Диагностическая лапароскопия.
БИЛЕТ 1
1. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся под влиянием различных факторов биологических соотношений между организмом человека и кишечной микрофлорой.
Э&П: Инфекционная теория. Возбудитель инфекции проникает в слизистую отростка со стороны его просвета (энтерогенный путь) или гематогенным путѐм, чаще из миндалин. При усилении вирулентности микроорганизмы, внедряясь в слизистую оболочку аппендикса, повреждают микробными токсинами и проникают в более глубокие слои, где образуется "первичный аффект". => развитие инфекционного процесса приводит к деструкции всего червеобразного отростка. Ангионевротическая теория объясняет воспалительные изменения в ап сегментарным спазмом его сосудов и нарушением питания стенки, развивается очаговая деструкция слизистой оболочки, нарастает отѐк всей стенки червеобразного отростка. В результате отѐка нарушается отток содержимого из его полости => развитию патогенной микрофлоры и внедрению еѐ в изменѐнную стенку аппендикса. Механическая теория (инородные тела, каловым камнем, глисты, перегибы червеобразного отростка, которые => препятствие для оттока содержимого из просвета отростка и повреждают слизистую оболочку.) Токсико-аллергическая теория. Белковая пища, постоянно сенсибилизируя организм человека, при определенных условиях вызывает в червеобразном отростке аллергическую реакцию, которая развивается как аллергическая реакция замедленного типа. Это приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки аппендикса и внедрению патогенных МКО, вызывающие гнойное воспаление.
КЛАС: Катар.(6-12ч). Макро: отросток утолщен, серозная оболочка тусклая, под ней видно множество сосудов. На разрезе сл. Обол. Отечна серо- красного цвета в подслизистом слое видны пятна кровоизлияний. В просвете сукровица. Микро: небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытие фибрином и лейкоцитами. Иногда в брюшной полоти обнаруживается прозрачный стерильный выпот. Клин Картина: боли в животе( вечер. Ночь), боли в эпигастральной области имеют блуждающий ха-р. Через 2-3 часа усиливаются, перемещаются в пр. подвздошную обл (+Кохера-Волковича). Рвота, влажный обложенный язык. Осм: язык не вздут т уч-т в дых =, имеется зона гиперстензии в пр. под. обл (+Раздольского), При пальпации боль,t до 37-37,5, умеренный лей-з. +Розвинга-прижим сигм к-ку, выше производятся толчкообразные движения, боли в пр. подвзд. Области +Ситковского– усилен болей при положении на лев боку +Бартомье-Мехельсона -при пальпации правой под обл на лев боку усиление болей
Флегм.(после12ч) отр знач утолщен, сероз оболочка и брыжейка отечны, ярко гиперемир. ЧО покрыт фибрином в брюшной полости выпот, мутный (увеличение лейкоцов) в просвете серый или зеленый, слизистая обол отечна, легко ранима(эрозии,язвы). Микро: во всех слоях лейкоцитарная инфильтрация КК: пост боли пр под обл, тошнота(без рвоты, пульс 80-90, язык обложен, умеренное отставание от дых пр под обл, t38-38,5. +Кох-Волковича, +Ситковского, +Воскресенского(сим рубашки). Эпиема- разновидность Флегм. Воспал при котором в результате рубцов процесса или закупорки кал камнем в просвете ЧО образ замкнутая полость, заполнен гноем. (воспал процесс редко переходит на брюшной покров.
Гангрен (24-48ч) некротическое измен в орган зона некроза охват небольшой участок, редко тотальная. Мкро: некротический участок грязно зеленого цвета, рылый/ легко рвется, остальная часть ЧО выглядит так как при флегмон. На органах и тканях. окружающих ЧО видны фибрин наложен. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом. КК: снижение болей => отмерание нервны окончаний, нарастание симтомов системного воспаления. Перистальтика ослаблена или отсутствует, живот взут, t-норм, лей-ты-N, сдвиг форм влево. «Токсические ножницы» - тахикардия 100-120/мин, + все синдромы.
ДИАГН. – в 90% лейкоцитоз (>10), в 10% норма. ОАМ – наличие эритроцитов (25%). КТ – информативен, УЗИ – утолщение, увелич. Диаметра, наличие свобод. Жидкости в пр. подвзошной. Обл., Диагностическая видеолапароскопия – наиболее информативный.
ЛЕЧЕНИЕ Способы выполнения аппендэктомии из лапаротомного доступа: - типичная (антеградная) - сначала производится перевязка и пересечение брыжейки отростка, а затем отсечение самого отростка и обработка его культи; - атипичная (ретроградная) - сначала производится отсечение отростка и обработка его культи, а затем производится перевязка и пересечение брыжейки отростка, - лапароскопическая аппендэктомия.
БИЛЕТ 2
БИЛЕТ 3
БИЛЕТ 4
БИЛЕТ 5
БИЛЕТ 6
БИЛЕТ 7
БИЛЕТ 8
БИЛЕТ 9
БИЛЕТ 10
БИЛЕТ 11
Формы
В зависимости от происхождения заболевания выделяют формы:
· врожденную - присутствует с рождения, является аномалией развития, встречается у детей;
· приобретенную - встречается чаще у взрослых, связана с травмами яичек, венозным застоем (варикоцеле – венозный застой в яичке и венах семенного канатика).
В зависимости от скорости развития заболевания различают его:
· острую форму - развивается относительно быстро;
· хроническую форму - накопление жидкости происходит постепенно – месяцами и годами.
В зависимости от наличия сообщения оболочек семенного канатика с брюшной полостью выделяют формы:
· сообщающуюся - жидкость из брюшной полости по оболочкам семенного канатика может попадать в мошонку и оболочки яичка;
· несообщающуюся - сообщения с брюшной полостью нет.
Этиология
· Аномалии развития: наличие пути сообщения брюшной полости и мошонки.
o В норме яички опускаются из брюшной полости, образуя своеобразное выпячивание брюшины, доходящее до мошонки, которое называется влагалищной оболочкой.
o В дальнейшем сообщение влагалищной оболочки и брюшной полости зарастает.
o В случае его незаращения жидкость, которая постоянно вырабатывается и всасывается в брюшной полости, может попадать в мошонку.
· Травмы яичка и семенного канатика, в том числе при операциях на яичке.
· Воспалительные заболевания яичка и его придатков.
· Опухоли яичка.
· Варикоцеле (венозный застой в яичке).
Острая, или симптоматическая, водянка оболочек наблюдается при остром воспалении и травме яичка или его придатка. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера.
Острая водянка оболочек яичка сопровождается высокой температурой, болями в яичке или придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отечна.
Симптоматическое гидроцеле не требует специального лечения. Терапия заключается в лечении основного заболевания — эпидидимита или орхита.
Хроническая форма. Значительно чаще встречается хроническая форма водянки оболочек — идиопатическая, при которой яичко и придаток остаются неизмененными. Она развивается исподволь без субъективных ощущений, время и причина ее появления трудно уловимы. Постепенно количество жидкости в оболочках нарастает и может достигнуть нескольких сотен миллилитров, а в редких случаях и 2—3 л.
В основе идиопатического гидроцеле лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. В резецированных оболочках обнаруживаются воспалительные инфильтраты, главным образом вокруг сосудов. Иногда оболочки в результате хронического воспаления резко утолщаются, склерозируются, окостеневают. О воспалительном характере процесса говорят и значительное содержание в гидроцельной жидкости белка (от 3 до 5%), фибрина, нередко встречающиеся ворсинчатые разрастания на оболочках и спайки между их листками. Воспалительный процесс, с одной стороны, вызывает экссудативный выпот в полость собственной влагалищной оболочки, а с другой — нарушает всасывательную способность последней (краска, впрыснутая в полость водянки, не появляется в моче), что и ведет к накоплению жидкости.
В основе воспалительного процесса может лежать вяло протекающая инфекция. Имеет значение травма мошонки, особенно часто повторяющаяся.
У детей причиной гидроцеле является родовая травма или незаращение processus vaginalis. В последнем случае полость водянки сообщается с полостью брюшины — hydrocoele communicans.
Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то между последними могут образоваться полости, наполненные прозрачной жидкостью, размером от лесного ореха до куриного яйца, располагающиеся по ходу семенного канатика, — фуникулоцеле (funiculocoele) или водянка оболочек семенного канатика (hydrocoele funiculi spermatici).
Вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения объема яичка появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, водянка мешает при ходьбе, при половых сношениях. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки, которая орошается выделяющейся при мочеиспускании мочой, что ведет к раздражению и экзематизации ее.
Диагноз. Соответствующая половина мошонки в той или иной степени увеличена, имеет яйцевидную форму; верхний полюс ее явно отграничивается от наружного отверстия пахового канала. Кожа над водянкой подвижна, не изменена, поверхность ее гладкая, консистенция плотно- или мягко-эластическая; она не вправляется в паховый канал, за исключением hydrocoele communicans, при которой жидкость в лежачем положении больного перемещается в брюшную полость, спускаясь обратно при переходе в вертикальное положение. В проходящем свете она просвечивает, за исключением тех случаев, когда оболочки резко утолщены или произошло кровоизлияние в полость водянки (гематоцеле). Не просвечивает лишь задненижний полюс водянки, где располагается яичко с придатком.
Гидроцельная жидкость светло-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, прозрачна или слегка опалесцирует. Влагалищная оболочка в ранних случаях тонка и блестяща, в поздних она утолщена, с отложениями фибрина, извести, очагами гиалиноза и окостенения. Иногда фибринозные наложения отрываются и плавают в гидроцельной жидкости в виде так называемых рисовых телец. Водянка даже больших размеров мало отражается на функции яичка.
Дифференциальный диагноз водянки с грыжей основан на ее невправимости, просвечиваемости, четком отграничении верхнего полюса от пахового канала, тупом перкуторном звуке над ней. Опухоль или гумму яичка можно принять за водянку только в том случае, если они сопровождаются выпотом в оболочках. После опорожнения жидкости пункцией эти заболевания распознать нетрудно по их характерным признакам (см. соответствующие разделы).
Лечение хирургическое.Оно может заключаться в резекции оболочек — операция Бергмана. Последняя показана при склерозированных утолщенных стенках мешка. В остальных случаях применяется операция Винкельмана: после продольного вскрытия гидроцельной полости спереди оболочки выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка. Таким образом, их внутренняя поверхность непосредственно соприкасается с подкожной клетчаткой, всасывающей гидроцельную жидкость. На этом же принципе основана операция Алферова: разрез оболочек с обшиванием его краев, в результате чего образуется окно, соединяющее полость водянки с подкожной клетчаткой.
При фуникулоцеле вылущивают или иссекают водяночную полость.
БИЛЕТ 12
Причина возникновения
Нарушение эмбриогенеза в первые недели, что приводит к несрастанию канальцев метанефроса с собирательными канальцами мочеточникового зачатка.
При поликистозе, почки значительно увеличены, деформированы за счёт многочисленных кист различной величины. Скудные островки паренхимы сдавлены напряжёнными кистами, паренхима диспластически изменена.
Среди детей с поликистозом почек у 5% обнаруживают кистозные изменения печени, у 4% — селезёнки, реже — лёгких, поджелудочной железы, яичников.
Клиническая картина
Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространённости кистозной дисплазии. У детей со злокачественным течением поликистоза заболевание манифестирует уже в раннем возрасте и проявляется стойкой лейкоцитурией, транзиторной гематурией и протеинурией, гипоизостенурией. Нередко развивается артериальная гипертензия. Прогрессирующее течение заболевания приводит к быстрому развитию ХПН.
При относительно торпидном течении поликистоз проявляется в более старшем возрасте. Дети жалуются на тупые боли в пояснице, быструю утомляемость. При осложнённом течении выявляют признаки пиелонефрита и артериальной гипертензии. Тщательное изучение семейного анамнеза во многом облегчает постановку диагноза.
Диагностика
Поликистоз почек выявляют при помощи УЗИ, экскреторной урографии, ангиографии и КТ.
На эхограммах в проекции почечной паренхимы обеих почек выявляют множественные эхонегативные тени, как правило, округлой формы и не связанные с коллекторной системой почек. При подозрении на поликистоз почек необходимо провести УЗИ печени, поджелудочной железы, яичников.
На урограммах при сохранённой функции определяют увеличенная почка с 2-х сторон.
Ангиографически выявляют истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.
Лечение
Цели консервативного лечения — борьба с присоединившимися пиелонефритом, артериальной гипертензией, коррекция водно-электролитного баланса. В терминальной стадии ХПН прибегают к постоянному гемодиализу и трансплантации почки.
В случае быстрого увеличения кист в объёме возможно использование хирургического лечения — пункционное опорожнение кист как под ультразвуковым контролем, так и с помощью лапароскопической техники. Эта манипуляция уменьшает напряжение кисты, улучшает кровообращение в сохранившихся участках паренхимы и стабилизирует состояние больного.
Прогноз
Прогноз при поликистозе зависит от клинического течения заболевания и тяжести сопутствующих осложнений (пиелонефрита, артериальной гипертензии, ХПН), хотя известны случаи и длительного (до 70 лет) выживания при доброкачественном течении заболевания.
2. Мультикистоз- односторонний порок, образуемый вследствие отсутствия закладки мочеточникового зачатка при сохранении фильтрационно-реабсорбционного аппарата метанефроса. К моменту рождения ребёнка мультикистозная почка лишена паренхимы. Обычно порок диагностируют при УЗИ. Лечение заключается в нефрэктомии почки, целиком состоящей из кист и фиброзной ткани ("гроздь винограда"). По литературным данным, возможно самопроизвольное рассасывание мультикистозных почек в процессе жизни организма.
3. Солитарная киста почки в детском возрасте встречается нечасто. Киста развивается из зародышевых канальцев, утративших связь с мочевыми путями, поэтому солитарная киста не сообщается с лоханкой. Задержка мочи в кисте приводит к её росту, болевому синдрому и перифокальной атрофии почечной паренхимы.
Киста небольших размеров протекает бессимптомно.
Возможные осложнения: нагноение кисты и малигнизация в стенке кисты.
Диагноз ставят по данным физикального обследования, УЗИ и экскреторной урографии. Лечение заключается в пункции кисты (открытой интраоперационной, лапароскопической или чрескожной) и её склерозировании введением спиртовых растворов или 3% раствора натрия тетрадецилсульфата (тромбовара♠).
4. Мультилокулярная киста — крайне редкая аномалия, характеризующаяся замещением участка почки многокамерной, не сообщающейся с лоханкой кистой. Остальная часть паренхимы не изменена и нормально функционирует. Порок диагностируют с помощью УЗИ почек. На урограммах определяют дефект паренхимы с оттеснением или раздвиганием чашечек. На ангиограммах дефект наполнения выглядит бессосудистым.
Необходимость в лечебных мероприятиях возникает лишь при развитии осложнений (нефролитиаза, пиелонефрита); при этом выполняют сегментарную резекцию почки или нефрэктомию.
5. Губчатая почка – врожденная мультикистозная деформация собирательных почечных канальцев мальпигиевых пирамид, придающая почечной ткани вид мелкопористой губки.
При губчатой почке, в большинстве случаев, наблюдается двухсторонняя аномалия медуллярного вещества почек, при этом кистозные изменения различной степени выраженности могут затрагивать некоторые или все почечные сосочки. В отличие от поликистозной, губчатая почка внешне имеет правильную форму, ровные контуры, гладкую поверхность и несколько увеличена в размере по сравнению с возрастной нормой. На разрезе губчатая почка имеет расширения терминальных почечных канальцев с множественными мелкими кистами и полостями в области пирамид.
Размеры кист колеблются в пределах от 1 до 5 мм, увеличиваясь по направлению к центру. При губчатой почке наблюдаются кисты двух видов - боковые веретено- или дивертикулообразные выпячивания в просветы почечных канальцев, выстланные цилиндрическим эпителием, или замкнутые кистозные полости, образованные при слиянии мелких кист, изолированные от почечных канальцев и выстланные плоским эпителием. Кистозные полости могут содержать прозрачную желтоватую жидкость (при отсутствии воспаления), слущившиеся клетки, кальцифицированные конкременты (от песчинок до мелких камней). В результате вымывания мелкие камни из кистозных канальцев могут появиться в чашечках или почечной лоханке.
Почечная ткань в области пирамид при губчатой почке, как правило, плотная и фиброзно-измененная, при сопутствующем пиелонефрите – с воспалительной трансформацией. Кальцификация почечной паренхимы (нефрокальциноз) является вторичным нарушением, поскольку стаз мочи в расширенных почечных канальцах и кистозных полостях при губчатой почке способствует осаждению солей кальция.
При губчатой почке функция органа длительное время сохраняется нормальной; ее искажение чаще провоцирует инфекционный процесс, прогрессирование камнеобразования и нарушение проходимости верхних мочевыводящих путей.
Этиология
Большинство исследований в урологии подтверждают то, что губчатая почка, как аномалия внутриутробного развития, по этиологии и патогенезу близка к поликистозной почке. Считается что, возникновение губчатой почки связано с поздними нарушениями эмбриогенеза, а изменения в собирательных почечных канальцах могут наблюдаться и в постнатальном периоде. Наследственная природа губчатой почки подтверждена, но тип наследования в большинстве случаев - спорадический.
Наблюдается губчатая почка в основном у людей среднего и старшего возраста, преимущественно у мужчин. В связи с длительным латентным течением заболевания в детском возрасте губчатая почка обнаруживается сравнительно редко.
Клиническая картина
Как правило, в течение длительного времени губчатая почка клинически не проявляется. Симптоматика возникает обычно в возрастном интервале от 20 до 40 лет при присоединении различных осложнений: камнеобразования в кистозных полостях, инфекций почек и мочевыводящих путей. Основные клинические проявления осложненной губчатой почки – это тупые или острые приступообразные боли в области поясницы, макро- и микрогематурия, пиурия.
Сосочковый нефрокальциноз встречается при губчатой почке более чем в 60% случаев. Почечные колики возникают вследствие миграции мелких камней из кистозных полостей в чашечки и лоханку. Развитие воспаления в губчатой почке из-за попадания мелких камней в чашечно-лоханочную систему и нарушения оттока мочи проявляется периодическим повышением температуры тела, нарушением мочеиспускания. Редко, при тяжелом течении мочекаменной болезни и рецидивирующей вторичной инфекции на фоне губчатой почки происходит гнойное расплавление и гибель почечной паренхимы, что проявляется признаками почечной недостаточности.
Диагностика
Диагноз губчатой почки ставится по результатам расширенного урологического обследования, в котором основным методом является экскреторная урография. При губчатой почке на урограмме видны интенсивно контрастированные, мозаично и веерообразно расположенные гроздевидные кистозные полости и расширения собирательных канальцев. Морфологические изменения в губчатой почке затрагивают обычно дистальную медуллярную зону почки, а кортико-медуллярная зона и корковое вещество остаются неизмененными. В кистозных полостях сосочковой зоны рентгенконтрастное вещество задерживается дольше, чем в чашечках, что говорит о стазе в собирательных канальцах. На нефрокальциноз указывают затемненные рентгеноконтрастными средствами сосочковые конкременты.
Реже в диагностике губчатой почки используют ретроградную пиелографию, т. к. на пиелограммах не всегда определяются изменения в расширенных собирательных протоках почки. Рентгенологическое исследование почек целесообразно проводить при сочетании губчатой почки с нефрокальцинозом или нефролитиазом для обнаружения кальцинатов и микролитов, расположенных в дистальных отделах пирамид. В этом случае на обзорном снимке видны тени мелких камней в кистах сосочков, которые частично или полностью совпадают с тенями полостей на экскреторной урограмме.
При контрастировании дилатированные участки собирательных трубочек приобретают характерный вид «грозди винограда» или «букета цветов».
УЗИ почек не всегда позволяет обнаружить мельчайшие кисты в глубоких слоях почечной ткани. Лабораторные исследования при губчатой почке помогают подтвердить наличие гематурии, пиурии, незначительной протеинемии, гиперкальциурии. Дифференциальную диагностику губчатой почки проводят с заболеваниями, при которых имеются поликистозные поражения медуллярной почечной ткани (поликистозом почки, кистозным пиелитом, папиллярным некрозом, хроническим пиелонефритом), а также нефрокальцинозом, туберкулезом, почечнокаменной болезнью.
Лечение
При неосложненной губчатой почке и ее бессимптомном течении никакого лечения не проводится; показаны профилактические назначения для снижения риска развития осложнений. При клинических проявлениях губчатой почки лечение ориентировано на устранение вторичной инфекции мочевыводящих путей и метаболических нарушений (дальнейшего отложения солей кальция в кистозно-измененных почечных канальцах). При присоединении пиелонефрита назначают обильное питье, диету с низким содержанием Ca, пролонгированную антибактериальную терапию.
Для профилактики развития ятрогенной инфекции урологические инструментальные манипуляции больным с губчатой почкой показаны в исключительных случаях. Нефростомия требуется при осложнении губчатой почки мочекаменной болезнью или пиелонефритом и отсутствии эффективности консервативного лечения. При очаговой кистозной деформации, затрагивающей отдельный сегмент почки, производят ее резекцию.
Удаление почки (нефрэктомия) выполняется очень редко и строго при одностороннем поражении почек. Миграция мелких конкрементов, нарушающая отток мочи может быть показанием к хирургическому удалению камней из почек – пиелолитотомии, нефролитотомии, перкутанной нефролитотрипсии, дистанционной нефролитотрипсии. В неосложненных случаях прогноз при губчатой почке – благоприятный, при развитии и прогрессировании нефрокальциноза и присоединении инфекции со временем прогноз может ухудшаться.
БИЛЕТ 13
Формы
В зависимости от происхождения заболевания выделяют формы:
· врожденную - присутствует с рождения, является аномалией развития, встречается у детей;
· приобретенную - встречается чаще у взрослых, связана с травмами яичек, венозным застоем (варикоцеле – венозный застой в яичке и венах семенного канатика).
В зависимости от скорости развития заболевания различают его:
· острую форму - развивается относительно быстро;
· хроническую форму - накопление жидкости происходит постепенно – месяцами и годами.
В зависимости от наличия сообщения оболочек семенного канатика с брюшной полостью выделяют формы:
· сообщающуюся - жидкость из брюшной полости по оболочкам семенного канатика может попадать в мошонку и оболочки яичка;
· несообщающуюся - сообщения с брюшной полостью нет.
Этиология
· Аномалии развития: наличие пути сообщения брюшной полости и мошонки.
o В норме яички опускаются из брюшной полости, образуя своеобразное выпячивание брюшины, доходящее до мошонки, которое называется влагалищной оболочкой.
o В дальнейшем сообщение влагалищной оболочки и брюшной полости зарастает.
o В случае его незаращения жидкость, которая постоянно вырабатывается и всасывается в брюшной полости, может попадать в мошонку.
· Травмы яичка и семенного канатика, в том числе при операциях на яичке.
· Воспалительные заболевания яичка и его придатков.
· Опухоли яичка.
· Варикоцеле (венозный застой в яичке).
Острая, или симптоматическая, водянка оболочек наблюдается при остром воспалении и травме яичка или его придатка. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера.
Острая водянка оболочек яичка сопровождается высокой температурой, болями в яичке или придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отечна.
Симптоматическое гидроцеле не требует специального лечения. Терапия заключается в лечении основного заболевания — эпидидимита или орхита.
Хроническая форма. Значительно чаще встречается хроническая форма водянки оболочек — идиопатическая, при которой яичко и придаток остаются неизмененными. Она развивается исподволь без субъективных ощущений, время и причина ее появления трудно уловимы. Постепенно количество жидкости в оболочках нарастает и может достигнуть нескольких сотен миллилитров, а в редких случаях и 2—3 л.
В основе идиопатического гидроцеле лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. В резецированных оболочках обнаруживаются воспалительные инфильтраты, главным образом вокруг сосудов. Иногда оболочки в результате хронического воспаления резко утолщаются, склерозируются, окостеневают. О воспалительном характере процесса говорят и значительное содержание в гидроцельной жидкости белка (от 3 до 5%), фибрина, нередко встречающиеся ворсинчатые разрастания на оболочках и спайки между их листками. Воспалительный процесс, с одной стороны, вызывает экссудативный выпот в полость собственной влагалищной оболочки, а с другой — нарушает всасывательную способность последней (краска, впрыснутая в полость водянки, не появляется в моче), что и ведет к накоплению жидкости.
В основе воспалительного процесса может лежать вяло протекающая инфекция. Имеет значение травма мошонки, особенно часто повторяющаяся.
У детей причиной гидроцеле является родовая травма или незаращение processus vaginalis. В последнем случае полость водянки сообщается с полостью брюшины — hydrocoele communicans.
Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то между последними могут образоваться полости, наполненные прозрачной жидкостью, размером от лесного ореха до куриного яйца, располагающиеся по ходу семенного канатика, — фуникулоцеле (funiculocoele) или водянка оболочек семенного канатика (hydrocoele funiculi spermatici).
Вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения объема яичка появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, водянка мешает при ходьбе, при половых сношениях. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки, которая орошается выделяющейся при мочеиспускании мочой, что ведет к раздражению и экзематизации ее.
Диагноз. Соответствующая половина мошонки в той или иной степени увеличена, имеет яйцевидную форму; верхний полюс ее явно отграничивается от наружного отверстия пахового канала. Кожа над водянкой подвижна, не изменена, поверхность ее гладкая, консистенция плотно- или мягко-эластическая; она не вправляется в паховый канал, за исключением hydrocoele communicans, при которой жидкость в лежачем положении больного перемещается в брюшную полость, спускаясь обратно при переходе в вертикальное положение. В проходящем свете она просвечивает, за исключением тех случаев, когда оболочки резко утолщены или произошло кровоизлияние в полость водянки (гематоцеле). Не просвечивает лишь задненижний полюс водянки, где располагается яичко с придатком.
Гидроцельная жидкость светло-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, прозрачна или слегка опалесцирует. Влагалищная оболочка в ранних случаях тонка и блестяща, в поздних она утолщена, с отложениями фибрина, извести, очагами гиалиноза и окостенения. Иногда фибринозные наложения отрываются и плавают в гидроцельной жидкости в виде так называемых рисовых телец. Водянка даже больших размеров мало отражается на функции яичка.
Дифференциальный диагноз водянки с грыжей основан на ее невправимости, просвечиваемости, четком отграничении верхнего полюса от пахового канала, тупом перкуторном звуке над ней. Опухоль или гумму яичка можно принять за водянку только в том случае, если они сопровождаются выпотом в оболочках. После опорожнения жидкости пункцией эти заболевания распознать нетрудно по их характерным признакам (см. соответствующие разделы).
Лечение хирургическое.Оно может заключаться в резекции оболочек — операция Бергмана. Последняя показана при склерозированных утолщенных стенках мешка. В остальных случаях применяется операция Винкельмана: после продольного вскрытия гидроцельной полости спереди оболочки выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка. Таким образом, их внутренняя поверхность непосредственно соприкасается с подкожной клетчаткой, всасывающей гидроцельную жидкость. На этом же принципе основана операция Алферова: разрез оболочек с обшиванием его краев, в результате чего образуется окно, соединяющее полость водянки с подкожной клетчаткой.
При фуникулоцеле вылущивают или иссекают водяночную полость.
БИЛЕТ 14
БИЛЕТ 15
Диагностика.
1.жалобы; 2. язвенный анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота; 4.пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки); 5.влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.; 7.инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия
Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)
Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.
К. Имеет две фазы:
1. перфорация - клиника типичной прободной язвы
2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)
· снижение напряжения мышц живота
· снижение выраженности и специфических симптомов
· снижение интенсивности болей
Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)
Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.
Лечение.Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.
Методы хир. лечения:
· ушивание перфоративной язвы
· резекция жел.
· ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями
· ваготомия с экономной резекцией жел.
При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:
· в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд
· комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия
· парентеральное питание
· коррекция водно-солевых нарушений
БИЛЕТ 16
БИЛЕТ 17
БИЛЕТ 18
БИЛЕТ 19
БИЛЕТ 20
БИЛЕТ 21
Причина возникновения
Нарушение эмбриогенеза в первые недели, что приводит к несрастанию канальцев метанефроса с собирательными канальцами мочеточникового зачатка.
При поликистозе, почки значительно увеличены, деформированы за счёт многочисленных кист различной величины. Скудные островки паренхимы сдавлены напряжёнными кистами, паренхима диспластически изменена.
Среди детей с поликистозом почек у 5% обнаруживают кистозные изменения печени, у 4% — селезёнки, реже — лёгких, поджелудочной железы, яичников.
Клиническая картина
Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространённости кистозной дисплазии. У детей со злокачественным течением поликистоза заболевание манифестирует уже в раннем возрасте и проявляется стойкой лейкоцитурией, транзиторной гематурией и протеинурией, гипоизостенурией. Нередко развивается артериальная гипертензия. Прогрессирующее течение заболевания приводит к быстрому развитию ХПН.
При относительно торпидном течении поликистоз проявляется в более старшем возрасте. Дети жалуются на тупые боли в пояснице, быструю утомляемость. При осложнённом течении выявляют признаки пиелонефрита и артериальной гипертензии. Тщательное изучение семейного анамнеза во многом облегчает постановку диагноза.
Диагностика
Поликистоз почек выявляют при помощи УЗИ, экскреторной урографии, ангиографии и КТ.
На эхограммах в проекции почечной паренхимы обеих почек выявляют множественные эхонегативные тени, как правило, округлой формы и не связанные с коллекторной системой почек. При подозрении на поликистоз почек необходимо провести УЗИ печени, поджелудочной железы, яичников.
На урограммах при сохранённой функции определяют увеличенная почка с 2-х сторон.
Ангиографически выявляют истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.
Лечение
Цели консервативного лечения — борьба с присоединившимися пиелонефритом, артериальной гипертензией, коррекция водно-электролитного баланса. В терминальной стадии ХПН прибегают к постоянному гемодиализу и трансплантации почки.
В случае быстрого увеличения кист в объёме возможно использование хирургического лечения — пункционное опорож