Характеристика субсерозно расположенных миоматозных узлов.

●Всегда приводят к увеличению матки и к существенной деформации

ее контура.

●Субсерозный узел на узком и длинном основании - миома на ножке,

или межсвязочная миома нередко представляет диагностическую проблему

ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями

яичников. В этих случаях реально помогает их визуализация.

Рис.10. Субсерозный узел миомы матки.

(Cнимок сделан в отделении УЗД ДКБ на ст. Хабаровск 1).

Рис.11. Миома матки на ножке( М.И.Буланов., 2005).

● Межмышечная миома с центрипетальным ростом -промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно отклоняет полость матки в противоположную сторону и деформирует М-эхо.

Рис.12. Межмышечная миома матки.

(Cнимки сделаны в отделении УЗД ДКБ на ст. Хабаровск 1).

●Эхографическим критерием субмукозной миомы считается деформация полости матки не менее, чем на половину диаметра узла.

На фоне маточного кровотечения - эхонегативная зона выполняет роль своеобразного контраста, позволяющего идентифицировать опухоль от стенок матки (Dodson M.J., 1995., А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997, М.И.Буланов., 2005).

Трансвагинальное УЗД

(дает уточнение деформаций срединного М-эха)

●Для субмукозных узлов характерно наличие округлой или овальной формы образования на фоне расширения полости матки.Образование, как правило, имеет ровные контуры, среднюю эхогенность, идентичную миометрию.

Эхографически миоматозный узел визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия. Оно имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько снижена. (А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997 ).

У миомы нет анатомической капсулы, что, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики.

Граница между узлом и миометрием определяется только за счет разницы в эхогенности этих структур ( М.И.Буланов., 2005 ).

Рис.13. Миоматозные узлы с центрипетальным ростом.

Рис. 14. Гигантский субмукозный узел.

Рис. 15. Миома матки.(Cнимки сделаны в отделении УЗД ДКБ на

ст. Хабаровск 1).

● УЗИ признаки нарушения кровообращения в миоматозном узле.

Возникают в 20-40% миоматозных узлов. Причиной некроза узла является нарушение питания его за счет дегенеративных изменений сосудов, кровоснабжающих узел или за счет перекрута «ножки» субсерозного узла, что случается при больших размерах узлов, либо при наличии субсерозного узла на тонкой «ножке». Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно - неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, имеющие неправильную и разнообразную форму.

Рис.16. Некроз в узлах миомы матки.

Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза ( М.И.Буланов., 2005).

Рис.17.Миома, постнекротические изменения. Гиалиноз большого узла.

( М.И.Буланов., 2005).

Рис.18. Миома, постнекротические изменения( М.И.Буланов., 2005).

● Обызвествление узла. Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируются в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла ( Рис. 20).

.

Рис.19. УЗИ признаки обызвествления узла( М.И.Буланов., 2005).

●Липоматозная дистрофия ткани и отложение жира в узле.

Некротические изменения в узле завершаются отложением жира в узле,что проявляется повышением эхогенности.

Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, с отсутствием дальнейшего роста (тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле ( Рис. 21).

Рис.20. Липоматозная дистрофия ткани и отложение жира в узле

( М.И.Буланов., 2005).

Рис.21. Определение кровотока в узле. (ИР = 0,68 ).

Методы лечения миомы матки

1. Консервативное (медикаментозное, УЗВ, физиотератия, ЭМА );

2. Хирургическое: (радикальное, консервативно - пластическое,

стабилизационно - регрессивное, временно- регрессивное, др. методы ).

(В.И. Кулаков., Г.М.Савельева., И.Б. Манухин., с соавт. 2007).

Цели лечения миомы матки.

o Уменьшение размеров матки и опухоли

o Ликвидация синдрома повышенного давления в области малого таза

o Уменьшение кровопотери и восстановление нормальных показателей крови.

o Профилактика осложнений

o Восстановление репродуктивной функции

o Улучшение качества жизни

o Уменьшение размеров матки и опухоли

o Ликвидация синдрома повышенного давления в области малого таза

o Уменьшение кровопотери и восстановление нормальных показателей крови.

o Профилактика осложнений

o Восстановление репродуктивной функции.

o Улучшение качества жизни пациентки.

Медикаментозное лечение.

Миомой матки врач может называть даже единичный узел в матке, размером 1 см, не имеющим никакого клинического проявления, равно как и миому размерами до 25 нед. беременности и более, проявляющуюся кровотечением и (или) компрессией смежных органов.

«Широко применяющееся в настоящее время наблюдение за женщинами при миоме матки до 12 нед. беременности, допускает пассивность в отношении пациенток с меньшим размером миомы» - Тихомиров Л.А ..

С учетом различий в величине и характере роста узлов, их количестве и локализации, Л.А. Тихомировым и Д.М. Лубнин (2006) была предложена классификация, которая позволяет практическому врачу с учетом особенностей роста узла, сразу определить тактику ведения больной с использованием одного из четырех, ниже перечисленных методов лечения.

Миоматозные узлы, размерами до 15 мм, выявленные у женщин при проведении УЗИ, следует расценивать как диагностическую удачу. Правильное ведение этих больных не позволит допустить роста миомы. На данной стадии миома еще не приобрела автономного механизма роста и может быть управляема естественным гормональным фоном, необходимо принять меры по стабилизации размеров узла, так прием КОК в течение 5 лет, снижает риск развития миомы на 17%, в течение 10 лет - на 31%.

Медикаментозная терапия:а) гормональная / антигормональная;

б) симптоматическая.

Показания к консервативному лечению:

· Молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный).

· Небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10–12 недель беременности).

· Относительно медленный рост миомы.

· Отсутствие деформации полости матки (т.е. центрипетального роста и под

слизистой локализации).

· Отсутствие нарушения функции соседних органов.

· Умеренное проявление симптомов;

Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия.

К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); нормализация половой жизни; периодический прием витаминов и микроэлементов в зимнее – весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота), лечение анемии, волемических и метаболических нарушений, нейротропные средства по показаниям.

Если наступила беременность, даже не запланированная, необходимо ее сохранение, т.к. послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4–6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы, переходу ее из пролиферирующей в простую, а в ряде случаев к прекращению ее дальнейшего развития.

Для профилактики неизбежного удаления матки при росте опухоли, большое значение имеет сохранение и поддержание репродуктивной функции до возраста 40 лет.

Органосохраняющие операции:

а) лапароскопическая миомэктомия; б) гистероскопическая миомэктомия;

в) лапаротомия с миомэктомией; д) эмболизация маточных артерий;

Этапы лечения:

I. этап– регрессивный. II. этап - стабилизационный.