Обработка операционного поля и обезболивание.
Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.
При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.
3.Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем.
Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.
Аспирация содержимого.
При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.
При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.
Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.
После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.
Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002
2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.М., 1996. С.273-74
3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C-41-42
4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.
3.2.1.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Эмбриогенез печени.
2. Долевое деление печени.
3. Связочный аппарат печени.
4. Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки)
5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени.
6. Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения печени.
1.Эмбриогенез печени.Печень начинает формироваться на четвертой неделе внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практически всю брюшную полость плода и составляет около 10% его массы. В конце внутриутробного развития она составляет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до 2.5%. Тем не менее, печень наибольший непарный орган в теле и весит около 1.5 кг у взрослых и располагается в правом верхнем квадранте живота. В норме продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13 см.
2.Долевое деление печени.Анатомически печень делится на большую правую и меньшую левую доли. Они разделены условной плоскостью, проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные доли: хвостатая и квадратная. Хвостатая расположена кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и желчным пузырем. Физиологически печень делится линией от нижней полой вены к верхней поверхности печени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени воротной веной дает примерно две равные части. При таком делении квадратная доля физиологически является частью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и левой долями.
Анатомическими ориентирами границы между долями печени при ультразвуковом исследовании являются ложе желчного пузыря, ворота печени, круглая связка.
3.Связочный аппарат печени.У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Нормальная печень практически полностью покрыта брюшиной, поэтому считается расположенной интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область, не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта область соединяет печень с диафрагмой и расположена непосредственно кпереди от нижней полой вены.
Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок или складок.
К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка (поддерживающая) - lig. falciforme hepatis. Эта связка делит печень на правую и левую доли и сзади соединяется с венечной связкой lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки lig. triangulare.
Круглая связка lig. teres представляет собой заросшую пупочную вену. Эта связка начинается от пупка, перегибается через нижний край печени и направляется в одноименной щели к воротам печени. Она часто содержит жир и может выглядеть выражено эхогенной.
В щели венозной связки располагается венозная связка lig. venosum - заросший венозный проток. Коронарная, правая и левая треугольные связки выявляются менее часто, чем серповидная связка.
Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией (портальная триада).
4.Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки).Портальная триада состоит из воротной вены, печеночной артерии (обычно расположенной кпереди и медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного протока (кпереди и латерально от воротной вены). Портальная триада окружена глиссоновой капсулой, которая вносит свой вклад в эхогенность триады.
Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую главные ветви. Праводолевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в то время как леводолевая - на медиальную и латеральную ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стенкой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями воротной вены и обычно слишком малы, чтобы быть видимыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда они патологически расширены. Ветви печеночной артерии также идут рядом с веточками воротной вены. Они также могут быть идентифицированы в воротах печени, но слишком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеночные вены идут через паренхиму печени к нижней полой вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различимой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют хорошо видимую стенку. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, а собственная печеночная артерия – артериальную кровь.
Критерии отличия воротных вен от печеночныхю
| ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ | ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ |
| Имеют эхогенные стенки в виде фиброзной глиссоновой капсулы | Не имеют эхогенных стенок до тех пор, пока датчик не установится перпендикулярно сосудистой стенке (зеркальный отражатель) |
| Увеличиваются на уровне печеночных ворот | Увеличивается по мере приближения к диафрагме и нижней полой вене |
| Расположены между долями и в центре печени | Расположены между долями и в задних краниальных сегментах печени |
| Не дают акустического эффекта усиления | Демонстрируют акустический эффект усиления эхо-сигнала |
Печеночные вены могут помочь и в определении сегментарного строения печени. Правая печеночная вена (она проходит в правой межсегментарной борозде) делит правую долю на задние и передние сегменты. Левая вена печени (проходящая в левой межсегмснтарной борозде) делит левую долю на латеральные и медиальные сегменты. Средняя печеночная вена, расположенная в главной долевой борозде, делит печень на правую и левую доли.
5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.
Паренхима печени часто используется как стандарт для настройки параметров сканирования всех органов живота. Структура нормальной печени гомогенная, относительно яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная паренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной поджелудочной железы. Портальная триада и стенки печеночной вены имеют тонкие яркие эхогенные края, особенно когда сосуды располагаются перпендикулярно оси ультразвукового датчика. Просвет сосуда в норме анэхогенный.
Печень прикрепляется к стенке брюшной полости широкой и тонкой складкой брюшины, проходящей спереди назад и называемой серповидной связкой. На ультразвуковом изображении она выглядит как линейная эхогенная структура, визуализация лучше при наличии окружающего связку асцита.
Остаток пупочной вены называется круглой связкой. Обычно определяется как треугольная структура в левой доле печени при поперечном сканировании. В некоторых случаях она может быть круглой и симулировать внутрипеченочное повреждение.
Для измерения размеров печени применяются несколько методик. Чаще используют продольное измерение по среднеключичной линии. Нормальный размер печени из этого доступа не должен превышать 15 см.