Нормальное поле зрения, понятие физиологической скотомы. Методы исследования. Патологические изменения поля зрения. Этиология. Клиническое значение.
Полем зрения называется пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора. Размеры поля зрения нормального глаза определяются как границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, так и конфигурацией соседних с глазом частей лица (спинка носа, верхний край глазницы). Основными ориентирами поля зрения являются точка фиксации и слепое пятно. Первая связана с областью центральной ямки пятна, а второе - с диском зрительного нерва, поверхность которого лишена светорецепторов.
Контрольный метод исследования- сравнение поля зрения обследуемого с полем зрения врача, которое должно быть нормальным. Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на расстоянии 1 м. Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому у больного. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и больным. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефектов.
Кампиметрия - способ измерения на плоской поверхности центральных отделов поля зрения и определения в нем дефектов зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения - скотомы.
Исследование проводят с помощью кампиметра - матового экрана черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Больной садится спиной к свету на расстоянии 1 м от экрана, опираясь подбородком на подставку, установленную против точки фиксации.
Белые объекты диаметром от 1-5 до 10 мм, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, медленно передвигают от центра к периферии в горизонтальном, вертикальном и косых меридианах. При этом булавками или мелом отмечают точки, где исчезает объект. Таким образом отыскивают участки выпадения - скотомы и, продолжая исследование, определяют их форму и величину.
Слепое пятно - проекция в пространстве диска зрительного нерва, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12-8° от точки фиксации. Его размеры по вертикали 8-9° и по горизонтали 5-8°.
К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди ее фоторецепторов, - ангиоскотомы. Они начинаются от слепого пятна и прослеживаются на кампиметре в пределах 30-40 ° поля зрения.
Периметрия- проекция поля зрения не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатке. основной деталью наиболее распространенного настольного периметра является дуга шириной 50 мм и с радиусом кривизны 333 мм. В середине этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для обследуемого точкой фиксации. Центр дуги соединен с подставкой осью, вокруг которой дуга свободно вращается, что позволяет придавать ей любой наклон для исследования поля зрения в разных меридианах. Меридиан исследования определяют по диску, разделенному на градусы и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от 0 до 90 °. В центре кривизны дуги расположена подставка для головы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка, позволяющие ставить исследуемый глаз в центр дуги. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза. Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету. Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки. Для определения границ поля зрения на белый цвет используют объекты диаметром 3 мм, а для измерения дефектов внутри поля зрения - 1 мм. При плохом зрении можно увеличить размеры и яркость объектов. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм. Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда обследуемый констатирует появление объекта. При этом необходимо следить, чтобы обследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см/с. Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45 °.
проекционных периметры- действие которых основано на принципе проекции светового объекта на дугу или на внутреннюю поверхность полусферы. Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет быстро и главное дозированно изменять величину, яркость и цветность объектов. В сферопериметре, кроме того, можно дозированно менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поле зрения.. У лежачих больных поле зрения исследуют с помощью портативного складного периметра.
количественной (квантитативной) периметрия - исследование проводят на сферопериметре двумя объектами разной величины, которые с помощью светофильтров подравнивают так, чтобы количество отраженного ими света было одинаковым. В норме границы поля зрения (изоптеры), полученные с помощью двух объектов, совпадают. Разница изоптер более чем на 5° указывает на нарушение пространственной суммации в поле зрения. На крайней периферии в ахроматической зоне все цветные объекты видны примерно на одинаковом расстоянии от центра поля зрения и кажутся серыми. При движении к центру они становятся хроматичными, но сначала их цвет воспринимается неправильно. Так, красный из серого переходит в желтый, затем в оранжевый и, наконец, в красный, а синий - от серого через голубой к синему. Границами поля зрения на цвета считаются участки, где наступает правильное распознавание цвета. Раньше всего узнаются синие и желтые объекты, затем красные и зеленые. Границы нормального поля зрения на цвета подвержены выраженным индивидуальным колебаниям.
статическая периметрия, при которой в заранее обусловленных точках поля зрения (50-100 и более) предъявляют неподвижные объекты переменной величины и яркости.
Полусферический периметр управляется портативным компьютером, в который заложено несколько программ исследования. Специальные устройства в соответствии с заданной программой проецируют тестобъект в любую точку полусферы, автоматически меняя его яркость в заданных пределах. Специальное приспособление регистрирует только результаты, полученные при правильном положении неподвижного глаза.
Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удобной для их сравнения. Результаты измерений заносят на специальные стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии кругов с интервалом между ними 10°, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. Последние наносят через 10 или 15°.
Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого - слева; при этом височные половины поля зрения обращены кнаружи, а носовые - кнутри.
На каждой схеме принято обозначать нормальные границы поля зрения на белый цвет и на хроматические цвета. Для наглядности разницу между границами поля зрения обследуемого и нормой густо заштриховывают. Кроме того, записывают фамилию обследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта и тип периметра. В норме средние границы для белой метки размером 5 мм и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие: кнаружи - 90°, книзу кнаружи - 90°, книзу - 60°, книзу кнутри - 50°, кнутри - 60°, кверху кнутри - 55°, кверху - 55° и кверху кнаружи - 70°. суммарное обозначение размеров поля зрения, которое образуется из суммы видимых участков поля зрения, исследованного в восьми меридианах: 90 + 90 + 60 + 50 + 60 + 55 + 55 + 70 = 530°. Это значение принимают за норму.
Концентрическое сужение развивается в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофии зрительного нерва, периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.), однако может быть и функциональным - при неврозах, неврастении, истерии. при концентрическом сужении органического характера ориентация весьма затруднительна. двустороннее выпадение половины поля зрения - гемианопсия.
Гемианопсии делят на гомонимные (одноименные) и гетеронимные (разноименные). Они возникают при поражении зрительного пути в области зрительного перекреста или позади него в связи с неполным перекрестом нервных волокон. височной половины поля зрения в одном глазу и носовой - в другом. Гемианопсия может быть полной при выпадении всей половины поля зрения или частичной, квадрантной. При этом граница дефекта проходит по средней линии, а при квадрантной гемианопсии начинается от точки фиксации. При корковых гемианопсиях сохраняется функция пятна. Могут наблюдаться гемианоптические скотомы в виде симметричных очаговых дефектов поля зрения. Причины гомонимной гемианопсии различны: опухоли, кровоизлияния и воспалительные заболевания головного мозга.Гетеронимная гемианопсия характеризуется выпадением наружных или внутренних половин поля зрения и обусловлена поражением зрительного пути в области зрительного перекреста. Битемпоральная гемианопсия - выпадение наружных половин поля зрения. Она развивается при локализации патологического очага в области средней части зрительного перекреста и является частым симптомом опухоли гипофиза.Биназальная гемианопсия - выпадение .носовых половин поля зрения - развивается при поражении неперекрещенных волокон зрительного пути в области зрительного перекреста. Это возможно при двустороннем склерозе или аневризмах - внутренней сонной артерии и любом другом давлении на зрительный перекрест с обеих сторон.
Очаговый дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами, называется скотомой. Скотома может отмечаться самим больным в виде тени или пятна. Такая скотома называется положительной. Скотомы, не вызывающие у больного субъективных ощущений и обнаруживаемые только с помощью специальных методов исследования, носят название отрицательных. При полном выпадении зрительной функции в области скотомы она обозначается как абсолютная в отличие от относительной скотомы, при которой восприятие объекта сохраняется, но он виден недостаточно отчетливо. Скотомы могут быть в виде круга, овала, дуги, сектора и иметь неправильную форму. В зависимости от локализации дефекта в поле зрения по отношению к точке фиксации различают центральные, перицентральные, парацентральные, секторальные и различного вида периферические скотомы.
Увеличение размеров слепого пятна является ранним признаком некоторых заболеваний (глаукома, застойный диск зрительного нерва, гипертоническая болезнь и др.) и измерение его имеет большое диагностическое значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической диагностике поражения головного мозга в связи с характерными дефектами поля зрения при повреждении разных участков зрительного пути.
8. Томографические методы исследования органа зрения.
Компьютерная томография глаза – метод неинвазивного оптического когерентного исследования заднего отдела глазной орбиты (зрительного нерва и сетчатки).
В основе метода лежит использование оптического томографа, с помощью излучения которого врач исследует глазные орбиты. Вся сканируемая информация передаётся на экран компьютерного устройства, где появляется трёхмерное изображение исследуемого органа, что даёт возможность человеку, который проводит процедуру, в режиме реального времени послойно анализировать структурное и функциональное состояние сетчатки глаза и определять даже самые небольшие изменения в её строении. Современные томографы обычно оснащаются дополнительным модулем, который даёт возможность исследовать всю площадь глазной орбиты, включая роговую и радужную оболочку глаз.
К основным показаниям для проведения оптической КТ относят: помутнение роговицы (в том числе и после операций или травм); тромбоз центральной вены сетчатки; глаукому; отслойку сетчатки; отёк или атрофию глазного нерва; диабетическую ретинопатию (поражение сосудов сетчатки, которое часто беспокоит больных с диагнозом сахарный диабет); возрастные дегенеративные нарушения слизистой оболочки глаз. Во время процедуры человека просят зафиксировать взгляд исследуемого в данный момент глаза на специальной отметке, поле чего специалисты выполнят несколько сканирований. Результаты КТ выводятся на экран компьютера в виде специальных таблиц, а для удобства их расшифровки врач использует дополнительную базу данных (она находится в памяти оптического томографа), в которой указаны аналогичные показатели исследования, полученные от других пациентов.
Проведение оптической КТ противопоказано беременным и кормящим женщинам, детям в возрасте до 14-ти лет, людям с больными почками или аллергией на основные составляющие контрастного вещества.
Оптическая когерентная томография-визуализирует различные структуры глаза с более высоким разрешением ( от 1 до 15 микрон). Низкокогерентный луч света инфракрасного света разделяется на два пучка,один из которых направляется к исследуемым тканям, а другой(контрольный) – к специальному зеркалу. отражаясь, оба воспринимаются фотодетектором ,образуя интерференционную картину. Она в свою очередь, анализируется программным обеспечением, и результаты представляются в виде псевдоизображения. Оператор выполняет несколько сканирований, а затем выбирает лучшее по качеству и информативности изображение. Позволяет определить и оценить морфологические изменения сетчатки и слоя нервных волокон толщину этих структур; различные параметры диска зрительного нерва; анатомические структуры переднего отрезка глаза и их пространственное взаимоотношение.
МРТ орбит позволит обнаружить и мельчайшие повреждения зрительного нерва, и серьёзные патологии глазного дна на любом этапе развития болезни. Показания: Назначается при значительном травмировании глазного яблока. Рекомендована для людей, в глаза которых попали инородные предметы. МРТ орбит проводится при развитии воспалительного процесса в структурах глаза. Если имеет место инфицирование органов зрения. Назначается в обязательном порядке, если диагностированы нарушения функций зрительного нерва. Проводится при тромбообразовании в этой части тела. Показана пациентам с нарушениями кровоснабжения, которое сказывается на зрении. Незаменима процедура при подозрениях на развитие опухоли в этой области. МРТ глазных орбит является частью комплексной диагностики при появлении метастаз, которые проникли в окружающие ткани органов зрения. Это сканирование нередко проводится и при болях в глазах, причины которых ранее не установлены. Прямое показание к процедуре – резкое снижение остроты зрения. Проводится в качестве диагностики в пред- и послеоперационных периодах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Не рекомендовано данное сканирование маленьким детям, проводится только для пациентов, достигших семилетнего возраста. Технически нет возможности провести МРТ любого органа для людей, вес которых превышает 120 кг. Запрещено исследование для людей с наличием любых металлических элементов, которые нельзя снять, среди них имплантаты, протезы, клапаны сердечных сосудов, штифты. Также противопоказано сканирование и для тех, кто пользуется электронными медицинскими приборами: кардиостимуляторами, нейростимуляторами, инсулиновыми помпами.
Ход процедуры: Пациент ложится на подвижный стол аппарата. Его голову, ноги и руки закрепляют в неподвижном положении при помощи фиксирующих ремней. Стол задвигают в кольцо томографа, оно начинает вращаться, можно услышать слабый шум. Пациент ничего не чувствует, врач контролирует ход сканирования из соседнего помещения. Больной всегда может сообщить о плохом самочувствии медработнику, так как в камере аппарата установлен микрофон для связи. Сканирование длится около 30 минут, но при использовании контраста может длиться и больше часа. Пациенту важно соблюдать полную неподвижность на протяжении всего процесса исследования, иначе результаты МРТ будут некорректными. Когда сканирование завершено, больной ещё около часа должен находиться в поликлинике, чтобы дождаться подготовки результатов сканирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Диагност подготовит снимки, а также напишет их расшифровку, которая поможет лечащему врачу поставить диагноз и подобрать оптимальную схему лечения.