Когнитивная триада и психопатологическая симптоматикапри депрессии

Депрессия, по А. Беку, характеризуется «когнитивной триадой», отражая три основных паттерна негативных оценок - себя, окру­жающего мира и своего будущего. В соответствии с первым компо­нентом триады человек считает себя неполноценным и неадекват­но действующим, беззащитным и «обделенным», с многочисленны­ми моральными и физическими недостатками, источник и причина которых кроются в нем самом. Негативная оценка окружающего мира выражается в убеждении, что жизнь предъявляет к нему непо­мерные требования, что существуют непреодолимые препятствия для достижения жизненно важных целей, что мир абсолютно ли­шен каких бы то ни было удовольствий и радостей, а общение с окружающими людьми ничего, кроме плохого, не несет. Негатив­ная оценка будущего хорошо заметна в убеждении, что текущие не­приятности никогда не кончатся, будущее не сулит никаких радос­тей, а намеченные цели не смогут быть реализованы, так что, нахо­дясь в подобном состоянии, человек начинает рассматривать суи­цид как единственно доступный выход из безнадежности и тупика.

Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрес­сии образуются на базе этих когнитивных паттернов, фактически как их следствие. Повышенная зависимость появляется в связи с убеж­дением в собственной немощности и неспособности справляться с событиями или контролировать их. Таким образом, налицо отвра­щение к каким-либо целеполаганиям, пессимизм, паралич води и часто отказ от всякой активности. Суицидальные желания также покоятся на пессимизме и безнадежности и, кроме того, отражают низкую толерантность к сложностям и противоречиям жизни, по­требность избежать ее неподконтрольности и невыносимости. Со­матические проявления депрессии -потеря энергии, апатия, утомляе­мость, инертность - также связываются с когнитивным паттерном негативных ожиданий. Последнее находит наглядное подтвержде­ние в позитивной динамике состояния при стимуляции активности пациента, которая уменьшает его заторможенность и снимает утом­ление, а опровержение негативных ожиданий и демонстрация по­зитивных достижений, включая активизацию его моторики, пока­зывают возможность позитивных изменений всего депрессивного симптомокомплекса. Негативно ориентированное мышление - центральный прцесс при депрессии. Предрасположенность концентрировать внимание преимущественно на негативном, похоже, рано складывается через индивидуальный опыт отождествления себя со значимыми други­ми и осознание отношения к себе других. Таким образом, эти отно­шения и убеждения, усвоенные в детстве, могут сохраняться и вли­ять в дальнейшем на когнитивные процессы.

Когнитивную модель депрессии удобно представить как иска­жение трех основных параметров:

когнитивных элементов;

когнитивных процессов;

когнитивного содержания [2].

В процессе когнитивной терапии работа идет с когнитивными элементами двух уровней: а) автоматическими мыслями, образами отражающими процесс переработки текущей информации; б) ког­нитивными конструктами, или базисными схемами, применяющи­мися для классификации, интерпретации, оценки, обозначения со­бытий, сложившимися в прошлом опыте. Остановимся подробнее на характеристике когнитивных элементов обоих уровней.

Автоматические мысли отличает своего рода рефлекторность, свернутость, сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность. Субъективно они переживаются как бесспорная данность, истина, не подлежащая проверке или оспариванию, по замечанию А. Бека, подобно словам родителей, услышанным ма­ленькими и доверчивыми детьми. Этим комментарием, на наш взгляд, А. Бек обозначает, по сути дела, условность жесткого разве­дения автоматических мыслей и базисных схем - и те и другие ис­пытывают влияние аффективного опыта прошлого, на основании которого и сложились. Для иллюстрации сошлемся на простые при­меры: абитуриент, испытывающий панический страх перед экзаме­ном, «автоматически» считает получение низкой оценки «полным провалом»; человек, скорбящий по поводу смерти близкого, убеж­ден, что «жизнь кончена». Анна Каренина, бросаясь под поезд, «уве­рена» в измене Вронского: «Туда, на самую середину, и я отомщу ему!» Автоматические мысли такого рода «автоматически» ведут к эмоциональным и поведенческим реакциям, степень дезадаптивно-сти которых варьирует в зависимости от индивидуальных особен­ностей и степени аффективной патологии от дисфорических коле­баний настроения до суицидальных действий.

Неадаптивность автоматических мыслей, выражающаяся в ис­кажении оценки внешней ситуации, объясняется дисфункциональ-ностью лежащих в их основе базисных посылок, или схем. Последние представляют собой глубинные мировоззренческие установки че­ловека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияю­щие на актуальное восприятие и категоризацию. Индивидуальные базисные схемы могут быть адаптивными и неадаптивными, позитивными или негативными, идиосинкразическими или универсаль­ными (М.Райт, А.Бек, 1984). При депрессии схемы неадаптивны, негативны, идиосинкразичны, чрезвычайно ригидны и имеют тен­денцию к многократному повторению (персеверации), превраща­ются в устойчивые стереотипы и сопротивляются изменениям.

Складываясь в раннем детстве из опыта отношений с родителя­ми, по-видимому, по механизму эмоционального запечатления, импринтинга, они впоследствии образуют что-то вроде обыденной философии жизни, ложатся в основу «жизненных сценариев», со­здавая frame of reference, призму, искажающую восприятие настоя­щего момента.

Для иллюстрации приведу здесь выдержку из «Письма к отцу» Ф.Кафки, где взрослый человек и знаменитый писатель признается в том, какое разрушительное воздействие на всю его жизнь оказали (и, как свидетельствует текст, продолжали оказывать всю жизнь!) самые ранние детские впечатления: «Невозможность спокойного общения имела еще и другое, в сущности совершенно естественное, последствие: я разучился разговаривать. Я бы, конечно, и без того не стал великим оратором, однако обычным беглым человеческим разговором я все же овладел бы. Но Ты очень рано запретил мне слово. Твоя угроза: "Не возражать!" - и поднятая при этом рука сопровождают меня с незапамятных времен... я замолчал, сперва, возможно, из упрямства, а затем потому, что при Тебе я не мог ни думать, ни говорить... это сказывалось в дальнейшем на всей моей жизни».

Кстати, Ф.Кафку действительно всю жизнь мучила неуверен­ность в себе, убеждение в своей полной ничтожности и недееспо­собности, ему с величайшим трудом давались самостоятельные ре­шения житейских вопросов, и, по-видимому, он страдал серьезным психическим расстройством типа депрессии или пограничной лич­ностной патологии.

Задача изменения базисных посылок очень непроста, они сопро­тивляются изменениям и тяготеют к самоподкреплению по извест­ному механизму «самореализующегося пророчества».

С усилением депрессии автоматические мысли все больше начи­нают зависеть от базисных посылок, чем от способности восприни­мать эти негативные мысли или другую информацию объективно. Сверхвалентные, аффективно-заряженные схемы, лежащие в осно­ве систематических ошибок мышления, называются «когнитивны­ми искажениями». Когнитивные процессы, непосредственно вызы­вающие когнитивные искажения, характеризуются рядом специфи­ческих особенностей, совокупность которых мы называем «депрес­сивным стилем», и который согласно современным исследованиям не является узкоспецифичным исключительно для депрессий, но может быть обнаружен также при расстройствах тревожно-фоби-ческого круга (П. Жаре, А. Раш, 1988; Дж. Котро, Д. Моллард, 1988), ипохондрии (О. Рычкова, 1998), расстройствах питания (Р. Макфер­сон, 1988), соматизированной депрессии (Е. Рахманкина, 2000), по­граничных расстройств личности, с которыми указанные расстрой­ства коморбидны (Е.Т.Соколова, 1989, 1995; A.Beck, A.Freeman, 1990). Интегрируя результаты проведенных разными авторами ис­следований, дадим наиболее полное перечисление особенностей ког­нитивного стиля, генерирующего систематические когнитивные ис­кажения (А.Бек, 1967; Н.Г.Гаранян 1996; Е.Т.Соколова. Базовые теории и методы психотерапии: Курс лекций, 1980-2000):

а) произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих факторов или даже при наличии факторов, про­ тиворечащих заключениям (перефразируя П.Вацлавика: «Если ты не любишь чеснок, значит, ты не можешь любить и меня!»);

б) сверхобобщение - выведение общих принципов поведения на основе одного или нескольких инцидентов и широкое применение их как к соответствующим, так и к несоответствующим ситуациям, например, квалификация единичной и частной неудачи как «пол­ ного провала» при психогенной импотенции;

в) избирательные произвольные обобщения, или селективное абстрагирование, - понимание происходящего на основе вырывания де­ талей из контекста при игнорировании другой, более значимой ин­формации; селективная избирательность к негативным аспектам опыта при игнорировании позитивных. Например, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами в потоке сообщений средств массовой информации «слышат» главным образом сообщения о катастрофах, глобальных природных катаклизмах или убийствах;

г) преувеличение или преуменьшение - искаженная оценка события, понимание его как более или менее важного, чем оно есть на самом деле. Так, депрессивным пациентам свойственно преуменьшать собственные удачи и достижения, занижать самооценку, пре­увеличивая «ущербы» и «потери». Иногда эту особенность называют «асимметричной атрибуцией удачи (неуспеха), что подразумевает склонность ответственность за все неудачи приписывать себе, а удачи «списывать» за счет случайного везения или счастливого случая;

д) персонализация - видение событий как результатов собственных усилий при отсутствии последних на самом деле; склонность соотносить с собой события, в действительности не связанные с субъектом (близко эгоцентрическому мышлению); усматривание в словах, высказываниях или поступках других людей критики, оскорбления в свой адрес; с определенными оговорками сюда можно отнести феномен «магического мышления» - гиперболизированную уверенность в своей сопричастности любым или особо «грандиозным» событиям или свершениям, вера в собственное ясновидение и прочее;

е) максимализм, дихотомическое мышление, или «черно-белое» мышление, - причисление события к одному из двух полюсов, например, абсолютно хороших или абсолютно плохих событий. Как сказала одна из наблюдаемых нами пациенток: «Из того, что я сегодня дня себя люблю, не следует, что завтра я не буду себя ненави-деть» феномен тесно связан с механизмом защитного расщепле­ния свидетельствует о нестабильной самоидентичности, недоста­точной ее интегрированности («диффузная самоидентичность»).