Основные особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение
Камнем преткновения и источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия при операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много: возрастание удельного веса пожилых «первородящих», успехи в других областях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при разборе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видно, эти осложнения напрямую связаны с проведение общей анестезии, то есть первоначально — с вводным внутривенным наркозом. Причины повышенного риска общей анестезии во многом объясняется физиологическими изменениями во время беременности. Прежде всего, повышенный риск аспирации желудочного содержимого. Частота трудных интубаций в акушерстве составляет 1:250-300 случаев, в отличие от 1:2500-3000 случаев у больных с общехирургическом профилем.
Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия и общая анестезия.
Предоперационная подготовка
Анестезиолог перед операцией обязан тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние сердечно-сосудистой системы роженицы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно приведенной схеме:
a. Плановая операция: ранитидин 150 мг per os на ночь и за 90 мин. до операции, натрия цитрат 30 мл per os непосредственно перед операцией.
b. Экстренная операция: ранитидин 50 мг в/в сразу после решения об операции, натрия цитрат - 30 мл per os непосредственно перед операцией.
c. Роды высокой категории риска: ранитидин 150 мг per os каждые 6 ч (например, при диабете), натрия цитрат 30 мл per os, непосредственно перед операцией.
Премедикация при оперативном родоразрешении, как правило, назначается за 20—25 минут до его начала, внутримышечно вводят 0,5—1,0 мл 0,1% раствора атропина или метацина, бензодиазепины и наркотические анальгетики не целесообразны, так как могут привести к угнетению дыхания плода и нарушению сознания роженицы.
Перед тем, как начинать анестезию, необходимо проверить следующие моменты: прием антацидов, техническое состояние отсоса, наличие инфузионных и трансфузионных сред, кислорода, а также возможность ассистента выполнить прием Селлика; обеспечить надежный венозный доступ с помощью канюли достаточного диаметра; проверить работу операционного стола, поскольку для устранения синдрома порто-кавальной компрессии необходимо обеспечить поворот роженицы влево на 15–20° до момента извлечения плода; проверить наличие оборудования и инструментария для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации матери и ребенка.
Общая анестезия
Общая анестезия (ОА) не безразлична для матери и плода, поскольку ее компоненты существенно изменяют условия функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Практически все препараты, используемые для ОА, приводят к повышению активности ренина в плазме крови. Индукция в наркоз сопровождается уменьшением венозного возврата, поскольку внутривенные анестетики угнетают сократимость миокарда и влияют на общее сосудистое сопротивление. Используемые для поддержания анестезии препараты также могут провоцировать артериальную гипотонию угнетая активность симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты потенцируют гиповолемию, снижая общее сосудистое сопротивление за счет выброса гистамина и увеличения объема венозных депо вследствие расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики угнетают сократительную функцию миокарда и снижают сосудистое сопротивление. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также может представлять определенную опасность для больных с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе снижает преднагрузку и уменьшает сердечный выброс. Все эти факторы влияют на объем внутрисосудистой жидкости, венозный возврат и тонус сосудов, способствуя возникновению и прогрессированию нарушений микроциркуляции.
Показания к общей анестезии при оперативном родоразрешении:
· нарушение сознания при эклампсии и постэклампсической коме;
· выраженные коагуляционные нарушения;
· технические трудности при выполнении регионарной анестезии;
· воспалительные изменения в области предполагаемого регионарного блока;
· ограниченные возможности и навыки анестезиолога;
· категорический отказ больной от регионарной анестезии.
«Золотым стандартом» вводного наркоза в настоящее время остается использование барбитуратов (преимущественно тиопентала натрия) в дозировке 5–6 мг/кг массы тела. При определенных условиях (низкое артериальное давление) для вводной анестезии может использоваться кетамин, полная расчетная доза которого для анестезии составляет 2 мг/кг. Необходимо помнить, что даже невысокие дозы кетамина приводят к седации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении.
При поддержании анестезии большинство анестезиологов добиваются миоплегии назначением недеполяризующего релаксанта или дробным введением суксаметониума на фоне «легкой» ингаляционной анестезии или сочетания смеси N2О/O2 в соотношении 1:1 или 2:1 и нейролептаналгезии (НЛА). В пренатальном периоде ингаляционные анестетики и препараты для НЛА, как правило, не назначаются, чтобы избежать седации новорожденного.
После извлечения ребенка можно вернуться к стандартной методике проведения эндотрахеальной анестезии и вводить наркотические анальгетики и нейролептики. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо избегать высоких концентраций, так как они могут увеличить объем кровопотери за счет релаксации матки.
Выход из анестезии. Из-за высокого риска аспирации желудочного содержимого женщину всегда следует экстубировать при боковом положении операционного стола и при полном пробуждении, когда полностью восстановлены защитные рефлексы и проходимость дыхательных путей.
При наличии серьезной экстрагенитальной патологии показана анестезия, обеспечивающая максимальную защиту матери и плода. Однако применение наркотических анальгетиков и седативных средств в дозировках, отвечающих этому требованию подразумевает наличие условий для проведения при необходимости продленной ИВЛ как матери так и новорожденному.