Постренальные причины острой почечной недостаточности
Они обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям. К таким факторам относят:
Ú обтурацию мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, инородными телами, например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами, сгустком крови, воспалительным отёком);
Ú сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью);
Ú перегибы мочеточников (например, при мигрирующих почках, избыточной их длине).
Патогенез острой почечной недостаточности
Основные звенья патогенеза ОПН представлены на рис. 27.11 и перечислены ниже.
· Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации. Причины нарушения клубочковой фильтрации:
Ú гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных артериолах в 40–60 мм рт.ст.);
Ú констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек;
Ú микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови).
· Сужение или обтурация большого числа канальцев почек. Причины уменьшения просвета почечных канальцев:
Ú накопление в повреждённых клетках гидрофильных ионов Ca2+(это вызываетотёк и набухание эпителия канальцев, уменьшает просвет канальцев);
Ú закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпителия), цилиндрами, состоящими из белка (например, при воспалении или повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), гемоглобина (у больных с гемолизом эритроцитов).
· Подавление процессов экскреции и секреции эпителием канальцев под действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения ОПН в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации;
· Дополнительное (к действию названных выше факторов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к переходу ОПН в хроническую.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.11» МС Ы
Рис. 27.11. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)— состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся существенным прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек.
Как правило, ХПН приводит к гибели пациентов.
Клиническая манифестация ХПН начинается при снижении числа нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15–10% сопровождается развитием уремии.
Причины хронической почечной недостаточности
Как и при ОПН, в развитии ХПН выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины (рис. 27.12).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.12» МС Ы
Рис. 27.12. Основные причины хронической почечной недостаточности.
Преренальные причины ХПН:
Ú хронические артериальные гипертензии;
Ú медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий;
Ú двусторонняя эмболия артерий почек.
Ренальные причины ХПН:
Ú хронические патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии);
Ú хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы).
Постренальные причины ХПН:
Ú факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).
Патогенез хронической почечной недостаточности
Патогенез ХПН заключается в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. Основа этих процессов — прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит к нарастающей недостаточности функций почек. Финальным этапом ХПН является уремия.
Уремия
Уремия—синдром аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), а также экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.
Причины уремии
Непосредственной причиной уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая).
Патогенез уремии
К ключевым звеньям патогенеза уремии относятповреждения тканей и органов при уремии и почечной коме:
Ú интоксикацию организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике;
Ú токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов);
Ú повреждение мембран и ферментов клеток указанными выше и другими «уремическими токсинами»;
Ú нарушение энергетического обеспечения клеток;
Ú дисбаланс ионов и жидкости в клетках, а также дисиония в интерстиции и крови; при ХПН нередко наблюдается избыток ПТГ в крови, что приводит к накоплению ионов Ca2+ в клетках, а это, в свою очередь, ведёт к разобщению процессов окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов;
Ú нарастающий ацидоз (результат потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз);
Ú расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца;это обусловливает потерю сознания при коме, усугубление расстройств функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.
Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.
Нефролитиаз
Нефролитиаз—состояние, характеризующееся наличием в ткани почек плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи.
Образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках обозначается как уролитиаз.
Причины нефро- и уролитиаза подразделяют на эндогенные и экзогенные:
Ú экзогенные—например, «жёсткая» питьевая вода, однообразная гиповитаминизированная пища (большое значение имеет дефицит витамина A);
Ú эндогенные — например, микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы; избыток продуктов нарушенного обмена веществ при подагре, миеломной болезни, эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз.
Факторы риска нефролитиаза и уролитиаза.К числу наиболее клинически значимых относят:
Ú уменьшение содержания в моче солюбилизаторов(агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины, креатинина, ксантина, цитратов и др.), ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата), комплексообразователей (Mg2+, цитратов);
Ú увеличение в моче уровня агентов, инициирующих процесс кристаллизации солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов);
Ú изменение рН мочи (при рН, равном 5, осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7 — кальция фосфат, фосфорнокислый аммиак);
Ú повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном кальция);
Ú нарушения оттока мочи.
Механизмы формирования конкрементов
В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизационной и коллоидной теорий.
Согласно кристаллизационной теории,начало образованию камня даёт процесс кристаллизации солей. При этом в состав конкремента включаются (случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит и другие).
Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица, на которой затем кристаллизуются соли.
Наиболее значимые последствия нефро- и уролитиаза:
Ú гидронефрозс атрофией почки (почек);
Ú пиелонефрит;
Ú нефросклероз;
Ú абсцессы почек;
Ú почечная колика.
Проявления почечной патологии
Расстройства функций почек проявляются отклонением характеристик мочи, крови, а также развитием общих нефрогенных синдромов.
Изменения параметров мочи
К изменениям параметров мочи(рис. 27.13) относят:
Ú изменения диуреза (количества выделяемой мочи):
Ú полиурия (увеличение объема мочи: выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи; причины полиурии — увеличение клубочковой фильтрации и/или уменьшение канальцевой реабсорбции);
Ú олигурия(выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи; обычно бывает следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции;
Ú анурия(прекращение поступления мочи в мочевой пузырь; как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции).
Ú изменения относительной плотности мочи:
Ú гиперстенурия(увеличение плотности мочи выше нормы: более 1,029–1,030; как правило, является следствием увеличения реабсорбции веществ);
Ú гипостенурия(снижение плотности мочи ниже нормы: менее 1,009; наблюдается при нарушении концентрационной функции почек;
Ú изостенурия (мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи; свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек;
Ú изменения состава мочи:
Ú колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов(глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений; свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек);
Ú появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).
Ú изменения ритма мочеиспускания.
Ú поллакиурия(частое мочеиспускание); причины полаккиурии — полиурия (увеличение объема мочи); раздражение мочевыводящих путей, например, при их воспалении или прохождении через мочевыводящие пути мелких конкрементов: «песка» и др.);
Ú никтурия (преимущественное мочеиспускание ночью); причины — нарушение кровоснабжения почек, аденома простаты, патология почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.13» МС Ы
Рис. 27.13. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения.
Изменения объёма и состава крови
Эти изменения приведены на рис. 27.14. К ним относятся:
Ú гиперволемия (почечного генеза); причины «почечной» гиперволемии — снижение клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции;
Ú гиповолемия (почечного происхождения); причины «почечной» гиповолемии — как правило, увеличение фильтрации и/или уменьшение реабсорбции;
Ú азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови); причина азотемии — нарушение экскреторной функции почек (например, при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более половины небелкового азота крови составляет азот мочевины, около 25% — аминокислоты, остальное — азот мочевой кислоты (»4%), креатин (»5%), креатинин (»2,5%) и другие небелковые соединения;
Ú гипопротеинемия (снижение уровня белка крови); причина — нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов;
Ú диспротеинемия(нарушение оптимального соотношения отдельных фракций белка в крови: глобулинов, альбуминов); причина диспротеинемии — повышенное выделение альбуминов с мочой;
Ú гиперлипопротеинемия; одна из наиболее частых причин — нефротический синдром;
Ú ацидоз; причины ацидоза — снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами;
Ú при различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер(гипо)фосфатемия, гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия, гипер(гипо)кальциемия, гипер(гипо)магниемия и другие изменения содержания компонентов крови.
Характер отклонений определяется конкретным заболевание почек и нарушением в них процессов фильтрации, реабсорбции, и секреции.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.14» МС Ы
Рис. 27.14. Проявления расстройств экскреторной функции почек (изменение показателей объёма и состава крови).
Общие нефрогенные синдромы
Общие для большинства заболеваний почек синдромы представлены на рис. 27.15.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.27.15» МС Ы
Рис. 27.15. Проявления расстройств экскреторной функции почек (общие нефрогенные синдромы).
Принципы лечения почечной патологии
Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный принцип лечения патологии почек. Цель — устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора.
Для этого используются, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.
Патогенетический принцип терапии почечной патологии. Он имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек.
Для достижения этой цели применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).
Наиболее эффективный способ ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, — гемодиализ с использованием специального прибора — искусственной почки (гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 году. В 1960 году гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с ХПН.
Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки позволяет нормализовать на некоторое время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не восполняет всех почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки).
Симптоматический принцип терапии нефропатий. Цель — устранение (или облегчение) вторичных страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.). Для достижения этой цели переливают кровь и/или ее компоненты, проводят противоотечную терапию, устраняют заболевания желудка и кишечника, системы кровообращения.
Глава 28
· Типовые формы патологии эндокринной системы
Эндокринная система—совокупность анатомически, гистологически и цитологически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.
Эндокринные клетки синтезируют и выделяют в жидкие среды организма (кровь, лимфу, межклеточную жидкость, ликвор и другие) молекулы гормона.
Эндокринные железы
В большинстве случаев гормоны синтезируются в анатомически автономных структурах — эндокринных железах, или железах внутренней секреции. К ним относятся гипофиз, эпифиз (шишковидная железа), щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники (рис. 28.1).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.1» МС Ы
Рис. 28.1. Органы и клетки, синтезирующие гормоны.
Эндокринные клетки органов и тканей
Ряд гормонов продуцируется совокупностью клеток или отдельными клетками, не организованными анатомически в виде железы. Эти клетки находятся в самых различных тканях и органах (см. рис. 28.1). К ним относят нейросекреторные клетки гипоталамуса, эндокринные клетки островков Лангерганса поджелудочной железы (a-,b-,d-клетки), эндокринные клетки ЖКТ (продуцирующие гастрин, глюкагон, мотилин, секретин, соматостатин, холецистокинин, гастрин-рилизинг гормон), интерстициальные клетки почек (вырабатывающие ПгE2 и эритропоэтин), интерстициальные клетки Лейдига яичка (продуцирующие андрогены), фолликулярные клетки яичника (образующие эстрадиол, эстрон, эстриол, Пг) и его жёлтое тело (продуцирующее прогестерон и эстрогены), кардиомиоциты правого предсердия (синтезируют атриопептин — натрийуретический фактор), эндокринные клетки лёгких (продуцирующие кальцитонин, бомбезин, простагландины, лейцин-энкефалин), эпителиальные клетки вилочковой железы (тимуса), вырабатывающие пептидные гормоны тимопоэтин и тимозины.
Гормон