Коррекция артериальной гипертензии

Повышение АД и ХБП тесно взаимосвязаны по принципу «порочного круга». Артериальная гипертензия (АГ), как эссенциальная, так и вторичная почечная, обладает доказанным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск ССО, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время, эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления ТПН, является важным средством кардиопротекции.

Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и АГ следует считать:

· У больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое 90 мм рт ст;

· При более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт ст: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт ст следует избегать.

У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней АД, в качестве препаратов первой линии или основногокомпонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1 – рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.

Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием АГ также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов, при распространенном атеросклерозе. Контроль АД в пределах узкого коридора (систолическое АД 120-129 мм рт ст) представляет значительные трудности. Для исключения эпизодов гипотонии рекомендуется обязательный мониторинг уровня АД методом самоизмерений (с обучением пациента и периодическим врачебным контролем), и по возможности использования суточного автоматического мониторирования АД. У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следует считать 140-160 мм рт ст.

Для контроля АД у детей следует использовать нормограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста больных, корригируя целевой уровень АД по мере роста ребенка; целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста. Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП

Альбуминурия, мг/с	Целевое АД, мм рт ст	Препараты выбора
Менее 30	120-139/<90	Нет
30-300	120-129/<80	иАПФ или БРА
Более 300	120-129/<80	иАПФ или БРА*
* - при протеинурии более 1 г/с, не снижающейся при монотерапии иАПФ или БРА – показано комбинированное лечение несколькими препаратами

Для достижения целевого АД при ХБП дополнительно: ограничить потребление соли, поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, достаточную физическую активность и др.

Антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции почек – повышается риск их побочных действий – гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для дальнейшего применения. Для выявления возможного стеноза почечной артерии у больных с падением СКФ от исходного уровня более чем на 30% после назначения иАПФ или других средств используют методы лучевой диагностики – ультразвуковую допплерографию, МРТ-томографию и др.

При А0 и А1 степени альбуминурии препараты, подавляющие РААС, не обладают преимуществами по сравнению с другими группами средств, снижающих АД. Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД из разных групп для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция.

На 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных, и растет риск их нежелательных явлений (гиперурикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать протеинурию. В педиатрической практике целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетаний иАПФ с антагонистами кальция.

Комбинация препаратов, подавляющих РАС на разных уровнях (ингибитор ренина+БРА, ингибитор ренина+иАПФ, иАПФ+БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. По данным последних исследований: комбинированное лечение иАПФ и БРА рекомендуется только при А3-А4 степени альбуминурии в случае если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.