Шистосомозы (schistosomiases)

Синонимы: Bilharziasis (англ.), La bilharziose (франц.) Шистосомозы — больщая группа тропических гельминтозов с преимущественным поражением мочеполовых органов и органов пищеварения. Наиболее важны шистосомоз мочеполовой, кишеч­ный и японский.

Родиной мочеполового и кишечного шистосомоза ечитается Восточная Аф­рика [Wright С. А., 1977]. Шистосомозы известны с глубокой древности. В па­пирусах, относящихся к 1500 г. до н. э., имеется описание хронической эндеми­ческой болезни, сопровождающейся выделением крови с мочой. Кальциниро­ванные яйца шистосом были обнаружены в тканях мумий XX династии (1250— 1000 гг. до н. э.) [Ruffer А., 1910]. Возбудителя мочеполового шнетосомоза открыл в 1851 г. Т. Bilharz. В 1904 г. F. Katsurada обнаружил возбудителя японского шистосомоза. В 1907 г. Sambon описал возбудителя кишечного шис­тосомоза (известен как шистосомоз Мансона), в 1934 г. A. Fischer открыл S. intercalation. Промежуточные хозяева S. japonicum были открыты Fujinama и Nakamura в 1910 г., S. mansoni и S. haematobium — R. Т. Leiper в 1915 г. Пре­параты сурьмы для лечения шистосомозов внедрил в практику А. В. Christo-phersen в 1918 г. Медный купорос для борьбы с моллюсками был впервые применен в Египте в 1927 г.

Географическое распространение. Ареал шистосомозов про­стирается вдоль экватора между 38° с. ш. и 35° ю. ш. Шистосо­мозы зарегистрированы в 73 странах, наиболее пораженными являются в Африке Ангола, Гана, Египет, Замбия, Мадагаскар, Малави, Мозамбик, Нигерия, Танзания, Сенегал, Судан, ЦАР, Чад, в Южной Америке — Бразилия; в Юго-Западной Азии — Йеменская Арабская Республика. В настоящее время ареал щистосомозов имеет тенденцию к непрерывному расширению в результате интенсивных миграций населения, создания иррига­ционных систем и искусственных водохранилищ, являющихся биотопами моллюсков — промежуточных хозяев шистосом.

Шистосомозами на земном шаре поражен 271 млн. человек. Ареалы различных форм шистосомозов неодинаковы. Мочеполо­вой шистосомоз приурочен к Африке и Среднему Востоку, ки­шечный— к Африке и Южной Америке, японский — к Китаю, Японии и Филиппинам, интеркалатный описан в Кон­го, Верхней Вольте, Нигерии, ЦАР, Чаде и Камеруне. Шистосо­моз, вызываемый S. mekongi, встречается в Лаосе и южных рай­онах Таиланда.

Этиология. Шистосомозы — гельминтозы, возбудители кото­рых относятся к раздельнополым трематодам семейства Schistosomatidac. Для медицины особенно актуальны инва­зии, вызываемые тремя видами гельминтов рода Schistosoma: S. haematobium, S. mansoni и S. japonicum. Патогенные для че­ловека шистосомы паразитируют в венозной системе брюшной по­лости, где самки выделяют яйца. Последние активно проходят сквозь стенки кровеносных сосудов в ткани мочевого пузыря или кишечника и выделяются во внешнюю среду с мочой или калом. Продвижение яиц облегчается благодаря выделению заключен­ными в них зародышами (мирацидии) протеолитического фер­мента, который оказывает лизирующее действие на окружающие ткани. При попадании яйца в воду из него выходит покрытый ресничками мирацидии, вскоре проникающий в промежуточного хозяина — моллюска. В моллюске происходит развитие и размножение личиночных форм шистосом, заканчивающееся формированием обладающих хвостом личинок — церкариев. Церкарии покидают тело моллюска и выходят в воду, откуда ак­тивно проникают в организм дефинитивного хозяина через его,кожу и слизистые оболочки; молодые гельминты (шистосомулы) мигрируют по кровеносным сосудам и достигают венозной систе­мы брюшной полости, где растут и развиваются до половой зре­лости. S. haematobium и S. mansoni достигают половой зрелости через 6 нед, S.japonicum — через 1 мес.

Средняя продолжительность жизни S mansoni 4—14 лет, от­дельные особи могут жить 20—30 лет. Каждая пара гельминтов продуцирует в зависимости от вида 300—3000 яиц в сутки. Яйца имеют шип, размеры и положение которого зависят от вида гельминта. Шип, по-видимому, помогает яйцу противостоять току крови и способствует внедрению его в стенку кровеносного сосуда. Значительная часть яиц шистосом не выделяется из ор­ганизма окончательного хозяина, они задерживаются различны­ми тканями, инфильтрируя главным образом стенку мочевогопузыря (при инвазии, вызванной S. haematobium) или стенку кишечника и печени (при других шистосомозах).

Эпидемиология и иммунитет. Шистосомы, поражающие чело­века, циркулируют также среди животных. Роль животных как источников инвазии человека наименьшая при мочеполовом шистосомозе (эта инвазия с эпидемиологических позиций — антропоноз), несколько большая при кишечном и резко возра­стает при японском и интеркалатном. Промежуточными хозяе­вами паразитов служат моллюски рода Bulinus и Biomphalaria в Африке и Oncomelania на Дальнем Востоке.

Ландшафт очагов шистосомоза характеризуется наличием водоемов со стоячей, освежаемой родниками водой, медленно текущих рек, примитивно построенных или нерационально экс­плуатируемых оросительных каналов, рисовых полей. Интенсив­ность передачи шистосомозов определяется обилием моллюсков и возрастной структурой их популяций, с одной стороны, и ча­стотой контактов людей с их биотопами — с другой. Высокой зараженности моллюсков способствует непрерывность фекаль-лого'загрязнения водоемов инвазированными людьми, что ха­рактерно для неканализированных сельских населенных пунк­тов, лишенных водопровода. Особенно интенсивно бывают зара­жены моллюски в водоемах, используемых мусульманами для ритуальных омовений. Люди обычно заражаются во время купа­ния, стирки белья, работы на орошаемых полях. Заражение S. japonicum может наступить при контакте с травой, по которой ползали инвазированные моллюски.

Восприимчивость людей к заражению шистосомами универ­сальная, наиболее пораженными оказываются те группы насе­ления, которые более часто контактируют с биотопами моллюс­ков. В эндемичных очагах максимальные показатели пораженности наблюдаются в возрастной группе 10—20 лет, мусульма­не-мужчины обычно поражены намного чаще, чем женщины, контакты которых с открытыми водоемами менее интенсивны. Повышенному риску заражения подвержены сельскохозяйствен­ные рабочие и персонал по эксплуатации систем орошения. Пораженность шистосомозом, как правило, намного выше в груп­пах населения, живущих в плохих социально-экономических условиях. В эндемичных зонах уровень пораженности шистосо­мозом и интенсивность выделения яиц паразитов с фекалиями и мочой достигают максимума в возрастных группах 10—15 или 15—20 лет, а затем непрерывно снижаются в старших возраст­ных группах. В определенной степени такая динамика инвазии определяется приобретенным иммунитетом хозяина по отношению к половозрелым паразитам. Иммунитет при шисто­сомозе нестерильный, инвазия не имеет тенденции к самоизле­чению. Длительность течения инвазии многолетняя. Гумораль­ный ответ на внедрение паразита развивается вначале на анти­гены шистосомул, позже на антигены взрослых особей и яиц. Шистосомулы окружаются эозинофилами и подвергаются дей­ствию выделяемых ими ферментов. Против взрослых особей вырабатываются различные антитела, но они не обладают протективными свойствами. Благодаря способности взрос­лых паразитов к антигенной мимикрии {включение в по­верхностную мембрану груп­повых изоантигенов, антигенов типа HLA и др.) они успешно противостоят защитным реак­циям организма хозяина. Ан­титела не уничтожают взрос­лых особей и не препятствуют яйцекладке, однако преду­преждают суперинвазии, раз­рушая шистосомулы. Обнару­жение образовавшихся по ходу инвазии антител лежит в ос­нове иммунодиагностики. Яйца шистосом отличаются высокой иммуногенностью, вы­деляемые эмбрионом биологи­чески активные вещества сти­мулируют размножение фиб-робластов, в результате в организме хозяина запускаются разнообразные иммунопатологи­ческие процессы.

Патогенез. В основе патогенеза острой, миграционной стадии шистосомоза лежит сенсибилизирующее действие продуктов обмена и распада шистосомул, а также травмирующее их воз­действие на ткани в процессе миграции. В хронической стадии патологический процесс обусловлен в основном продвижением яиц через стенки сосудов, мочевого пузыря и кишечника, а так­же заносом их в другие органы и ткани, в частности в печень и легкие. Вокруг яиц образуются воспалительно-аллергические гранулемы с последующим развитием фиброза. Про­дукты метаболизма эмбрионов вызывают пролиферацию интимы и подлежащей соединительной ткани, что сопровождается раз­витием облитерирующего эндартериита сосудов печени и легких. Разрастание фиброзной ткани вокруг разветвлений воротной вены приводит к затруднению кровотока в этой системе, разви­тию портальной гипертензии, сопровождающейся значительным увеличением и уплотнением селезенки. Смерть больных часто наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Аналогичные процессы в сосудах легких приво­дят к повышению давления в малом круге кровообращения, что способствует развитию легочного сердца.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 4 до 16 нед. Выраженные клинические проявле­ния развиваются у лиц с массивной инвазией.В клиническом течении шистосомоза выделяют следующие стадии: раннюю, включающую фазу проникновения и фазу мигра­ции, стадию развившейся инвазии и позднюю стадию (стадия осложнений и необратимых изменений). Ранняя стадия при всех шистомозах развивается сходно. Первичное заражение, как правило, протекает бессимптомно или малосимптомно, при су­перинвазиях могут появиться зуд, ощущение покалывания в ме­стах внедрения паразитов, локальная эритема, папулезные вы­сыпания. Гистологическая картина в местах проникновения церкариев характеризуется отеком, периваскулярной инфильтра­цией дермы и скоплением эозинофилов в эпидермисе. Кожные изменения могут сопровождаться симптомами общего характе­ра (слабость, лихорадка и т. д.). В период миграции шистосо-мул, особенно в период их прохождения через легкие, появля­ются кашель, сопровождающийся выделением густой мокроты, боли в мышцах, суставах. Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. В крови выявляют лейкоцитоз, зозинофи-лию, СОЭ повышена. При биопсии печени в этой фазе отмеча­ется перипортальная инфильтрация с эозинофильной реакцией. Эозинофильные инфильтраты обнаруживают также в легких, се­лезенке, толстом кишечнике, поджелудочной железе, в мозговой ткани. Длительность этой стадии 7—14 дней.

Стадия развившейся инвазии совпадает с завершением поло­вого созревания гельминтов и началом яйцекладки. Основная патология этой стадии болезни — совокупность хронических вос­палительных изменений, вызываемых яйцами шистосом, их про­дуктами, а иногда также погибшими взрослыми гельминтами, следствием чего является образование гранулем.

Взрослые живые гельминты обычно не вызывают изменений внутри кровеносных сосудов, однако при гибели и разрушении гельминтов могут возникать тромбозы сосудов и воспалительные реакции, которые сходны с реакцией, вызванной яйцами шис­тосом.

В случаях интенсивной инвазии вновь возникают лихорадка, миалгии, артралгии, кашель. Увеличиваются печень, селезенка, иногда наблюдаются тошнота, рвота, понос.

В дальнейшем каждая видовая форма шистосомозов проте­кает по-разному, что зависит о т специфической локализации возбудителя и путей прохождения яиц из сосудов во внешнюю среду. Тяжелые клинические проявления шистосомозов отме­чаются у 4—12% зараженного населения, проживающего в эн­демичных районах. У подавляющего большинства зараженных болезнь протекает в форме компенсированной инвазии либо бессимптомно, либо со слабо выраженными неспецифическими симптомами.

При мочеполовом шистосомозе появляется яркий и типичный признак болезни — гематурия. Она связана с прохож­дением яиц через слизистую оболочку мочевого пузыря при со­кращении его стенок, поэтому кровотечение всегда имеет тер­минальный характер. Постоянные механические повреждения в процессе прохождения яиц через стенку мочевого пузыря созда­ют предпосылки для вторичной инфекции и развития выражен­ных воспалительных изменений. Мочеиспускание в этих случаях становится учащенным, болезненным. Вторичное воспаление ведет к тяжелой деструкции тканей мочевого пузыря. Легко наступают изъязвления слизистой оболочки. Воспалительный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к поч­кам или глубоко в мышечную стенку мочевого пузыря. В от­дельных случаях резко выраженная фибробластическая реакция на скопившиеся яйца шистосом приводит к папилломатозным разрастаниям в стенке мочевого пузыря, к развитию псевдонео-бластической реакции.

Поздняя стадия (стадия осложнений) характеризуется раз­витием фиброзной ткани и кальцинацией. Отличительный признак этой стадии — уменьшение или даже прекращение выделе­ния яиц, что связано не с уменьшением репродуктивной способ­ности гельминтов, а с затрудненным прохождением яиц через фиброзную ткань. Это обстоятельство способствует усилению гранулематозного процесса. Яйца шистосом в этих случаях в дальнейшем подвергаются обызвествлению. Места впадения мочеточников в мочевой пузырь могут деформироваться и при рентгенологическом исследовании обнаруживается сужение или расширение мочеточников. Стеноз мочеточников и фиб­роз стенок мочевого пузыря, а также папилломатозные разрас­тания вызывают закупорку их просвета и соответственно водян­ку мочеточников и гидронефроз. Мочеполовой шистосомоз может осложниться образованием камней в мочевом пузыре, по­ражением семенных пузырьков, предстательной железы, папилломатозными разрастаниями влагалища и матки, эмболией яйцами шистосом легких. Это влечет за собой поражение паренхи­мы органа и его артерий. При слабой инвазии симптомы могут быть вы­ражены в минимальной степени или же полностью отсутство­вать. Стадия необратимых изменений и осложнений связана с интенсивным фиброзом тканей. На этой стадии болезни мо­гут развиться фиброз брыжейки, геморрой, выпадение прямой кишки, полипоз и изъязвления кишечника. У лиц с интенсивной инвазией шистосомоз осложняется развитием фиброза печени. Погибшие гельминты или же их яйца, занесенные в печень, иг­рают определенную роль в развитии очаговых некротических и гранулематозных изменений. В портальных участках печени вокруг яиц шистосом развиваются гранулемы, хроническое вос­паление и резко выраженные фиброзные изменения, в частности трубчатоиндуративный фиброз типа Симмерса. Этот термин используется в случаях развития плотной фиброзной ткани вокруг разветвлений воротной вены. Для фиброза печени шистосомозной этиологии характерны увеличенная плотная пе­чень (особенно ее левая доля), молодой возраст больных, обыч­но отсутствие желтухи, эозинофилия, выраженная спленомегалия. При исследовании сыворотки крови выявляют гипоальбуминемию, повышение уровня иммуноглобулинов, особенно IgM. Показатели осадочных реакций и ферментов обычно в пределах

нормы. Резкие нарушения функций печени отмечаются лишь в поздней стадии.

Японский шистосомоз (болезнь Катаямы) — самый тяжелый гельминтоз из этой группы инвазий. Это определяется тем, что его возбудитель, локализующийся главным образом в мезентернальных венах, отличается высокой репродуктивной способностью. S. japonicum продуцирует в 10 раз больше яиц, чем S. mansoni. Яйца S. japonfcum скапливаются большими массами и имеют тенденцию к обызвествлению. При этом гель­минтозе' отмечается более высокая частота экссудативных гра-нулематозных поражений. Процесс образования гранулем вок­руг яиц S. japonicum отличается от такового при кишечном: шистосомозе. Скопление яиц S. japonicum вызывает некроз, со­провождающийся накоплением больших количеств полиморф-ноядерных лейкоцитов. В гранулемах и перипортальных ин­фильтратах часто встречаются плазматические клетки. При японском шистосомозе более часто наблюдается трубчато-ин­дуративный фиброз печени с развитием асцита, отеков на ногах. Другая особенность этой патологии состоит в том, что пары гельминтов длительное время остаются в одном и том же месте, продуцируют большое число яиц. Это может привести-к обширным поражениям кишечника (вплоть до непроходимо­сти), а также к частому заносу яиц в нервную систему с после­дующим развитием парезов, параличей, энцефалита, менинго-энцефалита, синдрома, симулирующего опухоль мозга (упорная головная боль, рвота, расстройство зрения и т. д.).

Клиника шистосомоза, вызываемого S. mekongi, весьма напоминает японский шистосомоз.

Диагноз. Косвенными показателями мочеполового шистосо­моза могут служить эозинофилия и гематурия. Паразитологическая диагностика инвазии основана на обнаружении яиц в, моче. Время забора мочи должно быть определенным, предпочтитель­но между 10 и 14 часами, так как большая часть яиц шистосом выде­ляется в часы максимальной экс­креции мочи. Для консервации мочи применяют 5% раствор формалина или раствор мертиолата (1:2000). Некоторые авторы рекомендуют исследовать мочу после физической нагрузки или массирования пред­стательной железы. Для овоскопии используют методы концентрации, из которых наиболее распростра­ненным является центрифугирова­ние с последующей микроскопией осадка.В настоящее время широко при­меняются методы фильтрации мочи через мембранные фильтры. Для определения жизнеспособ­ности яиц на фоне специфического лечения используют метод ларвоскопии. Различные модификации ларвоскопии заключаются в осмотре осадка центрифугированной мочи, разбавленного водой и выдержанного в термостате при температуре 25—35 °С. При наличии зрелых, жизнеспособных яиц видны вылупившиеся мирацидии.

Достоверный и быстрый метод инструментальной диагности­ки мочеполового шистосомоза — цистоскопия. Она позволяет установить инвазию, выявить осложнения, проследить за динамикой выздоровления после химиотерапии.

Ценным дополнением к цистоскопическому исследованию, особенно если не удается обнаружить яйца гельминтов в моче, является эндовезикальная биопсия, которая позволяет обна­ружить живые или кальцинированные яйца гельминта в 80—90% случаев мочеполового шистосомоза. При помощи рентгенологического исследования мочевыводящих путей выявляют патогномоничный признак хронического шистосомоза — необычайно четкие контуры органов мочевого тракта. Этот феномен связан с обызвествлением погибших яиц. шистосом, отложенных в стенке мочевого пузыря, и с развитием фиброзной ткани. Кальцинация может распространиться на мо­четочники и даже почечные лоханки. При экскреторной урографии выявляются стриктуры в нижних отделах мочеточников и атоническая дилатация расположенных выше мочевыводящих путей.

Наиболее достоверный метод диагностики кишечного шисто­сомоза— овоскопия. Применяется также лапароскопия. Метод нативного мазка малоэффективен. Эффективность паразитологической диагностики повышается при использовании метода Като, методов осаждения и (или) флотации. При исследовании материал лучше брать с поверхности фекалий, где располагает­ся наибольшее число яиц. Используется также овоскопия соскобов со слизистой оболочки прямой кишки.

Иммунодиагностика шистосомозов важна на ранней стадии болезни, в период миграции и созревания гельминтов, а также на поздней стадии болезни, когда большая часть яиц осе­дает в тканях и выделение их наружу почти прекращается.

Применяют внутрикожную пробу с использованием в качест­ве антигена экстрактов из шистосом, находящихся на разных стадиях развития; реакцию агглютинации церкариев; реакцию иммобилизации мирацидиев; РСК; гемагглютинацию; флоккуляцию; иммунодиффузию; иммуноэлектрофорез; РИФ и РЭМА.

Однако ни один из рутинно используемых в настоящее время иммунодиагностических методов не может служить удовлетво­рительной альтернативой паразитологическому диагнозу. В ча­стности, эти методы не позволяют диагностировать видовую форму и стадию инвазии, что связано с недостаточной степенью очистки используемых антигенов.

Дифференциальный диагноз проводят с большой группой желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний мочеполовой системы у коренных жителей тропиков и европейцев, прибыв­ших из эндемичных по шистосомозу зон.

Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, но здо­ровье инвазированных прогрессивно ухудшается, при интенсив­ной инвазии и осложнениях возможны летальные исходы.

Профилактика. Программы борьбы с шистосомозами вклю­чают:

1) борьбу с промежуточными хозяевами шистосом при помощи моллюскицидов и биологических методов;

2) химиоте­рапию больных;

3) улучшение состояния окружающей среды и санитарно-гигиенических условий с целью уменьшения возмож­ности контакта людей с инфицированной водой;

4) санитарное просвещение.

В качестве моллюскицидов чаще всего используют никлозамид и тритилморфолин, для массовой химиотерапии (сплошной или селективной) —оксамнихин, метрифонат или гикантон. Эпи­демиологически высокоэффективной при кишечном шистосомозе оказалась селективная химиотерапия, которой подвергается наиболее интенсивно пораженная часть жителей очага. Охват лечением 10—30% инвазированных лиц приводит к уменьше­нию числа поступающих во внешнюю среду яиц паразита на 80—85%. Селективная терапия дает также важный клинический эффект: у интенсивно инвазированных лиц предупреждается развитие гепатоспленомегалического синдрома. Для улучшения состояния окружающей среды проводится строительство источ­ников водоснабжения закрытого типа (водоразборные колонки, водопроводы), туалетов, общественных прачечных, душевых ус­тановок и бассейнов для купания. В большинстве проводимых в настоящее время национальных программ борьбы с шисто­сомозами применяются интегральные схемы, включающие в том или ином соотношении перечисленные выше мероприятия. Важное место в борьбе с шистосомозами отводится санитарно-просветительной работе с населением. Основная цель этой ра­боты — охрана воды и почвы от загрязнения фекалиями, а так­же профилактика заражения. В качестве мер личной профи­лактики при нахождении в очаге шистосомоза рекомендуется не купаться и не стирать белье в небольших пресноводных во­доемах; не ходить босыми ногами там, где встречаются мол­люски; для питья использовать чистую водопроводную или ки­пяченую воду либо воду, отстоявшуюся не менее суток.