Тема: Методы лабораторной и инструментальной диагностики в нефрологии

Эпителиальные клетки

В норме в моче встречаются в небольшом количестве клетки плоского эпителия, это эпителий, выстилающий уретру. Попадание их в больших количествах в мочу, говорит об уретрите, либо неправильно собранном анализе. Появление в моче клеток переходного эпителия говорит о воспалении мочевыводящих путей, приводящем к десквамации находящегося там эпителия.

Наиболее важное диагностическое значение имеют клетки цилиндрического почечного эпителия. Значительное количество их может быть обнаружено при острых гломерулонефритах и нефрозах.

Цилиндры

В зависимости от внешнего вида и структуры различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, эритроцитарные, лейкоцитарные.

В нормальной моче могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры. Систематически они обнаруживаются при различных заболеваниях почек. Одни лишь гиалиновые цилиндры встречаются в мочевом осадке, с одной стороны, при легких, случайных и временных поражениях почек, сопровождающихся незначительным повышением проницаемости клубочковых капилляров (при желтухах, при альбуминурии после холодных ванн и т. д.), а с другой стороны, при тяжелых хронических гломерулонефритах и нефросклерозах со сморщиванием почек и гибелью большого числа клубочков.

Зернистые и эпителиальные цилиндры являются показателем острого течения патологического процесса в почках (острый гломерулонефрит, острый нефроз). При хронических патологических процессах в почках они встречаются реже. Восковидным цилиндрам принято придавать более серьезное прогностическое значение, чем другим. Они встречаются при длительных тяжелых заболеваниях почек, чаще при амилоидозе, но могут встречаться и при тяжелых острых гломерулонефритах.

К методам количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче относятся проба Каковского-Аддиса, проба Нечипоренко.

При латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко. В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение так называемых провокационных тестов, к числу которых относится преднизолоновый тест.

Бактериологическое исследование мочи

При обычном сборе не исключено попадание микроорганизмов с кожных покровов и начальной части уретры. Поэтому вводится такое понятие, как диагностический титр. Обнаружение микроорганизмов в количестве 10⁵ микробных единиц/мл считается достоверным признаком контоминации мочевыводящих путей – бактериурии. Для некоторых микроорганизмов диагности чески значим и меньший титр: 10⁴ для грамотрицательных бактерий, 10³ для золотистого стафилококка, для синегнойной палочки – любое количество.

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи. Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи. При локализации патологического процесса в пришеечной части мочевого пузыря или у мужчин в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи.

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Лучевые методы диагностики заболеваний почек

Экскреторная урография

Экскреторная урография применяется для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. Сущность метода заключается во внутривенном струйном введении рентгеноконтрастного вещества (йодсодержащий концентрированные растворы урографина, йогексола и др.). Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2–3 мин). Серия рентгенограмм, выполняется традиционно на 7-й, 15-й, 25-й мин от начала введения контраста, при необходимости (замедление выведения, задержка контраста в некоторых отделах МВП) делаются «отсроченные» снимки.

Противопоказаниями к проведению рентгенконтрастного метода исследования являются:

1. Непереносимость йода;

2. Острая и хроническая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина более 150 мкмоль/л);

3. Тяжелое общее состояние пациента;

4. Беременность.

Радиоизотопная ренография

Для проведения радиоизотопной ренографии используют гиппуран меченный ¹³¹I, 80% которого при внутривенном введении секретируется в проксимальных отделах канальцев и 20% выводится путем фильтрации.

Тема: Методы лабораторной и инструментальной диагностики в нефрологии - student2.ru

Рис. 1. Радиоизотопная ренограмма. 1 — сосудистый сегмент ренограммы; 2 — секреторный сегмент; 3 — экскреторный сегмент

Анализ результатов радиоизотопной ренограммы включает:

Сравнение характера и формы кривой, зарегистрированной над областью левой и правой почек.
Определение времени полувыведения ¹³¹I-гиппурана (T_1/2. Время T_1/2 включает сосудистый, секреторный и часть экскреторного сегмента и в норме не превышает 8–12 мин.
Определение продолжительности сосудистого сегмента (в норме 20 – 60 с).
Определение продолжительности секреторного сегмента (в норме не больше 3–5 мин).

В клинической практике данные, полученные с помощью радиоизотопной ренограммы, дают возможность количественно оценить, главным образом, два признака патологического процесса в почках: 1) нарушение выделительной функции правой и/или левой почки и 2) симметричность или асимметричность снижения выделительной функции обеих почек.

Характер изменений ренограмм следует учитывать при дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита: для первого характерна выраженная асимметрия выделительной функции, тогда как для гломерулонефрита — симметричность поражения почек.

Наконец, количественные показатели радиоизотопной ренограммы могут быть использованы для объективной оценки эффективности лечения. Улучшение функции почек под влиянием адекватной терапии обычно сопровождается отчетливым уменьшением продолжительности периода полувыведения ¹³¹I-гиппурана (Т_1/2).

Пункционная биопсия почек

Пункционная биопсия почек с последующим гистоморфологическим исследованием пунктата с помощью оптической, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии получила в последние годы широкое распространение в связи уникальной информативностью, превышающей все остальные методы исследования.

Ориентировочные показания к биопсии почки:

Нефротический синдром;
Синдром быстропрогрессирующего нефрита;
Выбор тактики лечения (например, применение иммунодепрессантов в зависимости от формы гломерулонефрита);
ОПН неясного происхождения;
Острое прекращение и быстрое снижение функции почечного трансплантата.

Абсолютные противопоказания к биопсии почки:

единственная функционирующая почка;
нарушения системы гемокоагуляции;
хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA);
тромбоз почечных вен;
гидро- и пионефроз;
множественные кисты почек;
аневризмы и/или гемодинамически значемый стеноз почечных артерий.

Относительно противопоказано проведение пункционной биопсии при тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии с уровнем АД выше 210/110 мм рт. ст., при выраженной почечной недостаточности и застойной недостаточности кровообращения, при нефролитиазе.

Тема: Методы лабораторной и инструментальной диагностики в нефрологии

Цели практического занятия:

- контроль исходного уровня знаний студентов по тест вопросам;

- разбор вопросов, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию;

- приобретение навыков и умений по сбору жалоб, анамнеза, объективному исследованию, дифференциальной диагностике у больных нефрологического профиля;

- приобретение знаний и умений по проведению и интерпретации общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, биохимических анализов, рентгенологических, изотопных, ультразвуковых исследований почек, нагрузочных проб;

- контроль знаний и умений, приобретенных студентами на практическом занятии.

Самоподготовка к практическому занятию

Цель самоподготовки: после самостоятельного изучения материала студент должен знать:

- функции почек и механизмы осуществления основных функций почек;

- методику проведения пробы Реберга-Тареева;

- методику проведения пробы Зимницкого;

- знать показания и противопоказания для инструментальных методов исследования: УЗИ почек, экскреторная урография, МРТ, радиоизотопная ренография, биопсия почки.

Должен уметь:

- правильно собрать мочу на общий анализ, анализ по Нечипоренко, по Зимницкому;

- интерпретировать результаты анализов мочи, пробы Реберга-Тареева;

- проводить и интерпретировать нагрузочную пробу с сухоедением, пробу с водной нагрузкой на разведение мочи;

- интерпретировать биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, фосфор в крови);

- оценивать и интерпретировать результаты радиоизотопной ренографии;

- оценивать азотвыделительную функцию почек;

- оценивать осмо- и волюморегулирующую функцию почек;

- оценивать функцию почек по поддержинию кислотно-основное равновесие

- оценивать функцию почек по регулированию артериальное давление;

- оценивать инкреторную функцию почек.

Вопросы для самоподготовки и самоконтроля

1. Какие методы применяются для определения клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции.

2. Содержание каких веществ наиболее полно характеризует состояние азотвыделительной функции почек и почему именно их?

3. Где синтезируется мочевина? От чего зависит ее повышенное образование? Показатели ее в крови в норме.

4. Каким образом можно установить ренальную и экстраренальную причину повышения уровня мочевины в крови?

5. Где образуется креатинин? При каких состояниях может возникнуть незначительное и значительное повышение креатинина в крови? Показатели его в крови в норме.

6. Что такое гиперурикемия? О чем она свидетельствует? Нормальное значение содержания мочевой кислоты в крови.

7. Функцию каких отделов нефрона отражает способность к осмотическому разведению и концентрации мочи? Какие методы применяются для ее оценки? Какой из них ранее выявляет снижение концентрационной способности?

8. О чем может свидетельствовать никтурия при пробе по Зимницкому?

9. Показатели пробы по Зимницкому в норме:

а) колебание мочи в порциях

б) колебания относительной плотности мочи

в) состояние дневного и ночного диуреза

Какие экстраренальные факторы могут повлиять на результат пробы?

10. Какая проба используется для определения способности почек к разведению?

11. Что указывает на снижение концентрационной способности почек при пробе Зимницкого?

12. О чем свидетельствует гипоизостенурия, что это такое?

13. Противопоказания к пробам на максимальное концентрирование мочи?

14. Что такое клубочковая фильтрация? Можно ли по ней судить о степени структурных нарушений в почечных клубочках?

15. Что такое клиренс вещества? Формула его определения. Клиренс каких веществ используется для определения скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции? Какой метод является «золотым стандартом» для оценки клубочковой фильтрации?

16. Суть пробы Реберга. Какую функцию можно исследовать с помощью этой пробы? Нормальные показатели пробы.

17. Применяется ли проба Реберга в дифференциальной диагностике пиело- и гломерулонефрита.

18. Какие существуют расчетные методы оценки клубочковой фильтрации.

19. Какие экстраренальные факторы могут влиять на скорость клубочковой фильтрации?

20. Что такое экстреторная урография? Можно ли рассматривать ее как функциональный тест? Показания и противопоказания к ней.

21. Одинакова ли скорость выделения контрастного вещества правой и левой почками?

22. Из каких отрезков состоит ренограмма, что они характеризуют? Нормальные показатели ренограммы.

23. Какими методами можно оценить функцию каждой почки в отдельности?

24. Как проводится биопсия почек, какие существуют показания и противопоказания? Какие виды микроскопии используются при биопсии почки?

За время занятия субординатор должен:

Оценить экскреторную урограмму
Оценить 2-3 общих анализа мочи
Оценить 2-3 анализа мочи по Зимницкому
Оценить исследования крови (креатинин, мочевина, калий)
Оценить пробу Реберга и применить расчетный метод оценки клубочковой фильтрации

Разбор проводится на курируемых субординатором больных

При подготовке занятия в тетради должны быть зафиксированы:

Суть пробы Зимницкого, критерии оценки
Суть пробы с сухоедением, критерии оценки
Суть пробы Реберга-Тареева, критерии оценки
Методы, применяемые для оценки функционального состояния почек
Нормальные показатели содержания в крови креатинина, мочевины, калия, мочевой кислоты
Нормальные показатели ренографии
Показания и противопоказания для инструментальных методов исследования.

Практическая оценка результатов исследования

функционального состояния почек

Задача 1. При проведении экскреторной урографии не было получено тени рентгенконтрастного вещества в мочеточнике справа. О чем это говорит?

Задача 2. При проведении экскреторной урографии у больного с хроническим заболеванием почек было отмечено очень слабое контрастирование мочевых путей. О чем это говорит?

Задача 3. Больному с хроническим пиелонефритом была назначена экскреторная урография. Колебания относительной плотности 1008-1010 в течение суток. Оправдано ли назначение исследования?

Задача 4. Больному З., 32 лет, в анамнезе – хронический пиелонефрит в течение 7 лет, необходимо провести обследование на наличие почечной недостаточности. Какие исследования вы назначите?

Рекомендуемая литература:

Основная:

Нефрология: (учебное пособие для послевуз. образования) / под. ред. Е.М. Шилова. – Изд. 2-е, испр. и доп.. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Нефрология: руководство для врачей / (Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, С.О. Андросова и др.); под ред. Тареевой И.Е. – (2-е изд., перераб. и доп.). – М. : Медицина, 2000.
Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей – СПб.: Спецлит, 2000.
Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – 3-е изд., испр. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2005.
Госпитальная терапия: Учеб. пособие / В.Н. Саперов, И.Б. Башкова, Т.Н. Маркова, В.В. Дубов, О.П. Чепурная. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005.

Дополнительная:

Введение в нефрологию / Ю.В. Наточин, Н.А. Мухин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160 с.
Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей / Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Клиническая нефрология. Руководство / Батюшин М.М. – Элиста: Джангар, 2009.
Нефрология. Ключи к трудному диагнозу / Батюшин М.М. – Элиста: Джангар, 2007.
Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Рациональная фармакотерапия в нефрологии / Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М., Гордовская Н.Б. и др. Под общ ред. Мухина Н.А,. Козловской Л.В, Шилова Е.М. – М.: Литтерра, 2006.
Руководство по нефрологии / под ред. Р.В. Шрайера; пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Нефрология: основы доказательной терапии: (учеб. пособие) / М.М. Батюшкин; под ред. В.П. Терентьева. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005.
Клиническая нефрология / В.М. Арутюнян, Е.С. Микаелян, А.С. Багдасарян. – Ереван: Гитутюн, 2000.
Нефрология в терапевтической практике / Чиж А.С., Петров С.А., Ящиковская Г.А. и др.; Под общ. ред. Чижа А.С. – 3-е изд. доп. – Минск: Вышэйш. шк., 1998.
Нефрология и урология: учеб. пособие / А.С. Чиж, В.С. Пилотович, В.Г. Колоб. – Минск: Кн. дом, 2004.
Пиелонефрит / (Ермоленко В.М.). – М.: Изд. дом журн. «Здоровье», Б.г. (1999).

Информационный блок

Почки – парный орган бобовидной формы, располагающийся забрюшинно, по обе стороны позвоночника. Топика: верхний полюс левой почки располагается на уровне верхнего края 12 грудного позвонка, нижний – верхнего края 3 поясничного позвонка; правая – соответственно на ½ позвонка ниже.

Основные функции почек: азотвыделительная, осморегуляция, волюморегуляция, поддержание кислотно-основного, электролитного равновесия, регуляция АД, выработка эритропоэтина (участие в кровотворении), активация витамина D (фосфорно-кальциевый обмен).

Изучение функции почек начинается с проведения исследования общего анализа мочи.

Общий анализ мочи:

Цвет:в норме имеет все оттенки желтого цвета.

Длительное выделение бледной, часто обесцвеченной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.; интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях и др.

Примесь свежей крови или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розовый цвет, который затем может измениться на темно-коричневый вследствие превращения гемоглобина в гематин или метгемоглобин. Присутствие миоглобина придает красно-коричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафраново-желтую, бурую, зеленовато-бурую окраску. Лекарства:амитриптиллин и метиленовый голубой – в зеленый или сине-зеленый; имипенем – в коричневый, хлорохин, рибофлавин – в ярко-желтый, фурагин, фурадонин, рифампицин – в оранжевый, ацетилсалициловая кислота, фенилин – в розовый, метилдопа, дилантин и психотропные вещества группы фенотиазина могут вызвать розовую, красную, красно-коричневую окраску мочи.

Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета. При большом содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка, при большом количестве уратов осадок бывает красно-коричневого цвета, при наличие трипельфосфатов и аморфных фосфатов осадок плотный, белый. При наличие гноя – сливкообразный с зеленым оттенком, крови – красный, слизи – студнеобразный.

Прозрачность.В норме моча прозрачная, помутнение могут вызывать форменные элементы крови, эпителий, слизь, липиды, соли. Глюкоза и белки плазмы крови помутнения мочи не вызывают.

Относительная плотность утренней мочи в норме более 1018. На величину относительной плотности влияют присутствие белка (3-4 г/л повышает на 0,001) и глюкозы (2,7 г/л повышает на 0,001). Для более точной оценки концентрационной способности почек используется проба Зимницкого.

Реакция мочи В норме моча слабо кислая.

Щелочная реакция мочи при:

- низком содержании белков и высоком содержании фруктов и овощей в пище;

- приеме ощелачивающих лекарств (бикарбонат натрия);

- приеме ингибитора карбоангидразы (диакарба);

- респираторном алкалозе;

- почечном канальцевом ацидозе (для диагностики этого состояния проводят тест на способность к подкислению мочи – назначают 12 г в сутки хлорида аммония в течение 3 дней – у здорового человека pH снижается до 4,5-5,5, при почечном ацидозе – только до 6,0-6,5);

- при наличие бактерий, вырабатывающих уреазу;

- во время беременности.

Резко кислая реакция:

- при употреблении большого количества мяса;

- приеме подкисляющих лекарств (аммония хлорид, кальция хлорид, аскорбиновая кислота в больших дозах – 2 г и более);

- ацидозе (кроме почечного канальцевого);

- подагре;

- лихорадке;

- выраженном дефиците калия в организме.

Белок

В моче здорового человека белок не выявляется, либо выявляется в следовых количествах (до 0,033 г/л, или 10–30 мг в сутки), он представлен низкомолекулярными сывороточными белками, которые и в норме проникают через неповрежденный почечный барьер (β₂-микроглобулин, небольшое количество альбумина), и уромукопротеином Тамма-Хорсфола.

Протеинурия бывает:

1. преренальная, обусловленная усилением распада белка тканей (опухоли, ожоги, массивный гемолиз эритроцитов и т. п.), либо образованием большого количества низкомолекулярного белка (парапротеина при миеломной болезни и других лимфопролиферативных заболеваниях);

2. ренальная протеинурия, связанная с патологией почек;

3. постренальная протеинурия, вызванная патологией мочевыводящих путей, и чаще всего связанную с воспалительной экссудацией (заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов).

Также может наблюдаться ложноположительная реакция на белок при увеличении времени от момента сбора мочи до момента ее исследования (более 2 часов), в присутствие в моче рентгенкортрастных веществ.

В практическом отношении важно отличать ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно присутствуют цилиндры.

Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра (гломерулярная) и уменьшением реабсорбции профильтровавшегося белка в почечных канальцах (канальцевая). Отличить их можно по количеству белка (канальцевая протеинурия как правило не превышает 1 г/л, клубочковая же может быть любого уровня) и соотношению альбумина и β₂-микроглобулина в моче, которое в норме колеблется от 50:1 до 200:1, при канальцевой протеинурии составляет 10:1, при клубочковой же протеинурии превышает 1000:1.

Различают функциональную (физиологическую, доброкачественную) и патологическую (органическую) почечную протеинурию.

Функциональная почечная протеинури:

1. Ортостатическая;

2. Рабочая (маршевая);

3. Лихорадочная протеинурия.

Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших.

Причины патологической почечной протеинурии:

1. острый и хронический гломерулонефрит;

2. острый и хронический пиелонефрит;

3. нефропатия беременных;

4. застойная недостаточность кровообращения;

5. амилоидоз почек;

6. туберкулез почек;

7. гипертоническая болезнь;

8. системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;

9. геморрагический васкулит;

10. выраженная анемия;

11. анафилактический шок и другие причины.

Количественно протеинурия делится на:

- незначительную (до 1 г/л);

- умеренную (1 – 3 г/л);

- массивную (более 3 г/л).

Селективность протеинурии (касается почечной протеинурии)

При наличие более 90% альбуминов в белковых фракциях мочи, говорят о селективности (избирательности) протеинурии. Это говорит об утрате базальной мембраной отрицательного заряда (потеря зарядселективности), но сохранении структуры базальной мембраны. При тяжелых поражениях почек селективность протеинурии снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки (например γ-глобулины). В этих случаях качественный состав белков мочи приближается к белковому составу плазмы – неселективная протеинурия.

Глюкоза

Глюкозурия может быть вызвана:

1. превышением определенного критического уровня глюкозы в крови (примерно 8,8–9,9 ммоль/л);

2. увеличением фильтрации глюкозы в первичную мочу вследствие повышения клубочковой фильтрации (например, во время беременности);

3. снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев за счет первичного или вторичного их повреждения.

Микроскопия осадка

Лейкоциты. В осадке нормальной мочи попадаются лишь единичные лейкоциты. Выделение большого количества их с мочой (8—10 и больше в поле зрения при большом увеличении) является патологией (лейкоцитурия). Выделение огромных количеств лейкоцитов, сообщающее моче гнойный характер, называется пиурией. Лейкоцитурия наблюдается, как правило, при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (пиелиты, уретериты, циститы, уретриты). При заболеваниях почек незначительное выделение лейкоцитов встречается гораздо реже. Выделение гнойной мочи (пиурия) чаще всего наблюдается при гнойных воспалениях мочевыводящих путей или при прорыве в них гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия может возникнуть лишь в тех случаях, когда гнойник, развившийся в почечной ткани, вскрылся в мочевыводящие пути.

При острых гломерулонефритах число лейкоцитов в поле зрения обычно не превышает 15—20, а при хронических — их может и вовсе не быть.

Эритроциты. Нахождение при микроскопическом исследовании мочевого осадка одного эритроцита на несколько полей зрения является нормой, если в каждом поле зрения 1 и более – это гематурия.

Микрогематурией считается обнаружение эритроцитов только при микроскопии осадка мочи, макрогематурия сопровождается видимым невооруженным глазом изменением цвета мочи.

При констатировании у больного макро- или микрогематурии следует, прежде всего, решить вопрос о том, является она почечной или внепочечной (примешивается к моче в мочевыводящих путях). Этот вопрос решается на основании следующих данных:

1. Цвет крови при почечной гематурии обычно буровато-красный, а при внепочечной — ярко-красный.

2. Наличие в моче сгустков крови чаще всего говорит о том, что кровь происходит из мочевого пузыря или из лоханок.

3. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, т.е. лишенных гемоглобина, эритроцитов наблюдается чаще при почечной гематурии.

4. Если при незначительном количестве эритроцитов (10—20 в поле зрения) количество белка в моче превышает 1 г/л, то гематурия, по всей вероятности, почечная. Наоборот, когда при значительном количестве эритроцитов (50—100 и более в поле зрения) концентрация белка ниже 1 г/л и в осадке отсутствуют цилиндры, гематурию следует признать внепочечной.

5. Несомненным доказательством почечного характера гематурии является наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров. Так как цилиндры представляют собой слепки просветов мочевых канальцев, наличие их с несомненностью говорит о том, что эритроциты происходят из почек.

Наконец, при решении вопроса о происхождении эритроцитов следует учитывать и другие симптомы заболевания почек или мочевыводящих путей.

Почечная гематурия встречается:

1. При остром гломерулонефрите.

2. При обострении хронического гломерулонефрита.

3. При застойных почках у больных с недостаточностью сердца.

4. При инфаркте почки (характерным является возникновение внезапной гематурии, обычно макроскопической, одновременно с болью в области почки).

5. При злокачественном новообразовании почки

6. При кистозном перерождении почек.

7. При туберкулезе почки.

8. При заболеваниях, характеризующихся кровоточивостью (гемофилия, эссенциальная тромбопения, острый лейкоз и др.). Как правило, при этом наблюдаются кровотечения и из других органов.

9. При тяжелых острых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия, сепсис) вследствие токсического повреждения сосудов почек.

10. При травматических повреждениях почек.

Эпителиальные клетки

Цилиндры