II. Мероприятия у пораженных различных категорий.
А. Ингаляционная травма:
При отравлении СО:
– дача 100% О2 с помощью маски или назального катетера;
– доступ к вене;
– определение карбоксигемоглобина;
– определение газов крови, КЩС;
– традиционные клинические и биохимические исследования;
– рентгенограмма легких; мониторинг основных параметров;
СОНb > 40%:
– интубация трахеи;
– ИВЛ с ПДКВ;
– 0,25% р-р цитохрома С 0,4 мл/кг в/в стр. медленно каждые 12 часов;
– ГБО. При невозможности - заменное переливание крови.
СОНb = 20 - 40%:
– дача 100% О2 с помощью маски или назального катетера;
– ГБО
СОНb < 20%:
– дача 100% О2 с помощью маски или назального катетера;
При поражении дыхательных путей:
– дача 100 % О2 с помощью маски или назального катетера;
– доступ к вене;
– определение карбоксигемоглобина;
– определение газов крови, КЩС;
– традиционные клинические и биохимические исследования;
– фибробронхоскопия (при невозможности - ларингоскопия);
– рентгенограмма легких;
– мониторинг витальных функций;
– ингаляции с бронходилятаторами.
При глубоких ожогах лица, рта, грудной клетки, повреждениях слизистой дыхательных путей и РаО2 < 70 мм рт.ст.:
– интубация трахеи;
– ИВЛ с ПДКВ.
При ARDS и отеке легких:
– интубация трахеи;
– ИВЛ с ПДКВ;
– Введение глюкокортикоидов.
Б. Ожоги кожи:
У детей раннего возраста глубокие ожоги > 5%, поверхностные > 10 %; у детей старше 3-х лет глубокие > 10%, поверхностные > 20 %:
– дача 100 % О2 с помощью маски или назального катетера;
– доступ к вене;
– определение карбоксигемоглобина;
– определение газов крови; КЩС;
– традиционные клинические и биохимические исследования;
– ненаркотические анальгетики и седативные препараты;
– трансфузионная и медикаментозная программа с дополнительным введением даларгина, клофелина, пентамина, актовегина (дозы см. ниже);
– катетеризация мочевого пузыря;
– введение назогастрального зонда;
– опорожнение желудка через назогастральный зонд, введение антацидов (альмагель или фосфолюгель 0,5 чайной ложки на год жизни) через каждые 2 часа, при отсутствий рвоты и пареза кишечника - капельное введение в желудок глюкосолевых растворов 1/5 - 1/3 от расчетного объема инфузионно-трансфузионной терапии;
– профилактика столбняка;
– бактериологический контроль;
– туалет ран, повязки;
– рентгенограмма легких;
– мониторинг витальных функций.
Глубокие ожоги < 5% (<10%), поверхностные < 10% (<20%):
– ненаркотические анальгетики и седативные препараты;
– бактериологический контроль;
– туалет ран, повязки;
– определение карбоксигемоглобина;
– традиционные клинические и биохимические исследования;
– мониторинг витальных функций
Циркулярные ожоги шеи, туловища, конечностей:
– некротомия.
Примечание: Показаниями к эндотрахеальной интубации у данной категории пострадавших являются не только выраженность клиники острой дыхательной недостаточности, а в первую очередь - наличие следующих признаков: глубокие ожоги лица, особенно губ, слизистой оболочки рта и (или) глотки; обнаружение при ларинго- или бронхоскопии повреждений слизистой дыхательных путей; обширные циркулярные ожоги шеи и (или) грудной клетки.
В. Термомеханические повреждения:
– дача 100% О2 с помощью маски или назального катетера;
– определение карбоксигемоглобина;
– традиционные клинические и биохимические исследования;
– специальные исследования;
– вызов специалистов-консультантов;
– хирургическая помощь по показаниям;
– мониторинг витальных функций;
– внутривенное введение глюкокортикоидов. (см. ниже)
Примечание: формула для ориентировочного определения суточного объема жидкостной реанимации:
(3 х % ожога х массы тела ребенка) + физиологическая потребность
Половина от рассчитанного объема вводится в первые 8 часов после травмы, причем за первый час терапии детям до 4-х летнего возраста вводят 150 мл, от 4 до 10 лет - 500 мл, старше 10 лет 1000-2000 мл солевого раствора параллельно с даларгином (30 мкг/кг/сутки). Физиологическую потребность (приложение № 3) восполняют 5% раствором глюкозы. В первые 8 часов соотношение изотонического раствора электролитов и 5% р-ра глюкозы составляет 1:1. С третьего часа терапии при отсутствии артериальной гипотонии добавляется титрование клофелина (до 0,35 мкг/кг/час). При отсутствии клофелина применяют пентамин (до 1,5 мг/кг/сут). В зависимости от гемодинамической ситуации используют титрование допамина со скоростью - 2,5-10 мкг/кг/мин. Показано переливание глюкозо-новокаиновой смеси, состоящей из 0,25% раствора новокаина (0,5 -1,0 мл/кг массы тела) и 5% раствора глюкозы (в соотношении 1:3-1:5). Нативные коллоиды (плазма, альбумин) следует включать в состав инфузионной терапии только при наличии глубоких ожогов площадью свыше 5% поверхности тела. При глубоких и обширных ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные и бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Причем коллоидные растворы следует назначать не ранее 6 часов после травмы, а из коллоидов предпочтение следует отдавать нативным (лучше - альбумин). Данный препарат детям раннего возраста вводят в 1% концентрации, более старшим– в 5% виде.
В состав медикаментозной терапии включают гепарин (по 100-300 ЕД/кг/сутки), 2% р-р трентала (0,5 мл/кг каждые 8 часов), ингибиторы протеолиза (контрикал 5-10 тыс. ATE, трасилол 25-50 тыс. ATE или гордокс 50 – 100 тыс. ATE в/в капельно), актовегин (до 100 мг/год жизни на 5% р-ре глюкозы со скоростью не более 0,5 мг/кг/мин), ненаркотические анальгетики, седативные препараты, 2,4% р-р эуфиллина (0,5 - 0,7 мл/кг, а детям до 1 года - 0,1 мл/кг в/в струйно медленно или капельно), кокарбоксилазу (5-8 мг/кг), витамины группы В, С, РР в возрастных дозах.
При крайне тяжелом ожоговом шоке, особенно в сочетании с циркулярным ожогом шеи и (или) грудной клетки индивидуально показано проведение ИВЛ.
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке детям первого года жизни глюкокортикоиды назначают каждые 4 часа от 4-го часа с момента травмы, детям старше года - каждые 8 часов, начиная с 6-го часа от момента травмы, (дексаметазон 0,3 - 0,5 мг/кг/сут или преднизолон 3-4 мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15 мг/кг/сут).
Оставшаяся половина рассчитанного объема инфузионной терапии делится поровну между вторым и третьим 8-ми часовыми отрезками первых суток после травмы.
При отсутствии рвоты и клиники пареза желудочно-кишечного тракта до 30% рассчитанного объема можно вводить капельно через назогастральный зонд.
При медикаментозной нейтрализации метаболического ацидоза необходимо помнить, что ощелачивающие растворы (бикарбонат натрия, трисамин) вводятся лишь после некоторого «размывания» микроциркуляторного русла и введения половины или 2/3 рассчитанного на первые сутки объема жидкости. Дозу препаратов лучше подбирать по результатам определения КЩС крови. Для профилактики ятрогенного алкалоза рассчитанный объем ошелачивающего препарата не следует вводить одномоментно, а распределить его на 2-3 капельных введения. Суточная доза 5% р-ра соды не должна превышать 3 мл/кг.
Антибактериальную терапию в периоде ожогового шока обычно не проводят. Исключение составляют дети с поражением дыхательных путей и легких (термоингаляционное поражение - ожог дыхательных путей, пневмонии, бронхиты), наличие фоновой инфекционной патологии на момент получения травмы.
На вторые сутки терапии тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока на фоне продолжающегося применения вышеизложенных фармакологических препаратов объем инфузии должен составлять не менее 3/4 - 4/5 от того, что переливалось в первые сутки травмы.
Критериями адекватности инфузионной терапии служат почасовой диурез-1-2 мл/кг с относительной плотностью мочи ниже 1020, Ht не выше 0,40 и ЦВД в пределах 20 - 40 мм вод. ст.