Сонографические признаки патологии кишечника.

Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют «мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур.

1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной диагностической информации из-за большой вариабельности толщины стенки ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное утолщение обычно очевидно.

2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки. Асимметричное утолщение кишечной стенки - «атипичная мишень» - неспецифичное появление, но показательно при патологии кишечника.

3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при длительном наблюдении.

4) Неровный контур кишки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

108. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

109. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

110. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

111. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

112. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

113. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

114. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

115. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

116. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

117. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

118. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

119. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

120. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

121. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

122. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

123. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

124. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

125. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

126. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

127. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

128. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

129. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

130. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

131. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

132. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

133. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

134. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

135. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

136. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

137. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.7.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Аномалии развития кишечника

2. Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки

3. Гематома двенадцатиперстной кишки.

4. Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические проявления.

5. Признаки обструкции кишечника.

6. Меккелев дивертикул.

7. Инвагинация.

8. Ишемический колит.

Незавершенный поворот кишечника.Незавершенный поворот кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфигурацию.

Незавершенный поворот кишечника включает множество врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на полные 270°.

Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного хирургического вмешательства приводит к инфаркту.

Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически может быть идентифицирован по изменению нормального взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии.

Растяжение двенадцатиперстной кишки у новорожденных чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими состояниями.

· Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь

· Дуоденальный стеноз.

· Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

· Может быть формой синдрома верхней брыжеечной артерии со сдавливанием восходящей (четвертой) части двенадцатиперстной кишки

· Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой

· Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы может сочетаться с жидкостью, заполняющей подкову двенадцатиперсной кишки)

· Заворот тонкой кишки.

· Кольцевидная поджелудочная железа.

· Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей кишки.

· Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции проксимального отдела тонкого кишечника.

· Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и обычно сочетаются с незавершенным поворотом кишечника, который предрасполагает к завороту тонкой кишки. Исследование верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее надежное средство подтверждения диагноза, при котором требуется срочное хирургическое вмешательство.

· Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное углубление (карман Трейтца)

При небольших степенях незавершенного поворота кишечника изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в любом подозрительном случае должно выполняться исследование с барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря на то, что ультрасонография ценна при определении патологически измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у детей.

Гематома двенадцатиперстной кишки.Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные причины заболевания.

Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки.Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они видны как кистозные структуры внутри подковы двенадцатиперстной кишки.

Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается следующими состояниями:

· Гематома

· Панкреатит

· Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки

· Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как анэхогенные структуры типа “ гроздь винограда” или “ мешок с червями”

· Синдром Ослера-Рэндю-Вебера

· Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный абсцесс или гематома могут вызвать утолщение стенки кишки. У взрослых абсцессы обычно возникают вследствие язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

· Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки

· Воспалительные заболевания кишечника

Признаки обструкции тонкого кишечника:

· Растяжение петель кишечника

· Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая деформация из-за давления смежных петель кишечника

· Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.

· Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать место обструкции.

· Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный диагноз непроходимости кишечника (динамической) от обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при кишечной непрохо- димости, однако перистальтика также часто снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.

Энтерогенные кисты тощей и подвздошной кишок.Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может содержать эктопическую желудочную и панкреатическую ткань, которая может кровоточить и перфорироваться.

Дивертикул Меккеля.Дивертикул Меккеля - остаток проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения, но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне, противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет “кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки «атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки происходит при:

· Аденокарциноме

· Лимфосаркоме

· Леймиосаркоме

· Инвагинации

· Болезни Крона

· Амилиодозе

· Болезни Уиппла

· Внутристеночной гематоме

· Серозных включениях

· Аппендиците

· Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника

Мекониевая непроходимость кишечника.При сонографии может выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального просвета кишки, что и подтверждает диагноз.

Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаше.

Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается диагностика и терапия традиционными методами.

Ишемическая болезнь кишечника.Ишемия кишечника - болезнь, главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки, которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла. В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные области могут появляться в стенке кишки и отражают образование инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

138. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

139. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

140. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

141. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

142. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

143. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

144. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

145. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

146. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

147. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

148. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

149. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

150. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

151. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

152. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

153. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

154. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

155. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

156. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

157. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

158. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

159. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

160. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

161. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

162. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

163. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

164. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

165. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

166. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

167. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.8.