Основные причины острой почечной недостаточности
I. Преренальная ОПН:
- состояния, связанные с уменьшением внеклеточного объема жидкости (ВОЖ);
- гиповолемия (почечные потери жидкости – диуретики, осмотический диурез при сахарном диабете, надпочечниковая недостаточность; потери через ЖКТ и кожу, а также кровопотери любой этиологии; перераспределение жидкости в брюшную полость при гепатопатии, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии другой этиологии, кишечная непроходимость, панкреатит, перитонит);
- снижение сердечного выброса (выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, поражения клапанов сердца, патология миокарда, аритмии, ТЭЛА, тампонада перикарда и пр.);
- нарушение соотношения между системным и почечным сосудистым сопротивлением при артериальной гипотензии, сепсисе, гипоксемии, анафилаксии, лечении ИЛ-2 и ИФН, синдроме гиперстимуляции яичников; почечной вазоконстрикции, блокаде синтеза простагландинов, гиперкальциемии;
- гипоперфузия почек вследствие нарушения почечной сосудистой ауторегуляции в связи с избыточной дилатацией выносящей артериолы при применении ИАПФ, блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II;
- синдром повышенной вязкости крови (миелома, макроглобулинемия, полицитемия).
II. Ренальная ОПН:
- острый тубулярный некроз при нарушении гемодинамики (сердечно-сосудистые операции, сепсис), токсическом воздействии антибиотиков, йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов, анестетиков, иммуносупрессантов и цитостатиков, ртутьсодержащих препаратов, змеиного яда;
- миоглобиновый рабдомиолиз: мышечная травма, инфекции, полимиозит, метаболические нарушения, гиперосмолярная кома, диабетический кетоацидоз, выраженная гиперкалиемия, гипернатриемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, гипертиреоз, высокая гипертермия, воздействие этиленгликоля, СО, хлорида ртути, прием лекарств (фибраты, статины, опиоиды, амфетамин, врожденные болезни (мышечные дистрофии, дефицит карнитина, болезнь Мак Ардля);
- гемолиз и гемоглобинурия: малярия, механическая деструкция эритроцитов при экстракорпоральных циркуляциях или металлических протезах, посттрансфузионные реакции, гемолиз другой этиологии, тепловой удар, ожоги, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и другие эритроцитарные фенрментопатии, синдром Маркиафавы-Микели, влияние органических веществ (анилин, фенол, хинин, глицерол, бензол, гидралазин), ядов насекомых;
- острый тубулоинтерстициальный нефрит: аллергический (при приеме бета-лактамов, триметоприма, сульфаниламидов, ингибиторов циклооксигеназы, диуретиков, кптоприла, рифампицина); инфекционный (бактериальный – острый пиелонефрит, лептоспироз и др.; вирусный, грибковый); при лейкозах, лимфомах, саркоидозе; идиопатический;
- нарушения проходимости сосудов (билатеральный стеноз почечной артерии вследствие тромбоза/эмболии, тромбоз почечных вен; атероэмболия, тромботическая микроангиопатия, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, послеродовой тромбоз, АФС, ДВС, склеродермия, ЗАГ, пострадиационные поражения, васкулиты);
- гломерулопатии: ОГН, БПГН (АНЦА-ассоциированные васкулиты, малоиммунный ГН), IgA-нефропатия, МзПГН, люпус-нефрит, болезнь Шенляйна-Геноха, смешанная криоглобулинемия, болезнь Гудпасчера;
- кортикальный некроз, abruptio placentae, септический аборт, ДВС.
III. Постренальная ОПН:
- обструкция мочеточников: мочекаменная болезнь, тромбы, папиллярный некроз, опухоли, сдавление извне, (опухоли, ретроперитонеальный фиброз), уретероцеле, ятрогенная перевязка мочеточника;
- обструкция мочевого пузыря: нейрогенный мочевой пузырь, доброкачественная гипеплазия простаты, мочекаменная болезнь, тромбы, опухоли, дивертикулез мочевого пузыря;
- обструкция уретры: фимоз, стриктура уретры, врожденные уретральные клапаны.
Комментарий
Системная клиника ОПН: энцефалопатия; артериальная гипертензия, сердечная недостаточность; полисерозит, отек легких, дыхательная недостаточность; анорексия, рвота, диаррея; в крови – анемия, тромбоцитопения; в моче – белок, гематурия, цилиндры.
Примеры формулировки диагноза
1. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный приемом анальгина. Анасарка. Острая почечная недостаточность от 19.10.2010 г., период начальных проявлений.
2. Внебольничная пневмония в нижней доле (S6,9,10) правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок II степени от 20.10.2010 г. Острая почечная недостаточность от 21.10.2010 г., период олигурии.
Обследование
Физикально - в динамике:
- Мониторирование АД, ЧСС;
- Контроль суточного баланса жидкости.