Глава 1. этические основы психотерапии и психологического консультирования

Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать про­блемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной дея­тельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Са­мое главное - не навредить!». Учитывая современный «погранич­ный» статус психотерапии как междисциплинарной области зна­ния, где наряду с естественно-научными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитар­ных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помо­щи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991).

Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходит­ся без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или об­легчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить темпе­ратуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотера­пии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, кото­рыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете ко­торых только и может оцениваться его конкретное действие, от­дельная сессия или частный «эффект».

Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен при­мер современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «свое­го» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилю­лю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощ­ренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой 1 Мир дороги найти не сумеет, | Честь Безумцу, | Ко­торый навеет | Человечеству сон золотой!»

Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высо­котехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг вы­росшими, как опята после ливня, многочисленными психологиче­скими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консуль­тант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», раз­личие ценностных установок и тех и других.

Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точ­ка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффекти­вен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. За­ключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понима­ния, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения соб­ственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения про­дажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, дого­вор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как про­изводитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (кли­ентом) и имеет определенные обязательства перед ним.

Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно склады­вается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зер­но в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на ква­лифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический кон­тракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные па­циенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие па­циента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «пси­хологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.

Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало луч­ше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекла­мы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем луч­ше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действи­тельно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идео­логии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не при­носи вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмеша­тельство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специали­ста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем извест­но, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хай-вэю» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а те­рапевтический процесс полон порой весьма драматических эпи­зодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состоя­ние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтон-но, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «труд­ных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятель­ности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предостав­лять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных преце­дентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дис­кутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев воз­можно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность по­добных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как извест­но, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Одна­ко повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процес­сом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный амери­канский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Мар­ша Линехан) опубликовать развернутое описание случая, закон­чившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессио­нальной печати по поводу пресловутых интимных отношений те­рапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапев­ту приходилось иметь дело.

Таким образом, проблема этических основ психотерапевтиче­ской деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в на­шей стране, где подобная профессия (не медицинского психотера­певта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы по­зволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.

Конфиденциальность

Принцип соблюдения конфиденциальности, т.е. буквально сек­ретности, предполагает сохранение в тайне, неразглашение инфор­мации, сообщаемой пациентом, а также анонимность его посеще­ния терапевта для «третьих лиц». Терапевт (консультант), обсуж­дая с пациентом условия терапии, обязуется зашифровать истин­ное имя пациента в своих записях и протоколах, а также без согла­сия самого пациента не использовать траискрипты, аудио- и видео­записи терапевтических сессий в научных публикациях или иссле­довательских целях.

Правило конфиденциальности призвано, таким образом, ограж­дать и защищать личное пространство пациента, его право на част­ную жизнь, автономию и уважение. Вот почему гарантия конфи­денциальности сама по себе служит мощным терапевтическим сред­ством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапев­том принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым, способствует развитию по­зитивного переноса, а в качестве побочных следствий ведет к умень­шению избыточной тревожности, облегчает развитие рациональ­ного «рабочего альянса» с терапевтом.

Нарушение конфиденциальности допускается, если оно продик­товано экстренными обстоятельствами типа угрозы жизни пациен­та или в случае высокого риска гетероагрессии или иных форм ан­тисоциального поведения. Очень важно сохранять возможность со­вместного с пациентом обсуждения случаев, когда, по мнению по­следнего, его конфиденциальность была нарушена.