO3- составляет 53% от общего количества буферных оснований.
1 н р-р HCl (мл) = (HCO–б-го — HCO–норм.) х МТ х Квкж
HCO–б-го — содержание бикарбонат-иона в плазме крови данного больного (ммоль/л);
HCO–норм. — содержание бикарбонат-иона в плазме крови здорового ребенка, обычно берется 25 (ммоль/л);
МТ — масса тела больного (кг);
Квкж— коэффициент внеклеточной жидкости (у новорожденных составляет 0,4, у детей до 1-го года – 1/3, у детей старше года и дошкольников – 1/4, у детей старшей возрастной группы, подростков и взрослых – 1/5).
Затем проводится перерасчет. Для внутривенного введения применяется0,05 - 0,1(н) нормальный раствор HCl. 1/2 расчетного количества вводится в/в в течение 12 часов со скоростью не более 0,2 мэкв/кг/ч. При необходимости оставшаяся 1/2 вводится в течение последующих суток, титруется из расчета 2,5 мл/кг/ч до снижения показателей алкалоза до уровня субкомпенсации.
Необходим тщательный контроль КОС, электролитов и газов крови каждые 4 часа.
Некоторые авторы для бысторой коррекции тяжелого метаболического алкалоза предлагают другие формулы [172, 209]:
Н+ (мэкв) = (103 — Cl–б-го) х МТ х 0,5
Донатором Н+ (мэкв) является 0,1 н р-р HCl, в 1 л которого содержится 100 мэкв HCl.
Раствор лизингидрохлорида применяется в количестве, рассчитанном по формуле:
18,2% р-р лизингидрохлорида (мл) = ВЕ х МТ х 1/2Квкж
ВЕ — избыток оснований (ммоль/л);
Мт — масса тела (кг),
Квкж— коэффициент внеклеточной жидкости.
КОРРЕКЦИЯ КОЛЛОИДНО-ОНКОТИЧЕСКОГО
ДАВЛЕНИЯ ПЛАЗМЫ
КОД плазмы создается молекулами белка и является важнейшим фактором, обеспечивающим переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистый сектор.
КОД плазмы крови по данным разных авторов колеблется в пределах 16,7 – 24,2 мм рт. ст. [205], 25-30 мм рт. ст. [39], причем около 70—80% КОД обусловлено альбумином, а оставшаяся часть глобулиновой фракцией. Определяется с помощью онкометра или по формуле [205]:
КОД = 0,521 х ОБ – 11,4
где КОД – коллоидно-онкотическое давление плазмы больного в мм рт.ст.,
ОБ – общий белок плазмы в г/л.
Существенное снижение КОД плазмы приводит к возникновению периферических отеков. КОД < 15 мм рт. ст. - определяет высокую вероятность развития отёка лёгких.
Коррекция сниженного КОД осуществляется введением гиперонкотических коллоидных препаратов. КОД < 12 мм рт. ст. требует введения раствора альбумина или коллоидов [228].
КОД коллоидных растворов прямопропорционально их концентрации. Код 5% раствора альбумина и СЗП соответствует физиологическому, КОД 10% раствора альбумина — в среднем в 1,5-2 раза выше нормы, 20% - в 4 раза, полиглюкина — в 2-3, гемодеза — в 3, реополиглюкина — в 4-5 раза выше нормы [33].