Магнитно –резонансная томография (МРТ).
В основе МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода или протонов, которые наиболее эффективно взаимодействуют с внешним магнитным полем по сравнению с другими ядрами, обладающими магнитным моментом. При проведении исследования пациент помещается в однородное магнитное поле, которое и взаимодействует с магнитным моментом протонов организма человека. В результате магнитные моменты ядер водорода (или их спины) ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться или прецессировать с частотой, прямо пропорциональной напряженности поля и получившей название частоты Лармора. В целом способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют "импульсной последовательностью". В результате ядра водорода начинают поглощать подаваемую электромагнитную энергию, что и носит название ядерного магнитного резонанса. Получаемый сигнал (спад свободной индукции) обрабатывают с помощью Фурье-преобразования, что и создает на магнитно-резонансной томограмме подробную анатомическую картину "срезов" тканей и органов. Время, требуемое для того, чтобы эти ядра водорода вновь обрели положение равновесия, может быть измерено, и называется временем релаксации.
Существует два процесса релаксации (два периода времени релаксации): Т1 – продольное время релаксации (или спин-решеточная) и Т2 – поперечное время релаксации (или спин-спиновая Т1- взвешенные изображения обнаруживают даже мелкие анатомические детали, но дают относительно малое различие тканей. Т2-взвешенные изображения дают меньшее пространственное разрешение, но получают лучший контраст мягкий тканей, что позволяет получать прекрасное зрительное изображение патологических изменений. Т.к. анализ интенсивности сигнала не всегда может с точностью указать на природу нарушения, то необходимо проводить исследования как на Т1, так и на Т2- взвешенных изображениях.
Рис. 42. Магнитно-резонансный томограф
МР-томографы подразделяются на приборы со сверхнизкими, низкими, средними, высокими и сверхвысокими полями. Эти термины относятся к напряженности магнитного поля соответствующего магнита томографа.
В человеческом организме протоны встречаются в основном в таких веществах, как жир и вода. Таким образом, МР-томограмма в первую очередь отражает распределение и состояние воды в теле человека. Практически все жизненно важные процессы в клетках протекают в водной среде. Эти процессы в тканях имеют большое значение для МР-томографии, так как лежат в основе формирования относительного контраста тканей на МРТ-изображениях, и определяют возможность ранней диагностики многих заболеваний, в частности, онкологических. Объемные эффекты, выраженные как значительные отклонения от нормальной анатомии, появляются, как правило, на более поздней стадии заболевания, когда уже и клинически можно диагностировать данный процесс. На ранней стадии, когда нет нарушений структуры тканей и, следовательно, нет изменений анатомических взаимоотношений, физико-химические условия в клетках могут уже меняться, и вместе с ними изменяется количество и состояние клеточной воды, что и фиксируется при МР-томографии.
Изображение органов малого таза, выполненное МТР методом, проводится во фронтальной, сагитальной и аксиальной (поперечной) плоскостях (рис.45,46). Изображения представляют собой Т1- и Т2- взвешенные изображении, где толщина одного анатомического сечения равна не менее 5 мм. Сагитальные сечения имеют преимущество для визуализации тела и шейки матки, влагалища, а также прямой кишки. Фронтальная проекция позволяет успешно выявлять вовлечение в опухолевый процесс мочевого пузыря, а также распространение опухоли на стенки таза.
Рис.43. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Сагиттальная плоскость сканирования.
Рис.44. Аномалия развития- двурогая матка. (МРТ)
Преимущества МРТ
Ø Магнитный резонанс в тех диапазонах мощности магнитного поля, которые используются в практической медицине, безвреден для пациентов, а, следовательно, может широко использоваться как для диагностики, так и для динамического контроля за течением заболевания, ходом лечения.
Ø МРТ не имеет ограничения в плоскостях исследования, следовательно, позволяет получать многоплоскостные изображения с учетом физиологических и патологических изменений. Фактор многоплоскостного получения изображения решает вопросы топической дифференциальной диагностики с детализацией структурных компонентов органа, учитывая лучшую визуализацию в зависимости от проекции исследования.
Ø Метод позволяет получать изображения определенной области организма на большом протяжении, что создает благоприятные условия для более точной топической диагностики.
Ø МРТ, благодаря особенностям физических основ метод обладает высоким естественном тканевым контрастом, позволяет детализировать и оценивать все мягкотканные компоненты с точной детализацией структурных особенностей, а также отчетливо определить сосудистые структуры без применения контрастных препаратов
Ø Метод имеет большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений за счет изменения протоколов исследования: импульсной последовательности, времени релаксации, проекций исследований.
Ø В большинстве случаев МРТ – неинвазивный метод, а те случаи инвазии (внутривенное введение парамагнитных МР-контрастных средств), не влекут за собой осложнений .
Ø Метод практически не имеет противопоказания, за исключением: искусственных водителей ритма сердца, клаустрофобии, наличия ферромагнитных имплантантов или трансплантантов.
Недостатки МРТ:
Ø Невозможность проведения количественной оценки плотности тканей.
Ø Длительность получения изображения
Ø Невозможность выявления патологических кальцинатов и оценки состояния костных структур.
Ø Возможность появления проблем, связанных с клаустрофобией.
Ø Невозможность проведения исследований у пациентов с искусственными водителями ритма сердца и наличием ферромагнитных имплантантов или трансплантантов.
Ø Высокая стоимость исследования
Ø Невозможность использования в качестве скринингового метода.
5.ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.
Многие годы в гинекологии существуют так называемые тесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы и гормонального баланса в организме женщины который изменяется на протяжении менструального цикла. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методах исследования сохранилось до настоящего времени. Гормональный баланс в организме женщины может определяться на основании определения гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников, в крови пациентки и на основании изучения тестов функциональной диагностики.
В гинекологической практике применяются следующие тесты функциональной диагностики:
Ø Исследование шеечной слизи
Ø Кольпоцитологического исследования
Ø Изменения базальной температуры
Ø Изучения состояния эндометрия матки
Ø Проведения гормональных проб
5.1 Исследование шеечной слизи(феномен зрачка)
В течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи и количество секрета подвержены характерными изменениями (от 60 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 700 мг/сут в период овуляции. К этому же периоду увеличивается активность некоторых ферментов слизи и появляется ее текучесть, связанная с уменьшением вязкости. Появление данных симптомов начинается с 5-6 дня менструального цикла. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи. Основаны феномены зрачка, папоротника, натяжения шеечной слизи.
Феномен зрачка- связан с изменениям количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. На 8-9-й день менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившимся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется, темным и напоминает зрачок. Количество секретируемой слизи и диаметр наружного зева прогрессирующе увеличиваются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу.
Тест оценивается по трёхбалльной системе:
Ø наличие тёмной точки-1 балл(+)-ранняя фолликулиновая фаза;
Ø наличие тёмной точки-0,2-0,25 см- 2 балла (++)-средняя фолликулиновая фаза;
Ø наличие тёмной точки-0,3-0,35 см-3 балла (+++)-овуляция (максимальная продукция эстрогенов).
После овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно ослабевает и исчезает к 20-23-му дню менструального цикла.
Наличие слабовыраженного феномена зрачка в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение егов течение цикла на высоком уровне (3 балла) - о гиперэстрогении, на уровне 2-3 баллов- о недостаточности функции жёлтого тела. При эрозии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает нехарактерен.
Феномен папоротника (тест арборизации) -основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи по воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами,коллоидами и муцином,рН слизи).
| рис.45 а-на 10-й день цикла; б-на 14-й день цикла; в-на 15-й день цикла; г-на 22 день цикла |
Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см.Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при малом увеличении. Уже при 2 баллах (++) виден чёткий рисунок листа, при 3 баллах (+++)-кристаллы образуют крупные листья ,отходящие под углом 90, с толстыми стеблями. При полноценной функции жёлтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен папоротника постепенно исчезает. Наличие феномена папоротника в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы (ановуляторный цикл при персистенции фолликула),отсутствие его во время обследования может свидетельствовать об эстрогеной недостаточности.
Натяжение шеечной слизи- изменяется в течение менструального цикла. Максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. Слизь набирают путём введения корнцанга в канал шейки матки. Затем инструмент извлекают и определяют натяжение при осторожном разведении браншей. Слизь растягивается в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Чем выше продукция эстрогенов ,тем длиннее нить слизи. Тест оценивают по трехбалльной системе:1)1 балл (+)-длина нити до 6 см;2)2 балла(++)-длина нити 8-10 см;3)3 балла (+++)-длина нити 15-20 см.При 3 баллах отмечается максимальная продукция эстрогенов в организме (в период овуляции).В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.
5.2 Кольпоцитология (цитологическое исследование отделяемого влагалища).
Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степенью созревания эпителия, в результате чего в мазке определяются парабазальные (овальные с крупными ядром)и промежуточные клетки (веретенообразые с прозрачной цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим чёткий хроматиновый рисунок). Из самых верхних слоёв эпителия происходят поверхностные клетки. Это крупные полигональные клетки с бесструктурным (пикнотическим) ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышении эстрогенной стимуляции организма (рис.2).
Количественное соотношение клеток в мазе и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики.
Рис 46.Схема строения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища женщины репродуктивного возраста:
А-базальный слой (а-базальные клетки,б-парабазальные клетки)
Б-промежуточные слой
В-поверхностный слой
(справа изображены отдельные клетки соответсвующих слоёв эпителия
влагалища)
Методика исследования.
1.Материал забирают с боковых частей свода верхней трети влагалища, так как они наиболее чувствительны к гормональному воздействию.
2.При взятии мазка нельзя грубо манипулировать, так как исследованию полежат клетки, отделившиеся от стенок влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоёв эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность.
3.При анализе мазка следует учитывать возраст больной и день менструального цикла.
4.За 2-3 дня до исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции и рекомендовать женщине воздержаться от половой жизни. Преимущественно используют полихромные методы окраски.
В клеточном составе влагалищных мазков различают четыре степени эстрогенной насыщенности организма.
Первый тип мазка (первая реакция)- в нём определяются базальные клетки с крупными ядрами. Эпителиальные клетки других слоёв отсутствуют. Могут встречаться лейкоциты. Такая картина мазка отражает значительную эстрогенную недостаточность.
Второй этап мазка ( вторая реакция)-просматриваются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами. Среди них могут быть отделены клетки промежуточного и базального слоя. Лейкоциты единичные или отсутствуют. Картина отражает среднюю степень эстрогенной недостаточности.
Третий тип мазка ( третья реакция)-представлены преимущественно клетки промежуточного слоя с ядрами средне величины, иногда встречаются поверхностные клетки. Такой тип мазка характеризует незначительную эстрогенную недостаточность.
Чётвёртый тип мазка ( четвёртая реакция)-обнаруживаются преимущественно большие и плоские, хорошо очерченные клетки поверхностного слоя с маленьким (пикнотическим) ядром. Мазок свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.
Рис. 47Микроскопические картины влагалищных мазков при нормальном менструальном цикле:
а-в ранюю фолликулярную фазу (до 9-го дня менструального цикла)
б-во время овуляции (14-й день менструального цикла)
в-в начале лютеиновой фазы (15-20-й дни менструального цикла)
г-в позднюю лютеиновую фазу (24-28-й дни менструального цикла).
Вычисляют следующие индексы:
Ø индекс созревания (ИС, числовой индекс)-процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается так:2/90/8,что означает, что в исследуемом мазке 2% парабазальных,90% промежуточных и 8% поверхностных клеток;
Ø кариопикнотический индекс (КИ)-процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (менее 6 мкм в диаметре) к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра более 6 мкм в диаметре. Характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывают пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища.
Ø эозинофильный индекс (ЭИ)-процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клетка с базофильной цитоплазмой. Характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.
Вследствие эмбриологического сходства слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря последняя также отражает гормональные изменения, происходящие в организме женщины. Уроцитология показана в тех случаях, когда кольпоцитологическое исследования затруднены или невозможны (кольпит, вульвовагинит, длительное маточное кровотечение).