Гонорея, клинические проявления

Гонорея - распространенное бактериальное заболевание, передавае­мое половым путем или перинатально. Заболеваемость гонореей в мире составляет 60 млн. случаев в год. Гонококк в первую очередь поражает слизистые оболочки нижних отделов мочеполового тракта, реже - прямой кишки, ротоглотки, глаз. Восходящая гонококковая инфекция у женщин является одной из причин трубно-перитонеального бесплодия. К другим важным проявлениям гонококковой инфекции можно отнести конъюнкти­вит новорожденных. Заболеваемость гонореей выше у мужчин, чем у жен­щин, что связано с более легкой диагностикой данного заболевания у муж­чин, поскольку до 90% женщин, страдающих гонореей, практически не имеют никаких клинических симптомов. Несмотря на на­личие эффективных противогонококковых препаратов, гонорея считается трудно контролируемым заболеванием. В России за 1997 г. зарегистриро­вано более 160 тысяч больных гонореей. Однако истинные масштабы за­болеваемости гонореей в России намного превышают официально регист­рируемые, в связи с широким распространением самолечения и доступно­стью антибактериальных препаратов (Л.С.Страчунский и соавт.,1999).

В последние годы появление урогенитальных инфекций «второго» поколения (хламидийной, микоплазменной, вирусной и т.д.) как бы отодвинуло гонорею на задний план. Однако клинические данные свидетельствуют о преждевременности подобного отношения к данному заболеванию (В.И. Кисина, 2001).

Особенностями гонорейной инфекции у женщин являются:

• вялое, бессимптомное течение, связанное с пониженной функцией яич­ников; неадекватной дозой антимикробных препаратов, снижающих вирулентность гонококков; образованием L-форм;

• инфекция часто протекает как смешанная (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная);

• инфицируется несколько очагов (многоочаговость поражения).

Цервицит и эндоцервицит - наиболее распространенное проявление гонококковой инфекции у женщин. У больных обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое из цервикального канала. При осмотре с помощью зер­кал влагалищной части шейки матки характерно наличие отека, гипере­мии, эрозии вокруг наружного зева в виде “красного венчика”. Хрониче­ский эндоцервицит может протекать без выраженных клинических сим­птомов и местных воспалительных процессов.

Вестибулит обусловлен гонорейным процессом в ямке и луковице преддверия влагалища, мелких железках в области клитора, в бороздках между малыми половыми губами и в промежуточной части луковицы преддверия влагалища. Слизистая оболочка влагалища, как правило, гиперемирована, отечна, покрыта слизисто-гнойными выделениями.

Бартолинит характеризуется поражением выводного протока железы преддверия. Клинически определяется гиперемированное пятно величиной с горошину с темно-красной точкой в центре, соответствующей устью вы­водного протока железы. При пальпации воспаленной большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю мутной слизи. Если выводной проток закрывается, образуется различной величины болезненная киста, наполненная патологическим секретом. Когда в воспа­лительный процесс вовлекаются окружающие ткани, образуется болезнен­ный инфильтрат, располагающийся сбоку от входа во влагалище. Наиболее тяжелая форма бартолинита возникает при смешанной инфекции: гонокок­ковой и хламидийной.

Гонорейный уретрит при острой форме течения заболевания харак­теризуется наличием режущей боли в начале мочеиспускания, гиперемией и отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала, из по­следнего появляются серозно-гнойные или гнойные выделения.

Хроническое течение уретрита либо не сопровождается симптомами, либо они выражены слабо,

Эндометрит при остром течении гонорейного процесса характеризу­ется повышением температуры тела, наличием лейкоцитоза в крови. У больных постепенно усиливаются боли внизу живота, нарушаются сроки менструации. Из канала шейки матки выделяются слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Матка увеличена, тестоватой консистенции, бо­лезненна. При хроническом процессе жалобы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физических нагрузках или при coitus, отме­чается нарушение менструального цикла.

При хроническом процессе матка несколько увеличена, плотновата, имеет округлую форму за счет увеличения ее передне-заднего размера.

Сальпингит является наиболее частым проявлением восходящей го­нококковой инфекции. Различают следующие виды гонококкового пора­жения маточных труб:

• катаральный сальпингит;

• глубокий гнойный сальпингит;

• подострый сальпингит;

• пиосальпингс;

• гидросальпингс;

• аднекстумор.

При катаральном сальпингите поражается слизистая оболочка маточ­ных труб (отек, гиперемия, умеренная секреция); труба отечная, равномерно утолщена, определяется при пальпации. В просвете трубы скаплива­ется серозно-гнойная жидкость, нередко образуются внутренние спайки.

Глубокий гнойный сальпингит характеризуется переходом воспали­тельного инфильтрата в подсерозный и мышечный слои трубы, которая утолщается и стенки ее уплотняются. При прогрессировании процесса складки трубы отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии ампулярного отдела растягивает стенки трубы, при этом разви­вается гидро- или пиосальпинкс. Через ампулярный конец трубы гной мо­жет вытекать в брюшную полость, где под воздействием гонотоксина вы­деляется транссудат с большим количеством фибрина. Между воспаленной трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, сальником образуются спайки, что приводит к образованию конгломерата, в котором невозможно различить отдельные органы (аднекстумор). Гонококковые сальпингиты могут протекать подостро, вяло, с незначительными симптомами. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, иногда схваткообразного характера, усиливающиеся при физическом напряжении, во время менструации, при дефекации. Заболевание может периодически обострять­ся вследствие употребления алкоголя или после coitus.

При гонококковом сальпиногоофорите больные жалуются на нали­чие ноющих болей внизу живота и в области крестца. Острая форма забо­левания сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, периодически беспокоят ознобы. Нарушаются ритм, интенсивность и дли­тельность менструаций. Гонококки на поверхности яичника вызывают слущивания эпителия, что в последующем из-за слипчивого воспаления между маточной трубой и яичником приводит к образованию спа­ек. Следствием гонококкового сальпингоофорита может быть непроходи­мость маточных труб, приводящая к развитию бесплодия, внематочной бе­ременности, ограниченному перитониту.

Гонорейный пельвиоперитонит возникает вследствие инфицирова-ния брюшины гонококками, распространяющимися из ампулярного отдела маточной трубы, в результате вскрывшихся пиосальпинкса, пиовара. Клиническая картина вначале заболевания напоминает симптоматику, ха­рактерную для сальпингита. Затем присоединяются резкие, схваткообразные боли внизу живота, метеориз, запоры, тошнота, рвота, повышение температуры до 40 градусов. При этом определяются симптомы раздра­жения брюшины, с наличием “defansa”. При бимануальном исследовании в прямокишечном пространстве определяется выпот, выпячивающий задний свод влагалища и смещающий матку кпереди и вверх. Над симфизом четко определяется верхняя граница выпота. Гнойный выпот может самостоятельно вскрыться в соседние органы (прямую кишку, мо­чевой пузырь, влагалище). Одним из последствий гонококкового пельвиоперитонита является первичное или вторичное бесплодие.