Противопоказания к использованию

Лапароскопического метода консервативной миомэктомии.

(разработаны для женщин, желающих сохранить

Репродуктивную функцию).

1) величина матки более 12 нед. беременности,

2) наличие множественных интерстициальных миоматозных узлов,

3) низкое расположение (шеечно- перешеечное) миоматозного узла, особенно по задней стенке,

4) общее количестве узлов свыше 4-х.

Во всех перечисленных случаях пациенткам показана открытая лапаротомия (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин, 2007).

В послеоперационном периодевозможно назначение нормобарической оксигенации: один сеанс по 30-45 минут, после которого женщина пребывает в состоянии отдыха в течение одного часа ( проводится дважды в год в амбулаторных условиях). НазначаетсяГрандаксин по 50 мг х 3 раза в день по 20 дней ( Фролова Е.С., Ишпахтин Ю.И., Гельцер БИ., 2004).

3.Стабильно-регрессивное лечение:

Появление эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований матки (ЭМА), является перспективным органосохраняющим методом лечения миомы матки.

ЭМА (эмболизация маточных артерий) показана при любой локализации узлов, за исключением узлов «на ножке» и подозрении на малигнизацию.

Метод позволяет не только уменьшить размеры матки, но и сохранить менструальную функцию у женщины.

У больных купируются меноррагии за счет снижения в два раза перфузии крови в бассейне маточных артерий и частичной закупорки мелких радиальных и базальных ветвей, а также полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Кровопотеря снижается в 3-4 раза. Показатели красной крови восстанавливаются быстро.

После экспульсии и энуклеации миоматозных узлов восстанавливаются анатомические параметры полости матки. Объем матки и миоматозных узлов сокращается в 2,5-3 раза в первому году наблюдения.

Самопроизвольная экспульсия субмукозного миоматозного узла происходит в виде выделения фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита.

При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самопроизвольной экспульсии, целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом гистерорезектоскопии, под контролем УЗИ (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин., 2007). После проведения ЭМА возможна миграция миоматозных узлов межмышечно, что также является благоприятным эффектом, т. к. при этом все равно уменьшаются размеры узлов, восстанавливается топография полости матки, снижается кровопотеря во время менструации.

Уменьшение размеров ложа субсерозно - расположенных узлов позволяет формировать полноценный рубец после операции миомэктомии.

Рис. 29. Контрастирование маточных артерий перед эмболизацией. 1.Катетеры. 2.Маточные артерии. 3.Матка

Рис.10. Ангиограмма после эмболизации маточных артерий. 1.Проксимальные отделы мА точных артерий. ( Исследование проведено в ДКБ на ст.Хабаровск1).

Наиболее выраженная регрессия узлов идет в случае их расположения в толще миометрия, т.е. чем больше узел интегрирован в стенку матки, тем выше эффект ЭМА, поскольку такие узлы содержат меньше соединительной ткани, лучше кровоснабжаются.

Компрессионные симптомы, боли после ЭМА исчезают к 3 месяцу.

При больших размерах миоматозных узлов и гигантских размерах миомы матки, ЭМА может рассматриваться как самостоятельный метод лечения или как этап перед консервативной миомэктомией.

Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объема циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах.

Данный метод можно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку во время операции в значительной степени снижается объем кровопотери в момент энуклеации узла, кроме того сокращение миометрия после окклюзии обуславливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа.

В качестве эмболизирующего вещества применяется синтетический материал - поливинилалкоголь, с размером микрочастиц 350-500 и 500-710 µm.

Для ЭМА используется стандартный доступ: пункция, катетеризация и установка интродьюсера в правую общую бедренную артерию (методика Сельдингера). Непосредственно перед ЭМА выполняется двухсторонняя селективная ангиография сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии в рентген - операционной с использованием цифровых ангиографических аппаратов.

ЭМА являетсянаиболее оптимальным является, для которой ограничений нет, даже узлы более 10 см в диаметре подвергаются эффективному лечению с использованием этого метода.

Лапароскопический Nd- Yag - лазерный миолиз миоматозных узлов диаметром до 10 см и менее - является альтернативой гистерэктомии у пациенток в возрасте 40 лет с завершенной репродуктивной функцией. Операция достаточно проста, имеет низкую частоту осложнений. Во время операции возможен электро- или криомиолиз узлов.

4. Временно – регрессивное лечение.

Используются агонисты ГН-РГ, мифепристон для лечения мелких узелков в составе двухэтапной схемы у больных в периоде перименопаузы или как профилактика рецидива миомы матки после проведенной миомэктомии (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б.Манухин, 2007).

Мифепристон (антипрогестерон) назначают по 50 мг в течение 3-6 месяцев с первого дня, в течение всего цикла.

Индинол, эпигаллат - биологические добавки, по 2 капсулы х 2 раза сутки, 6 месяцев ( И.С. Сидорова , 2006).

Назначается иммуномодулятор - Полиоксидоний и Интераль, последние тормозят рост узлов (Л.В. Полисеева с соавт., 2006.)

На II ( стабилизирующем) этапе назначают микро- и мини - дозированные КОК с гестагенным компонентом третьего поколения по схеме контрацепции или в пролонгированном режиме ( Новинет, Регулон, Линдинет, Мерсилон, Логест, Марвелон по 1 драже на ночь с 5-го по 25-й день каждого менструального цикла или по 1 драже на ночь с 1-го дня менструального цикла в течение 63-84 суток с последующим перерывом на 7 дней.

Стабилизирующий этап может быть обеспечен также приемом дезогестрел содержащего препарата «Чарозетты» в непрерывном режиме или введением ВМС « Мирены».