Магнитно-резонансная томография
По заключению G.Glazer et al. (1985) магнитно-резонансная томография (МРТ) является исключительно чувствительной процедурой в выявлении кавернозные гемангиом печени. Фактически данный метод обследования обнаруживает гемангиомы с большей частотой, чем КТ с контрастным усилением, УЗИ или ангиография. Специфичность метода составляет 86%.
По мнению D.Stark (1985) МРТ позволяет отличать кавернозную гемангиому от рака печени; при этом чувствительность метода достигает 90%, а специфичность - 92%. На такие же показатели чувствительности и специфичности указывает L.Belli (1992). В наблюдениях M.Montorsi (1988) показатель специфичности не превышал 86%. М.Г.Бойцова (1995) чувствительность метода при гемангиомах печени оценивает в 94%, специфичность - 96%.
C другой стороны, C.Li King (1988), исследовавший с помощью МРТ 24 кавернозных гемангиомы и 91 метастаз печени, не получил достоверных различий между этими образованиями. По его заключению, гиповаскулярные метастазы рака толстой кишки более часто (97%) дифференцируются от гемангиом, чем гиперваскулярные (67%). Это указывает на зависимость характера изображения от гистологического вида опухоли.
По мнению М.Г.Бойцовой (1995), капиллярные гемангиомы визуализируются в виде гомогенных образований, округлой формы, с четкими волнистыми контурами, гиперинтенсивных на томограммах взвешенных по Т2 и умеренно интенсивных по Т1. Кавернозные гемангиомы определяются как гиперинтенсивные образования неправильной формы, содержащие гипо- и изоинтенсивные зоны в центре.
По заключению L.Belli et al. (1992), если образование в печени имеет классический или близкий к этому внешний вид гемангиомы при комбинации двух и более методов исследования, диагноз считается установленным и не требуется продолжения обследования. С другой стороны, применение комплексных методов исследования позволило М.Ш.Израелашвили и Д.В.Комову (1990) установить точный диагноз, выявить объем поражения и место расположения гемангиомы до операции только у 29 (70,1%) из 41 пациента.
Знание степени поражения органа, расположения и природы патологического образования может помочь в планировании резекции, а некоторых больных избавит от ненужной операции (E.Pantoja, 1968).
В ряде случаев для оценки резектабельности опухоли все же бывает необходима лапаротомия (J.Fortner, 1979; P.Bornman, 1987).
Ю.И.Патютко (1984), проведя сравнительный анализ информативности различных методов исследования у 302 больных с опухолями печени, пришел к заключению, что наибольшей информативностью обладает операция и ее следует рассматривать как завершающее звено диагностического поиска. По некоторым публикациям В.А.Янченко (1995), Г.А.Шатверян с соавт. (1995) уровень диагностических лапаротомий при гемангиомах печени достигает 7 - 15%.
В нашей клинике магнитно-резонансная томография выполнялась на аппаратах «Magnaview» фирмы «Инструментариум» (Финляндия) с низкой напряженностью магнитного поля (0,04 Тл) или на Magnetom «Vision» фирмы «Siemens» (Германия) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тл) с использованием поверхностной катушки «Body».
|
Диагностические заключения основывались не только на результатах отдельно взятого исследования, но и на основании совокупности признаков, выявленных при УЗИ, КТ и МРТ. Сравнительная оценка лучевых методов исследования представлена в табл. 9.
Таким образом, не утратила диагностической значимости с присущей ей высокой специфичностью артериография печени. Из современных методов исследования высокую информативность при гемангиоматозе печени показала МРТ.
Таблица 9
Сравнительная оценка эффективности лучевых методов
исследования при гемангиомах печени
| Метод | Количество исследований | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| СЦГ | - | ||
| УЗИ | |||
| КТ | |||
| АГ | |||
| МРТ |
Следует заметить, что если на показатель чувствительности исследования в большей степени влияют технические характеристики используемой аппаратуры, то уровень специфичности того или иного метода во многом зависит от применяемых методик исследования и личного опыта врача-диагноста
Пункционная биопсия
Отсутствие 100% достоверности в установлении нозологического диагноза при любом из рассмотренных ранее способов диагностики заставляет в некоторых случаях прибегать к пункционной биопсии очаговых образований печени с целью их морфологической верификации.
M.Losowsky (1982) в своем обзоре подробно остановился на истории вопроса применения пункционной биопсии в клинической и научной практике, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях, побочных эффектах, разрешающих возможностях метода, методики выполнения.
Наличие гемангиом печени долгое время рассматривалось как противопоказание к применению биопсии из-за высокого риска кровотечения (Freeny P., 1979; Sandler M., 1981; Mewes Th., 1989). Сообщалось о нескольких летальных исходах после применения иглы Menghini (Zamcheck N., 1953; Kato M., 1975; Haaga J., 1979;). B. Terriff (1990) описывает случай с летальным исходом в результате продолжающегося кровотечения после аспирационной биопсии кавернозной гемангиомы. Кровотечение в брюшную полость является самым опасным осложнением биопсии. По данным K. Riesener (1990) насчитывается 21 наблюдение такого осложнения вследствие диагностических пункций или биопсий.
Значительное кровотечение может быть следствием того, что пациент двигался или дышал во время нахождения иглы в печени, как результат замедленной свертываемости крови, пункции артерии или прямой биопсии большой гемангиомы. В серии наблюдений T. Starzl (1980) двум больным была выполнена резекция печени из-за обширного кровотечения после открытой или чрескожной пункционной биопсии. L.Good (1978) описал случай рецидивирующего внутрибрюшного кровотечения после пункционной биопсии гемангиомы с использованием иглы Klatskin, когда больному дважды выполнялась лапаротомия с перевязкой правой печеночной артерии и 10 мин. пережатием воротной вены с целью остановки кровотечения из места пункции.
У 8 пациентов из группы оперированных S.Iwatsuki (1988) кровотечение возникло после нерационального применения чрескожной пункционной или открытой биопсии.
В случае, описанном A.Shockman (1963), у больного с кавернозной гемангиомой печени после нескольких тонкоигольных чрескожных биопсий опухоли отмечались признаки внутрибрюшного кровотечения, с которым удалось справиться консервативными мероприятиями.
J.Pagani (1983), K.Takayasu (1986, 1987) и др. фактически было заявлено, что когда существует вероятность наличия кавернозной гемангиомы, следует избегать проведения пункционной биопсии. По мнению K.Hobbs (1990), «необходимо сопротивляться искушению выполнять биопсию гемангиом». K.Riesener (1990) отвергает тонкоигольную биопсию из-за недостаточной информативности (частота положительных находок не превышает 30%), а также остающегося риска последующего кровотечения.
Позднее тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и ее широкое использование не смогли, несмотря на меньший диаметр игл (<1,0 мм), значительно изменить отношение врачей к биопсии гемангиом. К настоящему времени имеются сообщения только о 40 случаях, причем показания и особенно противопоказания к применению данной процедуры остаются нечеткими (Van Sonnenberg E., 1981; Suramo I., 1982).
Показаниями к применению пункционной биопсии по данным В.А.Вишневского (1995) и E.Caturelli (1986) служили большие размеры и множественность гемангиом, нетипичные признаки некоторых образований при УЗИ и КТ, не позволявших уверенно их дифференцировать со злокачественными поражениями. L.Solbiati (1985) выполнил пункционные аспирационные биопсии 33 гемангиом печени из-за не типичности сонографических признаков в 11 наблюдениях, необходимости дифференцировки от печеночных метастазов у 12 пациентов с предшествовавшей опухолью и по другим причинам у 10 больных. По его утверждению, когда цитологическая диагностика очаговых образований является решающей для выбора лечения пациента, возможная ангиоматозная природа образования не должна рассматриваться как противопоказание к пункционной аспирационной биопсии.
При существовании серьезного клинического подозрения на злокачественный характер опухоли, как отмечает J.Cronan (1988), обычно недостаточно одних лишь визуальных неинвазивных методов исследования, чтобы убедить врачей-клиницистов в доброкачественной природе образования.
С этой целью С.М.Водопалли (1990) у 36 (41,4%) из 87 больных с гемангиомами печени была выполнена тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или КТ иглой Chiba N° 22-23. Цитологическое подтверждение диагноза было получено в 23 (64%) случаях.
У 12 из 24 больных, наблюдавшихся N.Reading (1988), диагноз гемангиомы печени был подтвержден чрескожной пункционной биопсией под контролем УЗИ без каких-либо осложнений. При этом в 2 случаях использовалась игла Menghini, а в 10 других игла Tru-Cut. Оба типа иглы имели наружный диаметр 1,9 мм.
Первой иглой для трепан биопсии была игла Vim-Silvermana, а одноразовая ее модификация (игла Tru-Cut) сейчас широко распространена. E.Caturelli (1986), L.Solbiati (1985) биопсия выполнялась с использованием игл Chiba (22 калибр, 0,7 мм) длиной 15-20 см. По их мнению, для максимального снижения риска кровотечения, по меньшей мере 15 мм нормальной печеночной ткани должно быть по ходу продвижения иглы между пораженными участками и капсулой печени.
J.Cronan (1988) была выполнена биопсия 15 кавернозных гемангиом под контролем КТ (13) или УЗИ (2), причем в 12 случаях она производилась амбулаторно. Использовалась игла Franseen 20 калибра. В каждом случае биопсии иглу старались направлять так, чтобы между кожей и гемангиомой располагалась нормальная ткань печени. Обычно каждому пациенту было сделано от 3 до 4 биопсий. Не было отмечено никаких осложнений.
С.В.Готье (1995) произведена чрескожная прицельная пункционная биопсия 39 больным, в том числе у 7 пациентов с гемангиомами печени, без каких-либо осложнений.
M.Taavitsainen (1990) 36 больным с гемангиомами печени выполнил аспирационную биопсию под контролем УЗИ с использованием игл с наружным диаметром от 0,7 до 0,8 мм. В 21 (58%) случае были получены эндотелиальные клетки, скопления капилляров или гладкомышечные клетки. Количество клеток было достаточным для окончательного диагноза в 7 (19%) случаях и скудным, но указывающим на гемангиому в 14 (38%) случаях. У 14% больных была аспирирована только кровь.
L.Solbiati (1985) у 29 (88%) пациентов был получен аспирационный материал содержащий только кровь и эндотелиальные клетки, позволившие цитологически предположить возможность гемангиомы; у 4 (12%) больных в дополнение к крови и эндотелиальным клеткам были получены капиллярные сосуды, давшие возможность уверенно поставить диагноз гемангиомы.
В наблюдениях B.Limberg (1987) 38 из 84 пациентов имели доброкачественные очаговые поражения печени. В 7 случаях аспирация крови, так же как характерные результаты КТ, предполагали наличие гемангиом. Специфической чертой гемангиом при проведении аспирации является немедленное поступление крови по игле и, следовательно, невозможность получения препарата биопсии в большинстве случаев. В соответствии с публикациями диагностическая результативность метода составила от 84 до 95% (Nosher J., 1980; Schwerk W., 1981; Ho С., 1981; Rosenblatt R., 1982).
C другой стороны, проведение тонкоигольной биопсии при гемангиоме печени позволило E.Caturelli (1986) получить достоверные положительные результаты лишь в 60% случаев. Высокий (40%) уровень ошибочно-негативных результатов может быть объяснен значительным присутствием крови в гемангиомах печени (большинство которых является кавернозными). По заключению R.Conter (1988), в силу определенной мозаичности строения гемангиомы, полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достоверностью и надежностью.
При некоторых обстоятельствах, для уменьшения риска кровотечения, M.Losowsky (1982) рекомендует прибегать к пломбировке пункционного канала Gelfoam или другим аналогичным материалом. Б.С.Брискин (1989) советует выбирать направление введения иглы таким образом, что бы между капсулой печени и гемангиомой был участок здоровой печеночной ткани длиной не менее 1,5 см; в этом случае пункционный канал тромбируется и кровотечение не наступает.
T.Livraghi (1983), L.Solbiati (1985) считают, что частота возникновения осложнений при тонкоигольной биопсии низка, и даже возможная ангиоматозная природа поражений печени не должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к проведению биопсии.
В нашей клинике с целью морфологической верификации очаговых поражений печени, при недостаточной информативности других методов исследования, выполнялась чрескожная чреспеченочная прицельная пункционная трепан биопсия опухолей под контролем сонографии.
Все биопсии выполнялись под местной анестезией 0,5% раствором новокаина после предварительной премедикации с использованием наркотических анальгетиков и нейролептиков. В течение суток после биопсии больные соблюдали постельный режим. На область пункции на 2 часа прикладывался пузырь со льдом.
Прицельная чрескожная чреспеченочная биопсия гемангиом выполнялась под контролем сонографии с использованием стандартного датчика от аппаратов «Siemens, Sonoline SX» и «Tochiba, Sonolayer SSH-60A». Проведение иглы через печень сопровождалось визуальным контролем ее положения по изображению на экране ультразвукового аппарата.
Морфологическая верификация после проведения пункционных трепан биопсий очаговых образований выполнена у 50 (33,3%) первичных больных. Препараты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина, заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 5,0-7,0 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином или по Ван-Гизону. Результаты исследований представлены в табл. 10.
Положительные находки (абсолютные признаки гемангиомы) отмечались в каждом третьем случае. Наличие свертка крови или фиброзной ткани, которые являются составными частями гемангиомы, расценивались нами как косвенные признаки принадлежности опухоли к этому заболеванию.
Таблица 10
Результаты пункционных биопсий опухолей печени
| Полученный материал | Число исследований | Частота результата, % |
| Гемангиоматозная ткань | 36.0 | |
| Ткань печени | 36.0 | |
| Сгусток крови | 14.0 | |
| Фиброзная ткань | 14.0 | |
| Всего: | 100.0 |
Таким образом, прямое или косвенное подтверждение диагноза гемангиомы печени по результатам пункционных биопсий было получено в 64% случаев. Этот показатель сопоставим или ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Поэтому, необходимость в биопсии возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых изменений в печени или для оценки морфологических изменений в процессе лечения. Прицельные пункционные трепан биопсии для изучения достигнутых результатов лечения выполнялись у 23 (22,1%) пациентов. Таким образом, к этой диагностической процедуре мы прибегали у 73 больных. При нарушении методики выполнения пункционной биопсии на первых этапах ее освоения (прямая пункция гемангиомы!), в 2 (2,7%) наблюдениях имело место массивное внутрибрюшное кровотечение, для остановки которого потребовалось прибегнуть к оперативному вмешательству.