Внутривенное капельное вливание

Цель: введение больших количеств инфузионных и трансфузионных сред. Показания: назначение врача.

Оснащение: стерильная одноразовая система; стерильные лотки; ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта; флаконы с инфузионными растворами; жгут; клеенчатая подушка; перчатки; лейкопластырь; бикс со стерильным перевязочным материалом; стойка.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Добро­желательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Вы­яснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он сс перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком.	Психологическая подготовка к мани­пуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть руки (гигиенический способ).	Обеспечение инфекционной безо­пасности пациента и персонала.
5. Подготовить необходимое оснащение. Проверить пригод­ность инфузионного раствора. Проверить герметичность упако­вочного пакета системы и срок годности системы.	Достижение эффективного проведе­ния процедуры. Профилактика постинфузионных осложнений.
II. Выполнение процедуры: 6. Вскрыть и обработать крышку флакона ватным шариком.	Профилактика постинфузионных ос­ложнений.
7. Вскрыть пакет и выложить систему в стерильный лоток.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
8. Снять колпачок с иглы воздуховода. Ввести иглу до упора в пробку флакона, закрепить свободный конец воздуховода вдоль флакона (можно это сделать аптечной резинкой). Примечание: в некоторых системах отверстие для поступления воздуха находится непосредственно в капельнице. В этом случае нужно открыть заглушку, закрывающую это отверстие.	Обеспечение поступления инфузионного раствора в систему во время процедуры.
9. Закрыть зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце системы и ввести ее в пробку флакона.	Выведение раствора из флакона.
10. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе. Перевер­нуть капельницу-фильтр в горизонтальное положение, открыть зажим, медленно заполнить капельницу до половины объема. Примечание: можно заполнить капельницу, не поворачивая ее на 90°, а просто надавливая 2-3 раза на ее корпус до тех пор, пока фильтр не будет полностью погружен в жидкость для влива­ния.	Условие для заполнения системы ле­карственным раствором.
11. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное поло­жение: фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания.	Профилактика постинфузионных ос­ложнений.
12. Снять колпачок с иглы для инъекций. Открыть зажим и медленно заполнить трубку до полного вытеснения воздуха и появления раствора из инъекционной иглы, закрыть зажим. На­деть колпачок на иглу. Примечание: если вы заполняете систему, не надевая иглу для инъекций, то капли должны показаться из соединительной ка­нюли.	Проверка проходимости иглы для инъекции. Предупреждение инфицирования иг­лы.
13. Проверить отсутствие пузырьков воздуха в трубке системы.	Профилактика воздушной эмболии.
14. Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта, стерильную салфетку. Приготовить и поместить на верхнюю часть стойки две полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4-5 см.	Обеспечение инфекционной безо­пасности. Обеспечение фиксации иг­лы в вене.
15. Помочь занять пациенту удобное положение лежа на спине. Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку	Профилактика осложнений при вве­дении в/в растворов.
16. Надеть перчатки (если они уже надеты - обработать их ватным шариком, смоченным спиртом) и маску.	Обеспечение инфекционной безо­пасности. Защита рук сестры от по­падания на них лекарственного пре­парата.
17. Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется!). Примечание: при применении специальной венозной манжеты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока.	Обеспечение доступа к венам локте­вого сгиба. Снижение болезненности при нало­жении жгута. Профилактика образо­вания гематом.
18. Попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пальпировать вену, определяя ее ширину, глу­бину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки.	Обеспечение наилучшего наполне­ния вен кровью. Определение наибо­лее удобной для пункции вены.
19. Обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом. Движение шариков осуществлять в одном направлении - от периферии к центру. 11ервым шариком обраба­тывать площадь локтевого сгиба, вторым - непосредственно ме­сто пункции.	Обеспечение инфекционной безо­пасности пациента и персонала.
20. Снять колпачок с иглы для инъекции. Срез иглы должен «смотреть» на медсестру.
21. По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки на­тянуть кожу к периферии и прижать ее. Держа иглу срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.	Обеспечение выполнения техники 2х-моментного пунктирования вены.
22. Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока возник­нет ощущение «попадания в пустоту». Примечание: можно пользоваться одномоментным способом, одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену.
23. При появлении крови в системе левой рукой развязать жгут, потянув за один из свободных концов. Попросить больного разжать кулак. Примечание: при использовании венозной манжеты нажать ле­вой рукой на клапан замка.
24. Открыть зажим. Отрегулировать скорость поступления ка­пель винтовым зажимом, согласно назначению врача.	Обеспечение поступления раствора в вену. Обеспечение правил введения препарата.
25. Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой.	Обеспечение лучшей фиксации иглы в вене. Предупреждение инфицирования места прокола.
26. Снять перчатки. Вымыть руки.	Профилактика ВБИ.
27. Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания.	Профилактика осложнений.
28. Надеть перчатки. Закрыть винтовой зажим, когда останется небольшое количество раствора. Примечание. При введении лекарственных растворов из не­скольких флаконов необходимо сделать следующее: когда в пер­вом флаконе останется небольшое количество раствора, необ­ходимо закрыть винтовой зажим, извлечь из флакона воздухо­вод и ввести в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе. Также быстро переставить иглу для присоединения к флакону на короткой части системы и открыть винтовой за­жим. Отрегулировать скорость поступления капель.	Профилактика осложнений. Обеспечение эффективного выпол­нения процедуры.
29. Прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, из­влечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попро­сить больного держать руку согнутой в суставе не менее 5 ми­нут.	Профилактика развития гематомы.
30. Закрыть иглу системы колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности. 31. Убедиться, что кровотечение остановилось, и поместить ватный шарик в контейнер с дезинфектантом или в лоток для использованного инструментария.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
32. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.	Профилактика осложнений. Обеспе­чение психологической безопасно­сти. Определение реакции пациента на процедуру.
III. Окончание процедуры: 33. Отсоединить иглу от системы. Поместить систему для внутривенного капельного вливания в дезинфицирующий рас­твор. Разрезать систему на несколько частей и провести их де­зинфекцию и утилизацию. Продезинфицировать и утилизировать иглу и ватные шарики в отдельных емкостях.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
34. Провести дезинфекцию и утилизацию перчаток. Вымыть руки (гигиенический уровень).	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
35. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациен­та в медицинской документации.	Обеспечение преемственности сест­ринского ухода.

КЛИЗМЫ. ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Цель: освобождение нижних отделов толстого кишечника от каловых масс.

Показания: запор, отравления, подготовка к операции, родам, абортам, исследованиям, перед

проведением лекарственной, капельной клизм.

Противопоказания:колиты, эрозии, язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровото­чащий геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д. Место проведения: палата, клизменная.

Оснащение:кружка Эсмарха, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, марле­вые салфетки, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели), пер­чатки, клеенка, пеленка, штатив (в лечебном учреждении), емкость с дезинфектантом, фар­тук, ширма, термометр.

Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону; страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидко­сти.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Добро­желательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Вы­яснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он се перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, ес­ли он с нею незнаком.	Психологическая подготовка к мани­пуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате.	Обеспечение психологического ком­форта.
5. Подготовить оснащение.	Необходимое условие для эффектив­ности процедуры
6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
7. Собрать систему для постановки клизмы: вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха.	Необходимое условие для поступле­ния жидкости в прямую кишку.
8. Закрыть вентиль, налить в кружку 1 - 1,5 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м над уровнем кушетки.	Объем жидкости зависит от возраста: до 3 мес. 50-60 мл; до 12 мес. 100-150 мл; до 2 лет - 200 мл; от 2 до 9 лет -до 400 мл; от 9 лет - 500 и более мл.
9. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Закрыть вентиль (вместо вентиля можно использовать зажим).	Вытеснение воздуха из системы и проверка ее проходимости.
10. Смазать наконечник вазелином. Примечание: температура воды зависит от конкретной цели по­становки клизмы: при атонических запорах t = 16—20°С; при спа­стических t = 37-38°С; в остальных случаях t = 23-25°С.	Облегчает введение наконечника в прямую кишку. Холодная вода стимулирует пери­стальтику кишечника. Теплая вода уменьшает спазм гладкой мускула­туры и способствует опорожнению кишечника. Вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику.
11. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз, и пеленку.	При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз, не загрязняя окружающую среду.
11. Выполнение процедуры: 12. Попросить пациента или помочь ему лечь на левый бок, слегка согнуть ноги в коленях и подвести к животу. Примечание: при невозможности уложить пациента па левый бок процедуру разрешается проводить в положении пациента лежа на спине.	Учитываются анатомические осо­бенности расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для выпол­нения данной процедуры.
13. Развести ягодицы пациента I и II пальцами левой руки, пра­вой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его вращательными движениями вначале по направ­лению к пупку (3-4 см), а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см.	Профилактика травмы и обеспечение эффективности процедуры. Глубина введения наконечника зави­сит от возраста и варьирует от 2-3 см новорожденному до 12-15 см взрос­лому.
14. Приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно поступала в ки­шечник.	Предупреждение неприятных ощу­щений у пациента.
15. Предложить пациенту расслабиться и медленно глубоко дышать животом, поглаживая его против часовой стрелки.	Способствует удержанию жидкости.
16. Следить за уровнем убывающей жидкости. Если вода не по­ступает в кишечник - поднять кружку выше, чем на 1 м, или из­менить положение наконечника. При отсутствии результата за­менить наконечник. При неудержимых преждевременных позывах на дефекацию опустить кружку Эсмарха ниже. Примечание: менять высоту кружки можно неоднократно.	Отверстие наконечника может за­биться каловыми массами или упи­раться в стенку кишки. Снижается скорость введения жид­кости и давление ее на стенки кишки.
17. Предложить пациенту глубоко дышать и поглаживать живот против часовой стрелки. Следить за состоянием пациента: воз­можно головокружение на фоне гипервентиляции.	Улучшение поступления воды в ки­шечник за счет изменения внутрибрюшного давления.
18. Закрыть вентиль после введения жидкости. Осторожно из­влечь наконечник, отсоединить его от системы и положить в ем­кость с дезинфектантом.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
19. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко подышать, чтобы на какое-то время задержать воду в кишечнике, лучше 5-10 мин.	Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальти­ки.
20. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию подложить судно.	Обеспечение физической безопасно­сти. Исключение загрязнения окру­жающей среды.
21. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии).	Оценка эффективности процедуры.
22. Обеспечить пациенту возможность провести туалет, под­мыть в случае необходимости.	Обеспечение физической и психоло­гической безопасности.
23. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально	Обеспечение физического и психо­логического комфорта. Определение реакции пациента на процедуру.
III. Завершение процедуры: 24. Провести дезинфекцию использованного оснащения с по- следующей утилизацией одноразового. 25. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
26. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациен­та в медицинской документации.	Обеспечение преемственности сест­ринского ухода.

СИФОННАЯ КЛИЗМА

(выполняется двумя людьми)

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: неэффективность других клизм при запорах, отравление, при подозрении на ки­шечную непроходимость.

Противопоказания: колиты, эрозии и язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровото­чащий геморрой, тяжелая сердечнососудистая недостаточность и т.д. Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача. Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диа­метром 0,8-1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан); стек­лянная воронка 0,5-1 л; вода температуры t° = 37-38°С в количестве 10 л, ведро, кувшин или кружка, емкость для промывных вод (таз), перчатки, непромокаемый фартук, вазелин, шпа­тель, туалетная бумага, клеенка, пеленка. Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Добро­желательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра общается с пациентом впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком.	Психологическая подготовка к мани­пуляции.
3. Получить его согласие на проведение процедуры.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить оснащение.	Необходимое условие для проведения процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук.	Профилактика ВБИ.
II. Выполнение процедуры: 6. Застелить кушетку клеенкой таким образом, чтобы она свисала в таз. Поверх клеенки постелить небольшую пеленку.	При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз.
7. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Предложить согнуть ноги в коленях и слегка привес­ти их к животу.	Облегчение введения зонда и воды.
8. Смазать слепой конец зонда вазелином.	Облегчение введения зонда в кишеч­ник; предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений.
9. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой ру­кой вводить закругленный конец зонда в кишечник и продви­гать его на глубину 30-40 см: первые 3-4 см — по направлению к пупку, далее - параллельно позвоночнику.	Обеспечение возможности эффектив­ного проведения процедуры с учетом анатомо-физиологических особенно­стей прямой и сигмовидной кишки.
10. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента. Налить в нес из кувшина по боковой стенке 1 л воды.	Предупреждение попадания воздуха в кишечник.
11. Предложить пациенту глубоко дышать. Поднимать ворон­ку па высоту 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее над тазом ниже уровня ягодиц пациента, не выливая из нес воду до тех пор, пока воронка не будет заполнена полно­стью.	Обеспечивается контроль за поступ­лением воды в кишечник и выведени­ем ее обратно.
12. Слить воду в приготовленную емкость (таз для промывных вод). 'Примечание: первые промывные воды могут быть собраны в емкости для исследования.	Исследование промывных вод прово­дится только по назначению врача.
13. Заполнить воронку следующей порцией и поднять вверх на высоту 1 м. Как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее вниз. Подождать, пока она наполнится промывными водами и слить их в таз. Повторить процедуру многократно до чистых промывных вод, используя все 10 л воды.	Обеспечение эффективности проце­дуры.
14. Отсоединить воронку от зонда по окончании процедуры, при необходимости оставить зонд в кишечнике на 10 минут.	Обеспечение окончательного выведе­ния газов или жидкого содержимого из вышележащих отделов кишечника.
15. Вывести зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку.	Обеспечение безопасности пациента.
16. Погрузить зонды и воронку в емкость с дезинфсктантом.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
17. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального от­верстия (у женщин в направлении от гениталий) или подмыть пациента в случае беспомощности.	Предупреждение инфекции мочевы­водящих путей и мацерации кожи промежности.
18. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.	Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта.
19. Обеспечить транспортировку пациента в палату.	Обеспечение безопасности пациента.
III. Завершение процедуры: 20. Вылить промывные воды в канализацию, при наличии показаний провести предварительную дезинфекцию. 21. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
22. Сделать запись о проведении процедуры и реакции паци­ента в медицинскую документацию.	Обеспечение преемственности сест­ринского ухода