Основные этапы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств

Глава 10

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

И.М. Бородинов, С.А. Сумин

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- особенности подготовки пациента к операции и анестезиологическому пособию;

- цели и задачи премедикации;

- основные компоненты интраоперационного мониторинга;

Уметь

- дифференцировать этапы анестезиологического пособия;

- выявлять осложнения ближайшего посленаркозного периода;

- определить эффективность премедикации;

Владеть

- навыком предоперационного осмотра и опроса пациента;

- оценкой объективного статуса и операционно-анестезиологического риска;

- способностью установить срочность оперативного вмешательства.

10.1. ОПРОС И ОСМОТР БОЛЬНОГО

Несколько широкомасштабных эпидемиологических исследований показали, что недостаточная предоперационная оценка состояния пациента может быть основным фактором первичных анестезиологических причин периоперационной летальности.

При подготовке пациента к плановой операции он должен быть заблаговременноосмотрен врачом анестезиологом-реаниматологом с целью определения полноты обследования в соответствии с установленными стандартами оказания медицинской помощи и назначения, в случае необходимости, дополнительного обследования, оценки степени операционно-анестезиологического риска, осуществления обоснованного выбора метода анестезии и необходимых для нее средств.

При необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства пациенты в обязательном порядке осматриваются врачом анестезиологом-реаниматологом перед проведением анестезии, о чем в медицинскую документацию пациента вносится соответствующая запись. При необходимости дополнительного обследования пациента и его подготовки к анестезии результаты осмотра пациента оформляются врачом анестезиологом-реаниматологом в виде соответствующего заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

В заключении врача анестезиолога-реаниматолога в обязательном порядке должна быть отражена оценка объективного статуса, оценка общего состояния больного, оценка степени анестезиологического риска и назначена премедикация. Отдельным документом оформляется получение информированного добровольного согласия на проведение (осуществление) анестезиологического обеспечения операции, манипуляции или процедуры.

10.1.1.клиническое исследование больного

Методы клинического исследования при проведении предоперационного осмотра больного осуществляется анестезиологом в соответствии с общепринятыми схемами, однако, с учетом предстоящего лечебного воздействия на пациента (обезболивание), она имеет определенную специфику.

Опрос больного

Анамнез жизни.Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу. Для получения дополнительных сведений может быть полезен контакт с родственниками и близкими пациента.

Особое внимание анестезиолог должен обратить на "анестезиологический″, ″хирургический″, ″фармакологический″ и ″аллергологический″ анамнез, а также постараться выявить наличие наркомании, токсикомании и других вредных привычек путём расспроса больного и его родственников.

Анестезиолог выслушивает и фиксирует жалобы пациента, в первую очередь те, которые касаются заболевания, послужившего причиной госпитализации больного в стационар, или по поводу которого будет проведено оперативное лечение. Необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и скорость ее прогрессирования. При определении нарушения функционирования органов и/или систем необходимо уделить внимание последним изменениям, которые произошли в клинической картине и терапии. Выяснить, проводилась ли терапия данного заболевания, и если проводилась, то какими препаратами. Важно выявить степень компенсации заболевания и наличие иных (сопутствующих) заболеваний.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез и случаи проявления побочных, извращенных реакций на лекарственные препараты выявляются весьма тщательно. Неожиданные необычные и опасные реакции на препараты, применяемые в анестезиологической практике, не являются редкостью. Однако, точно определить или предсказать их природу невозможно. Дело в том, что аллергические реакции варьируют по степени своей выраженности от едва заметных симптомов до тяжелой анафилаксии. Они представляют собой непредсказуемые состояния, угрожающие жизни пациента и требуют быстрой диагностики и безотлагательного лечения.

Пристальное внимание анестезиолог должен обратить на подтвержденные факты аллергических реакций на лекарственные средства (анестетики и иные препараты, применяемые для проведения анестезиологического пособия). С этой целью необходимо тщательно выяснить у больного, получал ли он когда-нибудь нейролептики, бензодиазепины, барбитураты или местные анестетики. Если пациент упоминает об аллергических реакциях (у себя или кровных родственников) на препараты суксаметония и/или фторотан, это может указывать на возможность развития злокачественной гипертермии.

В ходе опроса пациента необходимо дифференцировать аллергические проявления лекарственных средств, которые носят непредсказуемый характер, от предсказуемых (дозозависимых, побочных и иных эффектов применяемых препаратов, которые относятся к известным фармакологическим свойствам лекарственных средств).

Анестезиологический анамнез

Необходимо выявить осложнения предшествующих анестезиологических пособий, если они имели место. Желательно проанализировать протоколы предшествующих анестезий. Следует обратить внимание на переносимость и эффективность применения нейролептиков, бензодиазепинов, седативных препаратов и опиоидов. Необходимо выяснить, были ли ранее проблемы с прямой ларингоскопией и интубацией трахеи. Считается, что наиболее часто встречающимися проблемами при анестезиологическом обеспечении операций являются трудности при интубации или необычные реакции на применяемые (периоперативно) лекарственные средства. Необходимо обратить внимание на выраженность и состояние подкожных вен. Особого внимания заслуживают пациенты, которые сообщают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения, либо о смертельных исходах во время оперативного вмешательства у кровных родственников.

Такая информация позволит анестезиологу сделать правильный выбор предстоящего обезболивания.

Хирургический анамнез

Если имело место предшествующее хирургическое вмешательство, необходимо выяснить патологию, по поводу которой оперирован больной, и выявить (определить) ее возможное влияние на течение анестезиологического пособия. Больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, поэтому указанием на серьезные проблемы во время ранее выполненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате интенсивной терапии.

Семейный анамнез

Необходимо выяснить страдают ли родственники пациента наследственными заболеваниями или наследственной предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Весьма важно выявить указания на существование или склонность к злокачественной гипертермии, наличие порфирии. В этих случаях обязателен вопрос: "Отмечались ли у Ваших родственников серьезные осложнения во время анестезии? Если да, то, какие?" При положительном ответе проводят соответствующее дополнительное обследование.

Оценка объективного статуса

Для оценки объективного статуса больного часто используется шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA) (табл. 10.1.).

Использование этой шкалы практическими анестезиологами объясняется простотой ее применения. В основу идеологии шкалы ASA положен физический статус пациента, что само по себе немаловажно, ибо именно физическое состояние больного или пострадавшего (до оперативного вмешательства) при всех равных условиях определяет исход патологии.

Оценка физического статуса не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку она не учитывает, к примеру, таких критериев, как затруднения при интубации или возраст пациента, однако это ни к коей мере не умаляет ее практического значения.

Существует статистически подтвержденная зависимость между физическим статусом больного, определенным по ASA, и периоперационной летальностью (см. табл. 9.2.), что позволяет довольно точно прогнозировать степень анестезиологического риска.

Таблица 10.1. Шкала объективного статуса больного, разработанная Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA)

(Сводные данные: Цит. по А.Р. Эйткенхед и Г. Смит, 1999; Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил, 2005, Др. Ричард Уолкер, 2003, собственные данные)

Класс	Физическое состояние	Пример
1-й (I)	Пациенты, не имеющие системных заболеваний.	Подготовленный пациент с паховой грыжей.
2-й (II)	Пациенты с компенсированным системным заболеванием, без нарушения функции, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность	Легкое течение сахарного диабета без поражения органов – мишеней.
3-й (III)	Пациентыс частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения.	Хроническая сердечная недостаточность II А ст., II ф.к. Стенокардия, 2-3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадия, степень 3, риск II - III.
4-й (IV)	Пациенты с декомпенсированнымзаболеванием и несостоятельностью функций, которое в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного. Больной нуждается в постоянном приеме лекарственных препаратов.	Хроническая сердечная недостаточность II Б – III ст., III - IV ф. к. Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, риск III - IV.
5-й (V)	Терминальное состояние, умирающие пациенты, высок риск летального исхода в течение 24 часов (при операции или без нее).	Разрыв аневризмы аорты, массивная тромбоэмболия легочной артерии.
6-й	Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.
Е	Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой ″Е″ (например, ″2Е″).

Таблица 10.2. Оценка объективного статуса больного по ASA и периоперационная летальность

(Цит. по Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил, 2005)

Класс по ASA	Летальность, %
1-й	0,06 – 0,08
2-й	0,27 - 0,4
3-й	1,8 – 4,3
4-й	7,8 - 23
5-й	9,4 - 51

От состояния гомеостаза

Степень тяжести	Характеристика состояния гомеостаза
Удовлетворительное состояние	Полная компенсация Гомеостатические константы (ГК), их количественные значения находятся в пределах физиологической нормы.
Средней тяжести состояние	Частичная компенсация ГК, их количественные значения находятся в пределах «стресс-нормы».
Тяжелое состояние	Декомпенсация ГК дыхания или ССС, их количественные значения постоянно находятся за пределами ”стресс-нормы”. Это следует рассматривать как сигнал срыва компенсаторных возможностей организма с возможным последующим запуском глубоких негативных системных сдвигов.
Крайне тяжелое состояние	Декомпенсация Все ГК постоянно находится за пределами ”стресс-нормы”. Отмечаются глубокие негативные системные сдвиги. Полиорганная недостаточность (органная дисфункция) является одним из вариантов развития ситуации.
Терминальное состояние	Декомпенсация Состояние, при котором все ГК постоянно находится за пределами ”стресс-нормы”. Отмечаются глубокие негативные системные сдвиги. Тотальная полиорганная недостаточность.