Модель экспрессивной терапи О.Кернберга при пограничных расстройствах личности

О.Кернберг (1975, 2000) подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, за­прет частой критики психотерапевта пациентом являются основ­ными при проведении психотерапии с пограничным пациентом. За­прет на отреагирование вовне провоцирует тревожность, что по­зволяет прояснить смысл, лежащий, в основе отреагирования.

Только ясные ограничения, при которых возможен сеттинг с та­кими клиентами, сохраняют возможность эффективной интерпрета­ции. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональ­ная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части сво­его Я. Без ясного упорядочивания терапевтического процесса на основе необходимых правил и ограничений посредством структурации пространственно-временных рамок отношений между пациентом и терапевтом, без определения безопасных границ этих отношений рас­щепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений. По мнению О. Кернберга, X. Кохут внес фундаментальный вклад в понимание нарциссических трансферов, описав идеализацию и грандиозность в качестве их характеристик. Он считает, что психо­терапевтическая техника Кохута ведет к адаптивному использова­нию грандиозности нарциссических пациентов, что может быть уме­стным в наиболее тяжелых случаях. В остальном О. Кернберг крити­кует концепцию X. Кохута и его психотерапевтические принципы.

Однако X. Кохут не видит различий между нормальными и па­тологическими типами идеализации в трансфере. Кроме того, он не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению О.Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не делает различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологи­ческим грандиозным Я. Такое неразличение нормальной и патоло­гической грандиозности О.Кернберг считает основной проблемой теории Кохута. То, что X. Кохут отвергает интерпретацию негатив­ного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в транс­фере, О.Кернберг считает ошибочным. По его мнению, поддержи­вающий, переобучающий подход X. Кохута к терапии нарциссиче­ских пациентов помогает последним рационализировать их агрес­сивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку транс­ферного невроза. О.Кернберг полагает, что, ограничивая понятие эмпатии эмоциональным осознаванием аналитиком состояния па­циента, Х.Кохут тем самым отвергает другие стороны психоанали­тической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осозна­вать и то, что пациент переживает, и то, что он диссоциирует, по­давляет или проецирует. Раз эмпатия понимается как защита психо­аналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слиш­ком сужено. О.Кернберг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстри­руется Кохутом как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким об­разом, не замечается, что жестокость и садизм могут доставлять нар­циссическому пациенту удовольствие, соотносясь с фрустрирующи­ми условиями как мотивирующей силой агрессии. Агрессия в транс­фере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессоз­нательной агрессии к раннему интернализованному объекту.

Внутренний мир, по Х.Кохуту, состоит только из идеализирован­ных образов Я и Других, нигде не упоминается, к примеру, образ «пло­хой» матери. Подобных трактовок О. Кернберг принять не может.

Критикую взгляды Х.Кохута, О.Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные. В отличие от Х.Кохута он понимает грандиозность как защиту от собственного гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась того, что эти чувства разрушат аналитика, убьют надежду на хорошие отношения с ним и помощь. На более глубоком уровне пациенты боятся, что их агрессия разрушит не только потенциальной любящий и дающий обхект, но и их собственную способность любить и испытывать чувство любви. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональных отношений с аналитиком, не признавать, таким образом, опасность своей деструктивности. Интерпретация негативных аспектов трансфера, по мнению О.Кернберга, может помочь уменьшить страх пациента по отношению к собственной деструктивности. Х.Кохут, по мнению О.Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждению О.Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любвоью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.

Критикую подход О.Кернберга С. Туттман (1981) предлагает различать два типа аналитических моделей подчеркивающие нейтрально-интерпретативную позицию аналитика и значение реконструирующего опыта заботы во взаимодействии с аналитиком. С этой точки зрения подход О.Кернберга является примером первой модели, а позиция Х.Кохута - второй. С.Туттман считает, что нейтрально-интерпретативная позиция аналитика не может не порождать непреодолимого сопротивления, а слишком частая интерпретация агрессивных компонентов аналитиком приводит к тому, что пациент начинает воспринимать ее следующим образом: "Пациент, вы плохой. Ненависть в вас, и вы плохой". В ответной самозащите пациент начинает проецировать ненависть, зависть и гнев, атрибутируя их аналитику, и таким образом возникает непродуктивный порочный круг. Дж.Патрик (1985) подчеркивает, что неэмпатичность аналитика вновь наносит нарциссичевскую рану; О.Кернберг, тотально отвергая в своем подходе требования грандиозного Я, ставит аналитика в позицию неэмпатической матери, что способствует сохранению структурных дефектов.