II Лист первичного сестринского обследования
Жалобы в момент осмотра __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При заполнении листа первичного сестринского обследования следует подчеркнуть ответ «Да» или «Нет» и заполнить пустые графы данными обследования. При заполнении замечаний листа сестринской оценки следует помнить, что замечания ни есть проблемы. Для выявления проблем пациента необходимо руководствоваться приложением №1 Примеры проблем пациента в модели В. Хендерсон и приложением №2 Способ (алгоритм) выявления дефицита самоухода по модели В. Хендерсон. Проблема пациента будет выявлена верно, если она отвечает следующим требованиям: 1. Является проблемой здоровья пациента; 2. Отражает дефицит самоухода; 3. Поддается коррекции или устранению приемами сестринской помощи и может служить базой для планирования сестринских вмешательств;
|
| ПОТРЕБ-НОСТЬ | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ | ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ | НАРУШЕНИЕ удовлетворения потребностей |
| НОРМАЛЬ-НОЕ ДЫХАНИЕ | Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ _________________________________ _________________ | Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ ____________________ Частота дыхания _____________________ Глубина дыхания _____ Ритм дыхания ________ _____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) __________________________________________ Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) ____________________ Пульс ______ в __ мин. (ритмичный, аритмич-ный, твердый, мягкий) __________________________________________ АД ________ мм рт. ст. (правая рука) АД ________ мм рт. ст. (левая рука) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)_____________________________ | |
| АДЕКВАТ-НОЕ ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | Жажда: да нет Сухость во рту: да нет Суточное потребность жидкости __________________________________ Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) __________________________________ Что предпочитает _________________ __________________________________ Погрешность в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) _________________ Зубные протезы: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Диета № _____________ Рост ________________ Вес _________________ Должный вес _________ Суточное потребление жидкости ____________ Характер рвотных масс __________________________________________ Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет Гастростома: да нет Зонд: да нет | |
| ФИЗИОЛО-ГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕ-НИЯ | Кратность стула _________________ Характер стула (жидкий, офор- мленный, цвет) _________________ Патологические примеси __________________________________ Недержание кала: да нет Использует слабительные средства: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) _________________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Встает ночью: да нет Замечания сестры _________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Вздутие живота: да нет Колостома (илеостома): да нет Характер мочи (обычный, мутная, цвета пива, мясных помоев) _____________ _____________________ Водный баланс (количество выпитой и выделенной жидкости) _____________________ Катетер _____________ Цистостома: да нет Отеки: да нет | |
| ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВ-НОСТЬ | Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью (костылей, трости, каталки, кресла-каталки) _________ __________________________________ _________________Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) ___________________ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) _____________________ _____________________ _____________________ | |
| СОН | Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) __________________________________ Использует снотворные средства: да нет Постельный комфорт: да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Спит ночью: да нет Спит днем: да нет | |
| ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | Зуд: да нет Локализация зуда _________________ __________________________________ Заботится ли о своей внешности _________________ ___________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться _________________ __________________________________ __________________________________ Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Состояние кожи (нормальная, сухая, влажная) _______ _____________________ Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) __________________________________________ Тургор ______________ Пролежни (местоположение, стадия: I, II, III, IV, размер) __________________________________________ __________________________________________ _____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости) _____________________ __________________________________________ __________________________________________Состояние видимых слизистых оболочек (влажные, сухие) _________________________________________ _________________________________________ Цвет (розовый, гиперемированный, бледный, желтушный) Наличие язвочек, налетов, трещин ______ _____________________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) _________________________________________ _________________________________________ Санитарная обработка (полная, частичная) __________________________________________ Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) _____________________ _______________________________________________________________ | |
| ПОДДЕР-ЖИЕ НОРМАЛЬ-НОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | Озноб: да нет Чувство жара: да нет Потливость да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Температура тела _____________________ Кожа на ощупь (горячая, холодная, влажная, сухая) _____________________ Цвет (розовая, бледная, геперимированная) ____________________ Мышечная дрожь: да нет «Гусиная кожа» да нет Видимые слизистые (влажные, сухие) Наличие трещин на губах: да нет Пульс____ в ____мин. АД_________ мм рт. ст. | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАС-НОСТИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ | Боль (локализация, интенсивность)_____________________ __________________________________ Что дает облегчение и на какое время ________________________________ _________________________________ _________________________________ Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _________________ _________________ __________________________________ Нарушение памяти да нет Способность самостоятельно принимать лекарства ________________ _________________________________ Факторы риска: Аллергия _________ __________________________________ Курение _________ _________________ Алкоголь (избыточно)_______ __________________________________ Частые стрессовые ситуации: да нет Падение: да нет Другие проблемы и факторы риска ____ ___________________________________________________ Отношение к болезни __________________________________ __________________________________ Потребность в информации _________________________________ _________________________________ Замечания сестры ________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ __________________________________ __________________________________ | Ориентация во времени и пространстве_______ _____________________ Ориентация в собственной личности _____________________ Бывают эпизоды дезориентации _____________________ __________________________________________ Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) ____________________ _____________________ _____________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Положение в постели: Активное да нет Пассивное да нет Вынужденное __________________________________________ Выражение лица _____________________ _____________________ | |
| ОБЩЕНИЕ | Семейное положение _________________ _________________ _________________ Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи _________________ _________________ Трудности при общении _________________ _________________ _________________ Замечания сестры _________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Сознание (ясное, спутанное, без сознания,)________________________________ _____________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) _____________________ _____________________ Память _____________________ ____________________ Зрение (нормальное, нарушено) _____________________ _____________________ Слух (нормальный, снижен) _____________________ _____________________ | |
| ОТДЫХ И ТРУД | Досуг _________________ _________________ _________________Трудоспособность: да нет Замечания сестры _________________ __________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________ |
III План сестринского ухода
| Ф.И.О. пациента | ||
| Отделение | № палаты |
| Дата | Проблема пациента | Цели ухода | План ухода | Отметка о реализации плана ухода (подпись медсестры) | Оценка эффективности ухода |