Медицинская психология в клинике внутренних болезней
Принято считать, что каждый орган человеческого тела имеет как бы свою психическую проекцию, что Подчеркивалось еще с древних времен, когда органом любви считалась вначале печень, а затем сердце.
Это нашло отражение и в искусстве: на скульптурах Того времени бог любви Амур пробивал своей стрелой сердце. На всех языках сердце связывается с выражением эмоций. Говорят, что «сердце сжимается от страха», «на сердце тяжело», или «легко», «всем сердцем любят». Если Человек эмоциональный, добрый, всех жалеет, то про
такого говорят, что «он все близко принимает к сердцу» Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце.
Крупный советский психиатр Е. К. Краснушкин (1885 —1951) считал, что при эмоциональных состояниях наряду с изменением ритма сердечной деятельности происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при эмоциях ощущения.
В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияния эмоций на физиологические функции. Им показано, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатикотоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости. Это перераспределение крови имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения в периферическом кровообращении служат основой для появления различных ощущений, таких, как ощущение напряжения в голове, биение в висках, шум в ушах, предобморочная пустота в голове и др. (Е. К. Краснушкин).
Хорошо известно, что больные с органическими поражениями сердца, пороками клапанов, как правило, не жалуются на сердце, не замечают нарушений его деятельности. Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца менее выражены невротические симптомы и психогенные реакции на состояние.
Изменения ритма сердечной деятельности, часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти. Это, по-видимому, связано с представлением людей о значении сердца и его ритмической деятельности — со здоровьем, а нарушения ее — со смертью.
Наряду с психогенными реакциями личности на сердечно-сосудистые расстройства у больных этой группы могут наблюдаться неврозоподобные нарушения, связанные с болезненным процессом и изменениями кровоснабжения органов. Так, при пороках сердца чаще всего встречаются неврастеноподобные состояния. Явления утомляемости отмечаются наиболее отчетливо при физических нагрузках, сами больные обычно предъявляют жалобы на физическую утомляемость. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственной нагрузке, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длитель-
дой беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего разговора. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного. Надо помнить, что подобные реакции возможны при утомлении, особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы.
При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более тяжелые психические расстройства.
При пороках сердца могут наблюдаться интеллектуальные изменения, которые проявляются в некоторой инертности мышления, сужении круга интересов. Снижение продуктивности в интеллектуальной деятельности обычно идет за счет медлительности и отвлекаемости.
Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна, который становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания.
Истероформные расстройства (В. П. Белов и В. В. Ковалев) проявляются в виде аффективно-моторных в аффективно-вегетативных пароксизмов. Возникновение указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом.
Часто значимость травмирующей ситуации невелика, шо для больного она субъективно патогенная, поэтому в •беседах с такими больными необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлитель-(ность и ранимость.
При длительном течении болезни истероформные реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Фольные становятся раздражительными, требуют к себе •ровышенного внимания, появляется стремление привлекать к себе внимание рассказами о необыкновенных событиях своей жизни и состояния здоровья. Замечание врача, что высказывания больного не имеют основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызвать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, с Утяжелением истероформной симптоматики. Приведем пример.
Больная С, 34 лет, инвалид II группы (в прошлом учительница) Диагноз: порок митрального клапана. Заболела в возрасте 14—15 лет После продолжительного периода повышенной утомляемости, слабости плохого самочувствия и повышенной раздражительности был обнаружен порок сердца. С 20 лет периодически наступало состояние декомпенсации. Начало их связывает с большой физической и интеллектуальной нагрузкой (училась и работала). Стала испытывать слабость, утомляемость, появились отеки на ногах, одышка при быстрой ходьбе. Стала отвлекаема, с трудом усваивала учебный материал, была раздражительна, плаксива, обидчива. Неоднократно госпитализирована в терапевтические стационары. При поступлении обычно бывала вялой, безучастной ко всему, лежала отвернувшись, с врачом и больными разговаривала неохотно, почти не читала.
С улучшением соматического состояния становилась раздражительной, недовольной врачами и сестрами, вступала в конфликт, жаловалась, что ее недостаточно хорошо лечат, недостаточно внимательны к ней. Дальнейшее улучшение состояния сопровождалось изменениями взаимоотношений с окружающими.
После выписки обычно полгода чувствовала себя удовлетворительно, возобновляла занятия в институте, режим почти не соблюдала. В возрасте 30 лет окончила педагогический институт, но работать преподавателем не могла.
Тяжело переживала крушение своих планов, пыталась работать в библиотеке, но и там не справлялась, была медлительна, раздражалась по малейшему поводу, быстро уставала. Снова стали нарастать явления сердечной декомпенсации и больная была госпитализирована в терапевтическую клинику.
В отделении раздражительна, обидчива, всем недовольна, с врачом разговаривает вызывающе, обвиняет всех в неправильном лечении, бездушном к ней отношении.
При конфликтах возникает сердцебиение и «приступ судорог», больную начинает «бить» озноб. Приступ продолжается в зависимости от того, как много собирается вокруг нее «зрителей» и сочувствуют ли ей при этом. Сознание не теряет, может сообщить, какие процедуры ей делали и что говорили окружающие. Такие состояния возникали, если врач не оказывал ей внимания, если не начинал обход с нее, если студенты не подходили к ней или недостаточно внимательно с ее точки зрения слушали или осматривали.
Если во время ее рассказа видела улыбку у кого-либо из студентов, их жизнерадостный цветущий вид, сразу же начинался приступ.
У этой больной с первых лет болезни отмечаются недостаточная оценка своего состояния, отсутствие режима, чрезмерная физическая и интеллектуальная нагрузка, которые привели к ухудшению состояния и выявлению вначале неврозоподобных нарушений.
С ней не проводились правильные психотерапевтические беседы, направленные на перестройку жизненных планов и установок. Испытывая сочувствие к больной и видя ее стремление окончить институт, все шли навстречу, давая отсрочки, перенося экзамены, не думая о том, что после такой длительной нагрузки она окажется не адаптированной к условиям жизни, не сможет работать педагогом. Иными словами, силы ее расходовались напрасно.
В подобных случаях перед врачом стоит психологически трудная задача, психотерапевтическими беседами помочь больному смириться с дефектом и создать новУ*0
жизненную цель, новую установку. Тогда не возникнет внутренний конфликт, который был у больной С, между деланием, стремлением, жизненной установкой и ограниченными возможностями, связанными с серьезным забо-деванием.
Для ипохондрических расстройств при пороках сердца типичен стойкий сенестопатический синдром. Большое место в картине болезни могут занимать фобии, в происхождении которых часто играют роль психогенные и ятрогенные факторы.
I За последние десятилетия в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии стали известны психические нарушения, возникающие после операций на сердце. В частности, в динамике нервно-психических нарушений в послеоперационном периоде выделяют три этапа: адинамиче-ский, невротический и период обратного развития астенических явлений (В. В. Ковалев).
В первом периоде после операции на сердце больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом отвечают на вопросы, односложно, тихим голосом, быстро утомляются. Во втором периоде становятся более активными, отчетливо выступают ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Это поведение больных может представлять опасность для их физического состояния, так как они совершают резкие движения, порываются вставать. Сон нарушается, появляется иллюзорное восприятие окружающего, что еще более усложняет картину болезни и уход за такими больными. Они нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, которые, учитывая утомляемость и истощаемость больных, не должны быть продолжительными, а адресованные к больному слова просты и понятны; и назначении снотворных и транквилизаторов. С конца 2-й недели после операции наступает постепенное улучшение состояния.
Значение неврогенного, психогенного факторов при развитии приступов стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную .'Жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и придавал в ее возникновении решающую роль отрицательным Неотреагированным эмоциям.
Многие считают, что в сложном патогенезе развития Коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующих повышению тонуса венечных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3)
* № 1724
обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции.
По-видимому, в каждом отдельном случае развития болезни наблюдается комбинация указанных факторов что дает основание различным исследователям приписывать решающую роль то коронарному атеросклерозу, то коронарному спазму, то накоплению в миокарде симпато-генных и надпочечниковых катехоламинов.
В зарубежных работах большое значение придается преморбидным особенностям больных ишемической 6q-лезнью миокарда, выделяется так называемый коронарный тип, который отличается особыми чертами характера, такими, как стремление к достижению поставленной цели, отсутствие удовлетворения в работе и в отдыхе.
Еще Г. Ф. Ланг подчеркивал, что ишемическая болезнь миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, но склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций.
Указывается, что в профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы заболевания, но и направленные на устранение «факторов риска», исключение или уменьшение отрицательных эмоциональных влияний.
В обучении больного избегать «факторов риска» основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках (А. И. Гефтер и Н. В. Иванов).
Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, ухудшением питания головного мозга, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы.
В картине нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда играют роль и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь.
Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психической деятельности, которые могут оцениваться как признаки церебральной ишемии. Больные испытывают ощуШе~
J62
«не «неясной затуманенной головы», нечеткость восприятия окружающего, невозможность сосредоточиться при умственной деятельности, головную боль, головокружение. Эти симптомы, как правило, сопровождаются изменениями в эмоциональной сфере — появляются предчувствия опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Указанные расстройства имеют «сигнальное значение» (Л. Г. Урсова). Врач при таких жалобах больного должен знать, что они служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие этого заболевания.
В беседах с больными, длительно страдающими гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить «сигнальное значение» указанных симптомов (не запугивая больного и не внушая ему этих расстройств), стремиться научить больного правильно относиться к своим ощущениям и своевременно обращаться к врачу.
Основным проявлением острого периода является болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. В таком состоянии больные или лежат неподвижно, несколько отрешены от окружающего, или тревожны, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда это состояние нарастает и больные вскакивают с постели, ходят, говорят, несмотря на то что понимают опасность такого поведения и указывают на это врачу, но не могут успокоиться и лечь. В этих случаях нельзя ориентироваться на высказывания больных, на их как бы сознательное обещание не нарушать режим, а прибегать к успокаивающим средствам.
Имеется некоторая корреляционная зависимость между локализацией инфаркта и характером изменений психической деятельности.
При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдаются безотчетный страх смерти, тревога, тоска.
Приведем пример.
Больная В., 49 лет, экономист. По характеру всегда была активной, деятельной, целеустремленной, добросовестной, прямолинейной. С 47 лет страдает гипертонической болезнью. Последние полгода работала с большой нагрузкой, уставала, возникали конфликты с сослуживцами. «Раньше могла сдержаться, теперь из-за повышенной раздражительности Делала замечания», подолгу переживала эта конфликты, мысленно перебирала обиды, нарушался сон. На работе возникла неприятность, волновалась, плакала. По дороге домой появился сильный приступ загрудинных болей, одновременно с ними безотчетный страх смерти, ■выли рвота, липкий пот, озноб. В тяжелом состоянии доставлена в больницу, где был поставлен диагноз инфаркта задней стенки левого Желудочка.
С самого начала пребывания в больнице крайне тревожна, подавлена, плачет, думает о будущем, которое представляется ей в мрачных красках. Спит плохо, по ночам не может отделаться от тяжелых
6»
переживаний, сновидения соответствуют характеру переживаний. Каждый день с надеждой смотрит на врача, успокаивается после психотерапевтической беседы, но вскоре снова начинает тревожиться.
С улучшением соматического состояния стала обидчивой, раздражительной, жаловалась на персонал, что ей не уделяют внимания, на шум доносящийся с улицы, на студентов, которые ее раздражали. Были назначены транквилизаторы Постепенно состояние выровнялось, появилась надежда на выздоровление, «снова приобрела способность владеть собой»
Эйфория в большинстве случаев сопровождает инфаркт передней стенки миокарда, а также наблюдается при комбинированных поражениях миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений. Это осложняется еще и тем, что такие больные не соблюдают режим в связи с недостаточной оценкой своего состояния.
Иногда в картине психических нарушений преобладают апатия, адинамия. Такие больные лежат спокойно, не предъявляют никаких жалоб, не проявляют ни к чему интереса.
Все больные в остром периоде обычно жалуются на нарушения сна, в сновидениях находят отражение психогенные переживания, по содержанию которых часто удается выяснить психологические конфликты, скрываемые больными. Поэтому таких больных необходимо расспрашивать не только о самочувствии, но и о настроении, переживаниях, волнениях, сновидениях и др. Это позволит врачу выявить имеющиеся у больного установки, представления о болезни, об исходе, часто неправильные, основанные на случайных сведениях.
Врач должен уметь вселить в больного надежду на выздоровление. В беседе врача не допустима формальность или «панибратство».
В подостром периоде с улучшением состояния начинают нарастать явления раздражительной слабости, больные становятся более обидчивыми, раздражительными, их беспокоят разговоры, яркий свет, хождение студентов и персонала, шум транспорта. Необходимо помнить, что эти проявления психических нарушений представляют следующий этап в течении инфаркта миокарда и указывают на улучшение состояния. В этом периоде, кроме психотерапевтических бесед с разъяснением причин такого состояния, требуется назначение транквилизаторов.
При выздоровлении на более или менее длительный срок остаются астенические проявления. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях, меняется отношение к болевому синдрому. Если до инфаркта миокарда многие больные не придавали значения боли в сердце, то после него даЖе
незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакцию страха. У таких больных может возникнуть определенный стиль поведения. Они вырабатывают для себя особый щадящий режим, неукоснительно
| и формально соблюдают назначения врача, ограничивают круг обязанностей и знакомств, все свои интересы сосредоточивают на болезни, становятся эгоистичными и трудными в семье. В этом проявляются часто характерные для лиц, заболевающих инфарктом миокарда, такие черты,
г как прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются, что находит отражение в опреде-
I ленном стиле поведения. Об этом надо помнить, давая рекомендации по соблюдению режима труда, отдыха и др. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности.
Такие больные нуждаются в постоянных психотерапевтических беседах, в длительном наблюдении психиатра. Только в результате упорной психотерапевтической работы удается вернуть больных к трудовой деятельности. Приревматизме психические изменения обусловлены
',' главным образом соматическим заболеванием. Терапевты выделяют несколько вариантов начала этой болезни, некоторые из них проявляются выраженными соматическими расстройствами: повышением температуры тела, болями в суставах и др. При этом варианте психические нарушения неотчетливы, вначале может наблюдаться непродолжительная личностная реакция на болезнь, особенно если в связи с ней нарушаются все дальнейшие планы. В этих случаях врач должен помочь больному смириться с фактом болезни и направить все его устремления на активное лечение.
После приступа остаются астенические явления, которые продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев и создают затруднения у детей и подростков в учебе. Такие дети нуждаются в длительном санаторном лечении. Родители должны быть соответствующим образом подготовлены к тому, что у детей могут наблюдаться повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, плаксивость. Дети младшего возраста подвижны на уроках, разговаривают, нарушают дисциплину, грубо отвечают на замечания учителей. Меры наказания только ухудшают состояние. Родители должны быть предупреждены врачом, что при появлении подобного поведения, которое является результатом перенесенной болезни — проявлением астении, с ребенком надо обращаться к врачу.
При других вариантах в начале болезни отчетливо Выступают астенические нарушения в виде слабости, Пониженного настроения, быстрой утомляемости, потливости, снижения аппетита, недомогания, неприятных ощущений в конечностях. У детей и подростков появляется раздражительность, возникают конфликты в школе с педагогами и учениками, поэтому жалобы на плохое самочувствие могут расцениваться родителями как нежелание идти в школу. Поведение и жалобы таких больных иногда рассматриваются как возрастные капризы. У некоторых детей через определенный промежуток времени появляются симптомы ревмокардита, у других указанные явления проходят без соответствующей терапии, но в последующем обнаруживается уже сформировавшийся порок сердца.
Иногда заболевание начинается остро, температура тела повышается до 40° С, сознание изменяется, возникает состояние оглушенности, которое к ночи может смениться делириозным.
Изменения в психическом состоянии характерны даже для латентного периода ревматизма. В этих случаях возникают еще большие затруднения в постановке диагноза, так как картина психических расстройств может быть представлена близкими к шизофрении проявлениями, такими, как галлюцинаторно-бредовые, кататонические, тревожно-депрессивные, психопатоподобные синдромы. Больные нуждаются в консультации психиатра и лечении в психиатрической больнице.
Принято считать, что при ревматизме часто встречаются аффективные расстройства, депрессия, тревога, страхи, сочетающиеся с другими психопатологическими синдромами. Не типичны Явления аутизма, больные откровенно рассказывают лечащему врачу о своих переживаниях, поэтому большое значение имеет целенаправленная беседа с выяснением характера аффективных нарушений и содержания страхов.
Почти у 40% больных ревматизмом, находящихся в стационаре (по данным Е. К. Скворцовой — Молчановой), обнаруживаются невротические симптомы, среди которых преобладают астенические расстройства, истериофор-мные, фобические и ипохондрические состояния. Для этих больных большое значение имеют психотерапевтические беседы, ободряющие, успокаивающие, разъясняющие причины некоторых ощущений и вегетативных нарушений. Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания чаще по типу делириозно-го, со светлыми промежутками. Делирий может смениться ступором или субступорозным состоянием. Течение болезни часто волнообразное (то обострение, то затухание
симптоматики). После выхода из психоза наблюдается длительное астеническое состояние, в некоторых случаях могут появиться отдельные симптомы психоорганического расстройства.
Выделяются так называемые кардиогенные психозы При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени.
В возникновении психических нарушений играют роль многие факторы: ревматический процесс в различных системах и органах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений психики от нескольких часов до 2—3 нед. При этом могут наблюдаться колебания в ясности сознания. Иногда больные сообщают о сновидном переживании отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушен ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, некоторая суетливость, иногда состояние тревоги, страха. Сознание болезни, как правило, отсутствует.
При нарастании сердечно-сосудистой декомпенсации появляется расстройство речи, она обедняется, переставляются слоги, появляется бормотание.
Больных с психическими нарушениями при декомпен-сированных пороках сердца, как правило, не переводят в психиатрические стационары.
Изменения психической деятельности в связи с крупозной пневмонией известны давно. На причины их возникновения существуют различные точки зрения. Многие авторы признают большую роль алкогольной интоксикации в возникновении делириозных расстройств сознания при крупозной пневмонии.
В настоящее время выделяют два варианта острых психотических расстройств при пневмонии. Возникновение делириозного помрачения сознания в первые дни заболевания, как правило, наблюдается у лиц, действительно злоупотребляющих алкоголем. В этих случаях в профилактике психических расстройств и неправильного поведения больного имеет значение беседа врача в приемном отделении и выявление злоупотребления больными алко-олем у самого больного и его родственников. Тревожный он в первую ночь, страхи, которые испытывает больной, алобы на внешние раздражители, наличие гипнагогиче-ких галлюцинаций указывают на возможность возникно-ения психотического состояния.
Приведем пример.
Больной В., 34 лет, тракторист. Развивался правильно, учился средне, по характеру спокойный и уравновешенный. Алкоголь употребляет по 1 стакану 2—3 раза в неделю. 2.XI во время переезда через реку на тракторе вынужден был несколько раз опускаться в воду, чтобы исправить поломку. Вернувшись домой, выпил 2 стакана водки. Иа
следующий день появились боли в правом боку и повысилась температура, был госпитализирован в терапевтическое отделение, лечили пенициллином и стрептомицином. Первую ночь спал спокойно, затем стал жаловаться на бессонницу и обилие неприятных сновидений, часто просыпался в страхе, испытывал сердцебиение, просил не гасить на ночь свет, оставить дверь палаты открытой, чтобы видеть дежурную медицинскую сестру В ночь на 4-е сутки «бредил», не спал, был тревожен, пытался вставать с постели, жаловался, что его кусают блохи, смахивал их с тела, уверял, что видит их. Затем «увидел», что к нему пришла жена, вскочил с постели, выбежал в коридор, где возникло коллаптоид-ное состояние с цианозом и одышкой.
Придя в себя, был тревожен, суетлив, пытался куда-то бежать, испытывал страх, казалось, что он среди врагов, «фашистов», что его собираются убить, сжечь живьем, громко кричал, звал на помощь, персонал принимал за врагов, больницу — за «подвал пыток». Был переведен в психиатрическое отделение, где через сутки после инъекций аминазина явления психоза прошли.
У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, можно наблюдать острое психотическое состояние при разрешении крупозной пневмонии, когда температура уже снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления.
Известны случаи, когда врачи поликлиник, не придавая достаточно серьезного значения тяжести состояния у молодых больных после снижения температуры, не посещали их на дому, а настаивали на приходе в поликлинику.
Именно эта дополнительная нагрузка может спровоцировать психическое состояние с бурным развитием клинических проявлений делириозного помрачения сознания, опасными для больных и окружающих поступками и действиями.
У многих больных после перенесенной крупозной пневмонии астенические симптомы сохраняются на более или менее длительный срок.
Так называемые психосоматические болезни
Психосоматическими болезнями принято считать такие, при которых одним из этиологических факторов является психотравмирующее переживание, чаще действующее длительно, хронически. К психосоматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь, заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.).
Развитие технического прогресса и цивилизации неизбежно привело к изменению структуры заболеваемости. В большинстве экономически развитых стран почти не встречаются особо опасные инфекции, резко сократились туберкулез и венерические заболевания, но большую роль играют неэпидемические и дегенеративные болезни, такие, как сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, нервно-психические расстройства.
Изменение характера болезней связано со многими отрицательными сторонами «цивилизации», такими, как нервное напряжение в связи со все возрастающими темпами жизни, автоматизацией и механизацией производства, употреблением в пищу различных продуктов неживотного, !часто синтетического, химического происхождения.
Несмотря на то что в нашей стране механизация и автоматизация направлены на облегчение труда работающих и к минимуму сведены факторы, ведущие к социальному конфликту, существуют различные моменты, отрицательно влияющие на здоровье людей (эмоциональное напряжение при выполнении ответственных заданий, нарушения режима труда и отдыха, семейные и сексуальные конфликты).
Термины «психосоматическая медицина», «психосоматические расстройства» стали использовать для того, чтобы подчеркнуть, что умозрительное разделение психики и соматики при некоторых условиях вредно. Подчеркивалось, что если в XIX веке был достигнут несомненный успех в соматическом подходе к инфекционным болезням 'я метаболическим расстройствам, то этого нельзя сказать о некоторых соматических заболеваниях (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма), в возникновении которых важную роль играют психогенные факторы. При изучении этих болезней возникают сложные противоречивые вопросы, связанные с этиологией и патогенетическими механизмами, которые, по-видимому, еще находятся на границе наших знаний о процессах жизнедеятельности человека1.
Исходя из психосоматических концепций, следует считать, что даже кратковременные или преходящие события могут оказать глубокое влияние на состояние организма путем изменения основных процессов, на которые они накладываются; они могут играть важную (но не обязательно доминирующую) роль в этиологии расстройств наряду с другими факторами, например, с генетическими или алиментарными.
«Психологический стресс» (событие внешней среды, способное вызвать в организме внутренние эффекты путем воздействия на воспринимающий аппарат организма) данной жизненной ситуации может быть понят лишь При рассмотрении с точки зрения определенного лица, так (Как то внутреннее значение, которое оно имеет для Последнего, связано с его прошлым и уровнем психического развития.
1 Психосоматические расстройства, 13-й доклад Комитета экспертов вОЗ по психогигиене, Женева, 1965.
Объединяет психологическую и соматическую сферу аффект, который может выражаться в форме тоски, постоянной тревоги, опасений. Если внешние проявления этих аффектов усилием- воли подавляются, то патогенное действие их ведет к изменениям во внутренних органах. Таким образом, психосоматические болезни в отличие от психогенных характеризуются как бы тенденцией к саморазвитию. Возникнув психогенно, они могут вызывать в головном мозге ответные реакции, которые активизируют нейроэндокринную систему и вызывают тем самым функциональные изменения органов и систем уже независимо от продолжающейся психотравмирующей (или стрессовой) ситуации.
П. К. Анохин в возникновении указанных болезней большую роль придает отрицательным эмоциям и развивает идею эмоционального комплекса, который является центральным в эмоциональной жизни человека. Этот комплекс обладает мощным в энергетическом отношении возбуждением и мобилизует не только то, что связано с ним адекватными связями в прошлом опыте. Будучи задержанным во времени, он может расширяться, образуя новые функциональные связи.
Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения крайне порочных корково-подкорковых циркуляции возбуждения по типу «ловушки» или заколдованного круга. В этот цикл все с большей интенсивностью вовлекаются как вегетативные компоненты (сосуды, кишечник), так и соматические (мимика, речь, движения). П. К. Анохин разделяет компоненты эмоционального разряда на «управляемые» и «неуправляемые». Человек легко может подавить выражение эмоции на лице, но ему не удается это сделать в отношении сосудистого или кишечного компонента эмоций.
Среди многообразия типов личностей встречаются такие, которые в связи с особенностями воспитания и развития склонны тормозить внешние проявления эмоциональных реакций. Они выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, но при детальном изучении, оказывается, что именно они подвержены психосоматическим болезням.
Многие исследователи отмечали, что лица, заболевшие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвенным колитом, отличаются определенными чертами характера. У одних это проявляется в чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, бурных эмоциональных реакциях, У других в постоянной тревожности, сензитивности, эмоциональной насыщенности переживаний без достаточно Bbij раженного внешнего их проявления. Среди этих личностей
встречались взрывчатые, угрюмые, всегда всем недовольные и подозрительные. Известно, что подобные черты характера могут быть связаны с перенесенными в прошлом черепно-мозговыми травмами, особенностями воспитания и условиями жизни в детстве (материальные лишения, плохое питание и другие лишения, связанные с войной, и др.).
У всех лиц, заболевших язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки или язвенным (спастическим) колитом, изменена психическая деятельность. Больные становятся раздражительными, обидчивыми, нарушается еон, снижается работоспособность, появляются быстрая утомляемость, потливость, сердцебиение. У некоторых лиц эти нарушения настолько выражены, что вынуждают обратиться к невропатологам, у других ни сами больные, ни врачи из-за небольшой выраженности указанных расстройств не придают им значения и никакой специальной терапии не применяют. Только при детальном расспросе удается выяснить, что у этих больных стали чаще возникать конфликты дома и на работе, а также в тех лечебных учреждениях, куда они обращаются. Контакты 1С медицинским персоналом еще больше затрудняются, если у больных отчетливо проявляются взрывчатость, ипохондрическая настроенность и явления канцерофобии. Изучение преморбидных особенностей показывает, что наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, наблюдаемых до болезни, у больных отмечаются костность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще наблюдаются реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. Несколько реже язвенная болезнь и язвенный колит возникают у мягких натур с чертами повышенной тормозимости и выраженным «чувством неполноценности» и им также бывают свойственны наряду с астенической тревожностью черты ригидности, упрямства.