Лапароскопия, пункция брюшной полости.
Лапароскопия – исследование и манипуляция на органах брюшной полости с помощью эндохирургической техники.
Основные принципы лапароскопических операций:
1. Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов (один – оператор видеокамеры), операционной сестры, анестезиолога с анестезистом
2. Обезболивание: общее комбинированное с интубацией трахеи и исскусственной вентиляцией легких
3. Путем введения газов (чаще диоксида углерода, реже закиси азота или иинертных газов) создают пневмоперитонеум для создания необходимого пространства для работы. Для этого используют иглу Вериша, вводимую через разрез кожи выше или ниже пупка в зависимости от конституции больного и зоны операции. Внутрибрюшное давление повышается медленно, предоставляя организму время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики.
4. После заполнения брюшной полости газом (3-5 л) иглу извлекают и вводят 10 мм первый троакар (видеолапароскопический). После введения через данный троакар лапароскопа осматривают внутренние органы для того, чтобы выявить повреждения, нанесенные иглой Вериша.
5. После ревизии брюшной полости и уточнения диагноза под визуальным контролем вводят рабочие троакары для зажимов и диссектора.
6. Лапароскопические операции выполняются с помощью следующих манипуляций: разъединение тканей, гемостаз, соединение тканей.
а) разъединение тканей может осуществляться тупым путем с помощью диссектора или тупфера, острым путем с помощью ножниц или при помощи диатермии в режиме резания.
б) гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосудов.
в) соединение тканей производят путем наложения эндохирургической лигатуры (петля Рёдера), ручного или механического лигатурного шва, клипс или сшивающим аппаратом (типа «Эндостич»).
7. Извлечение отсеченного препарата в результате эндоскопической операции выполняют следующими приемами:
а) извлечение препарата через микротомическую рану брюшной стенки – наиболее простой, но травматичный способ. Осуществляется с помощью эластичного пластмассового пакета, который сворачивают и вводят в брюшную полость через 10-мм канюлю. В брюшной полости пакет разворачивают, помещают в него препарат и протаскивают через небольшой разрез в брюшной стенке.
б) извлечение препарата при помощи эвакуатора (специального троакара, состоящего из двух вставляемых одна в другую трубок)
в) измельчение препарата с помощью марцеллятора – механического устройства, позволяющего измельчать и выводить ткани наружу.
8. Завершают операцию осмотром операционного поля, контролем гемостаза и туалетом брюшной полости. При необходимости к зоне операции через один из 5 мм троакаров подводят дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости.
9. Удаляют инструменты из брюшной полости, постепенно устраняя пневмоперитонеум. На все раны кожи накладывают швы и стерильные наклейки.
10. Иногда во время операции возникает необходимость в переходе к лапаротомии (конверсия), о чем необходимо заранее предупредить пациента. Конверсия бывает вынужденная (из-за ограниченных возможностей лапароскопической методики, при поломке инструментов) и осложненная (из-за возникновения во время операции осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически)
Пункция брюшной полости.
Показание: эвакуация жидкости при водянке брюшной полости (асците).
Техника пункции брюшной полости:
1. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен.
2. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.
3. Операционное поле обрабатывают антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина
4. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смешает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку.
5. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз.
NB! Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости (это может привести к коллапсу), наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, по мере истечения асцитической жидкости ассистент стягивает живот полотенцем.