Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Биомеханика: устройство экранирования напряжений для фиксации винтом; устройство распределения нагрузки для фиксации спицей.

Режим сращения перелома: первичный, когда достигнута крепкая фиксация; вторичный, с фиксацией спицей или если крепкая фиксация не достигнута.

Показания к применению: этот метод лечения рекомендуется при раздробленных суставных переломах или нестабильных косых или спиральных переломах. Тем не менее, из-за отсутствия адекватной подкожной клетчатки пальца, этот метод лечения чреват ранами осложнениями в процессе выздоровления и, как правило, не рекомендуется, и далее в этой главе не рассматривается (Рисунки 20-3, 20-4, 20-5, 20 -6, 20-7, 20-8, 20-9, 20-10, 20-11 и 20-12).

РИСУНОК 20-4. Фиксация винтом при нестабильном косом переломе диафиза проксимальной фаланги большого пальца. Есть фиксация спицей фрагмента суставной проксимальной фаланги.

РИСУНОК 20-3. Косой перелом диафиза проксимальной фаланги большого пальца, а также отрывной перелом с участием суставной поверхности проксимального конца средней фаланги.

стр. 245

РИСУНОК 20-5.Внутрисуставной перелом проксимальной фаланги мизинца.

РИСУНОК 20-7 (слева). Нестабильный спиральный косой перелом проксимальной фаланги среднего пальца (внесуставных).

РИСУНОК 20-6. Внутрисуставный оскольчатый нестабильный перелом проксимальной фаланги. Этот перелом лечат с помощью мини-пластины и винта фиксации для восстановления длины и придания правильного положения. Кроме того, суставные поверхности теперь конгруэнтны. Жесткая фиксация.

РИСУНОК 20-8 (выше). Перелом фаланги среднего пальца, лечение проводится с помощью фиксации стягивающим мини-винтом. Это позволяет сохранить длину фаланги и предотвращает вращение. Фиксация жесткая, поэтому в шине нет необходимости. Там не образуется костная мозоль.

Стр. 246

РИСУНОК 20-9 (вверху, слева). Спиральный косой перелом проксимальной фаланги среднего пальца.

РИСУНОК 20-10 (вверху, справа). Спиральный косой перелом проксимальной фаланги среднего пальца, лечение проводится с помощью фиксации стягивающим мини-винтом. Он держит длину кости, чтобы предотвратить укорочение проксимальных фаланг и вращение костных фрагментов. Фиксация жесткая, поэтому шины не нужно. Костная мозоль не образуется. Начинайте движения, если терпимо. Пассивные движения не допускаются.

РИСУНОК 20-11 (вверху, слева). Спиральный косой перелом проксимальной фаланги мизинца. Сопровождается укорочением. Перелом нестабильный.

РИСУНОК 20-12 (выше, справа). Перелом проксимальной фаланги, лечение проводится с помощью фиксации стягивающим мини-винтом для восстановления длины и придания правильного положения. Шина может потребоваться в течение нескольких дней после операции, чтобы контролировать отек и боль. Пациент должен активно двигать пальцем, когда шина удаляется.

Внешняя фиксация

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Режим сращения перелома: первичный, если крепкая фиксация не достигнута; в таком случае может быть и вторичное сращение.

Показания к применению: этот метод лечения применяется при открытых и оскольчатых переломах со смещением, не восприимчивых к открытой репозиции и внутренней фиксации. Далее в этой главе это не рассматривается.

Вытяжение

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: в прошлом использовалось множество видов вытяжения, в том числе накожное вытяжение и скелетное вытяжение. Однако, при использовании этого метода возникает много осложнений, поэтому вытягивание не рекомендуется. Далее в этой главе мы его рассматривать не будем.

Особенности перелома

Возраст

Пожилые пациенты подвергаются большему риску развития тугоподвижности суставов, вторичной по отношению к перелому и его лечению.

Развитие артрита

Переломы с участием суставной поверхности требуют анатомической репозиции, чтобы минимизировать последующий уменьшенный диапазон движений и дегенеративные изменения. Для оскольчатых переломов, при которых анатомическая репозиция не может быть достигнута, с самого начала периода лечения назначаются упражнения на восстановление диапазона движений, чтобы уменьшить риск развития тугоподвижности.

Место нахождения

Диафизарные переломы проксимального отдела фаланги обычно имеют верхушку, формирующую ладонный угол, вторичным по отношению к дисбалансу растяжения мышц. Межкостная мышца помещается в основание проксимальной фаланги, и, таким образом, сгибает фрагмент проксимального перелома.

стр. 247

Фрагмент дистального перелома затем «выезжает» в перерастяжение центральным скольжением сухожилия разгибателя пальца, которое крепится к основе средней фаланги. Это перерастяжение усугубляется внешними мышцами, притягивающими дефлектор разгибателя. Этот дисбаланс мышц приводит к потере разгибания межфаланговых суставов и вторичной сгибательной контрактуры межфаланговых суставов. Эти осложнения могут быть предотвращены путем повторного придания правильного скелетного положения и поддержания скелетной длины.   Сопутствующие травмы Травмы коллатеральных связок Такие травмы могут случаться либо из-за первичной травмы, или в процессе лечения. Первичная травма, как правило, происходит из-за частичной авульсии ладонной пластины из средней фаланги. Лечится наложением шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему неповрежденному пальцу на 4 – 6 недель, либо шинорованием проксимального межфалангового сустава в сгибании 50 – 60° в течение 2-х – 3-х недель. Травмы коллатеральных связоквторого пальца, как правило, лечатся хирургическим способом, особенно у молодых людей, потому что они, как правило, сопровождаются сильной нестабильностью. Сопутствующие травмы связок после лечения, как правило, вторичны по отношению к ненадлежащей иммобилизации. Внешняя иммобилизация гипсом пястно-фалагновых суставов необходимо поддерживать в позиции сгибания на уровне 60 – 90 градусов для поддержания коллатеральных связок удлиненными. Если сгибание не поддерживается, коллатеральные связки укоротятся во время иммобилизации. Это вызывает трудности у пациента при достижении адекватного сгибания пястно-фаланговых суставов после того, как устройство иммобилизации удаляется. С другой стороны, межфаланговые суставы необходимо поддерживать в относительном удлинении, за исключением травм ладонной пластины, как описано выше), чтобы держать коллатеральное связки удлиненными. Это предотвращает укорочение коллатеральных связок во время иммобилизации, а также предотвращает трудности разгибания после того, как устройство иммобилизации удаляется.   Травмы ногтевого ложа Многие переломы дистальной фаланги, особенно травмы с размозжением тканей, связаны с ранами ногтевого ложа. Если подногтевая гематома распространяется больше, чем на 25% ногтевого ложа, ноготь должен быть удален и гематома удалена. Ногтевое ложе следует восстанавливать рассасывающими нитями (Рисунок 20-13). Рисунок 20-13. Травма с размозжением тканей дистальной фаланги большого пальца. Травма связана с разрывом ногтевого ложа и подногтевой гематомой.   Открытые переломы   Все разрывы, связанные с переломами фаланг, следует считать открытыми переломами, особенно если подозреваются травмы от укуса. При таких травмах следует немедленно провести интенсивное промывание и санацию раневой полости, и лечить антибиотиками внутривенно или перорально.   Переломы от удара молотка Переломы от удара молотка – деформации сгибания дистальных межфаланговых суставов, вторичные по отношению к потере механизма разгибателей дистальной фаланги, либо из-за мягкой ткани, либо из-за костной травмы. Лечение разрыва мягких тканей или небольших отрывных переломов – закрытое шинирование дистального межфалангового сустава в перерастяжении на 6 – 8 недель. Затем – шинирование на ночной период в течение еще 4 – 6 недель. Если костный толчковый перелом смещается более 2-х – 3-х мм, или включает в себя более одной трети суставной поверхности, рекомендуется открытая репозиция и внутренняя фиксация механизма разгибателя (Рисунок 20-14). РИСУНОК 20-14. Перелом пальца от удара молотка. Сухожилие разгибателя отрывает фрагмент кости от проксимального конца проксимального фрагмента, что приводит к потере механизма разгибателя дистальной фаланги.

Стр. 248