Лабораторная диагностика малярии

Лабораторные методы диагностики включают микроскопию препаратов крови с целью обнаружения эритроцитарных пара­зитов и серологические реакции для обнаружения специфиче­ских антител.

При исследовании крови на малярию готовят толстые капли

и мазки.

Дифференциальная диагностика возбудителей малярии. Не­достаточно констатировать, что в данном препарате имеются возбудители малярии, необходимо определить их видовую при­надлежность. От этого зависит схема лечения и прогноз болез­ни. Без видовой диагностики невозможен эпидемиологический'

анализ.

В подавляющем большинстве случаев при правильном взя­тии и окраске препарата вид возбудителя малярии можно уста­новить с полной достоверностью. Трудности иногда возникают в случаях очень низкой паразитемии, когда удается обнаружить лишь единичные экземпляры паразитов, которые могут оказать­ся недостаточно характерными.

Для практической работы нами разработан определитель, в котором использовано минимальное число наиболее постоянных и надежных признаков возбудителей. Признаки, которые не удается, достаточно точно и объективно оценить (например, цвет пигмента) или недостаточно постоянные (например, лентовидная форма трофозоитов), здесь не используются.

Определитель построен по принципу обычных биологических определителей. Два утверждения, объединенные в одном пунк­те, взаимно исключают друг друга. Для постановки диагноза сначала решают, является ли данное образование малярийным паразитом (пункт 1). При положительном решении переходят к пункту 2 и выбирают одно из двух утверждений. Если в конце выбранного утверждения стоит название вида — это и есть искомый диагноз, если цифра — это указание, к какому пункту определителя следует перейти. Процесс повторяют, пока не дой­дут до названия вида.

При затяжной малярии, особенно тропической, в перифери­ческой крови может появляться большое число пигментофагов— моноцитов, содержащих в своей цитоплазме глыбки малярийно­го пигмента почти черного цвета.

Иногда в препаратах оказываются посторонние образования: грибы, водоросли, свободноживущие простейшие, бактерии, ока­завшиеся на недостаточно вымытом стекле, попавшие в препа­рат с плохо продезинфицированного пальца или из застоявшей­ся воды, которой развели краску. Эти образования, особенно водоросли, могут иногда довольно сильно походить на малярий­ных паразитов, но отличаются от последних тем, что они не имеют пигмента.

В ответе лаборатории нельзя ограничиться только указанием на вид паразита. Если обнаружен P. falciparum, следует указать также, какие формы паразитов были найдены. Если обнаружены только бесполые паразиты, то, скорее всего, давность инфекции невелика. Если встречаются также и гаметоциты, это значит, что паразитемия появилась не менее 10—12 дней назад. Если обнаружены только гаметоциты, это значит, что эритроцитарная шизогония прекратилась самостоятельно или под влиянием ле­чения, действующего только на бесполые формы парази­тов.

Необходимо в ответе указать также численность паразитов, поскольку тяжесть инфекции при прочих равных условиях прямо зависит от уровня паразитемии. Следить за уровнем паразитемии необходимо и в ходе лечения, особенно если есть подозрение на устойчивость малярийных паразитов к химиопрепаратам.

При исследовании толстой капли необходимо обращать вни­мание не только на малярийных паразитов, но и иметь в виду возможность обнаружения других возбудителей (трипаносомы, микрофилярии, спирохеты, лейшмании).

Серологические реакции. При диагностике малярии исполь­зуют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и реакцию энзим-меченых анти­тел (РЭМА). Чаще всего используют РИФ в модификации Д. Voller и P. O'Neill (1972).

В качестве антигенов в РИФ используют препараты крови, содержащие большое число шизонтов. В связи с тем, что имму­нитет при малярии видоспецифичен, каждую сыворотку испы­тывают со всеми четырьмя видами возбудителей малярии чело­века. Ввиду трудности получения антигена P. malariae его не­редко заменяют близким антигеном P. brasilianum (возбудитель

малярии обезьян).

Интерпретация результатов РИФ неоднозначна ввиду осо­бенностей иммунитета при малярии (см. выше). Положитель­ная реакция (в титре от 1:16 и выше) с несомненностью указы­вает, что человек болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. Отрицательный же результат этой возмож­ности не исключает.

РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии. Продолжительность сохранения антител зави­сит от длительности эритроцитарной шизогонии. Если шизого­ния купируется рано, в первые дни, то антитела сохраняются в течение нескольких недель или месяцев. Если человек болел малярией долго и многократно, а лечился плохо, остаточные антитела могут у него сохраняться в течение десятилетий, обыч­но в титре не выше 1:64.

Обнаружение антител в высоком титре (от 1:256 и выше) указывает на актуальную или только что прекратившуюся эритроцитарную шизогонию. Кровь лиц с высоким титром маля­рийных антител нельзя переливать неиммунным.

Биологическое и социально-экономическое значение малярии.

Малярия послужила одним из важных факторов эволюции че­ловека. Несомненно, что именно ей обязан своим существовани­ем полиморфизм ряда белков человека.

Лучше всего изучена связь малярии с полиморфизмом гемоглобинов. Известно, что у лиц с аномальным гемоглобином S тропическая малярия протекает легче, чем у людей с нормальным гемоглобином, и они почти никогда от нее не умирают. Это связано с тем, что P. falciparum хуже проникают в эритроциты.содержащие гемм. S, и хуже в них развиваются. Предпологается , что под влиянием малярии происходит отбор многих других аномальных гемоглобинов. Некоторым устойчивостью к малярии обладают и лица с определенными генетически определенными ферментопатиями.

Системы противомалярийных мероприятий.

Хотя человечест­во страдает от малярии многие тысячелетия, организованная борьба с ней началась всего 60—80 лет назад. Вначале надежды возлагались только на обезвреживание источников инфекции путем медикаментозного воздействия («метод Коха»), в даль­нейшем предпочтение стали отдавать противокомариным меро­приятиям («метод Росса).

Хорошо проводимая борьба с малярией обеспечивала снижение интенсивности ее передачи, уменьшение заболеваемости и смертности, а также сохранение трудоспособности взрослого населения. При всем этом обычные кампании борьбы с маляри­ей не приводили к полному оздоровлению населения от этой болезни и ареал ее оставался по-прежнему необозримо боль­шим. Возможность ликвидации малярии на больших территориях появилась с внедрением в практику мощнейшего инсектицида ДДТ. С этого периода, т. е, с конца 40-х годов прошлого столе­тия, начался этап ликвидации малярии.

Решение о ликвидации малярии было принято на 8-й Всемирной Ассамблее здравоохранения в 1955 г. К этому времени малярия уже была ликвидирована в США, в большинстве стран Европы и в большинстве районов СНГ. Успех наступления на малярию давал надежды на возможность полного ее искоре­нения. В конце 50-х — начале 60-х годов многие развивающиеся страны также заявили о начале кампаний ликвидации малярии. Под ликвидацией малярии понималось полное уничтожение возбудителя на определенной территории в ходе кампании, огра­ниченной во времени. От ликвидации малярии следует отличать борьбу с малярией, или контроль малярии. Борьба с малярией заключается в снижении заболеваемости и смертности от нее до уровня, когда малярия перестает быть важной проблемой здра­воохранения.

Другой путь, рекомендованный ВОЗ, заключается в принятии с самого начала специальной программы ликвидации малярии, построенной по единому образцу. Период ликвидации, продолжающийся обычно 8—10 лет, подразделяется на 4 фазы: подготовительную, атаки, консолидации и поддержания. В фазе атаки проводятся сплошные обработки ДДТ или другим инсектицидом остаточного действия, имеющие целью прервать передачу малярии и сократить резервуар источников инфекции до минимального уровня. Перерыв передачи достигается за счет снижения общей численности комаров-пере­носчиков, а главное, численности эпидемиологически опасных популяции. Что касается резервуара источников инфекции, то он сокращается благодаря самоизлечению большинства больных малярией в условиях отсутствия реинфекций. Для ускорения этого процесса в ряде программ предусматривается массовое применение противомалярийных препаратов. Задача выявления и лечения каждого случая в начале фазы атаки не ставится. Она возникает в конце фазы атаки и в следующей фазе, фазе консолидации, которая имеет целью закрепление результатов фазы атаки путем тщательного выявления и ради­кального лечения всех оставшихся больных малярией.

Для реализации программ ликвидации малярии ВОЗ рекомендует создавать специальную, как правило, автономную службу. Как показал опыт, автономные службы ликвидации малярии оказываются очень дорогими и оправдывают свое существование только в фазе атаки. В дальнейшем их приходится уменьшать (фаза консолидации), а затем сливать с общей службой здра­воохранения (фаза поддержания). При слабости общих служб здравоохранения, что характерно для большинства развивающихся стран, поддержание достигнутого по малярии благополу­чия оказывается невыполнимой задачей, и малярия нередко восстанавливает свои позиции.

В результате выполнения программ ликвидации малярии произошло заметное улучшение маляриологической ситуации. Мировой ареал малярии сократился почти вдвое, а ежегодное число случаев снизилось с 700 млн. в 30-е годы до 150 млн. в 70-е. Ряду стран удалось полностью ликвидировать малярию, однако большинство стран тропического пояса, где проводились кампании ликвидации малярии, не смогло достичь этой цели, хотя заболеваемость малярией и экономический ущерб от нее снизились весьма существенно. Показателен пример Индии, где в 30-е годы малярией ежегодно болели 100 млн. человек. В 1965 г. число случаев упало до минимума—100 тыс., но за­тем вновь повысилась заболеваемость, которая достигла макси­мума— 6,5 млн. случаев в 1976 г.

Современная маляриологическая ситуация и завоз малярии. Несмотря на неоспоримые успехи в деле борьбы с малярией, во многих странах она остается самой массовой болезнью. Риск за­ражения малярией в таких странах по-прежнему очень высок. Известны случаи заражения малярией путешественников, кото­рые останавливались в портах и аэропортах Африки всего на одну ночь. Проживание приезжих лиц в странах тропической Африки в течение длительного срока почти неизбежно связано с заболеванием малярией, если не проводится ее химиопрофилактика.

Завоз малярии в страны, ликвидировавшие эту инфекцию, имеет два аспекта: клинический и эпидемиологический. В кли­ническом аспекте наибольшую опасность представляет тропи­ческая малярия. Ежегодно в странах Европы и Северной Амери­ки от завозной тропической малярии погибает несколько десят­ков человек. Эти случаи можно было бы легко предупредить, если бы люди, выезжающие в эндемичные страны, были более информированы о риске, с которым сопряжен отказ от химиоцрофилактики малярии. При других формах малярии, хотя и не бывает практически смертельных исходов, ущерб здоровью при несвоевременной диагностике также весьма существен.

В эпидемиологическом аспекте для стран умеренного пояса, наибольшую опасность представляет завоз трехдневной малярии, как формы, наиболее адаптированной к пере­даче вне тропической зоны.

Видовой состав возбудителей зависит не только от района завоза, но и от состояния иммунитета у зараженных лиц и от наличия и характера химиопрофилактики.

АМЕБИАЗ (AMOEBIASIS)

Синонимы: Amebic dysentery (англ.), Dysenterie amibienne (франц.), Amobenruhr (нем.).

Амебиаз — протозооз, вызываемый дизентерийной амебой и протекающий в виде колита {амебной дизентерии), внекишечного, амебиаза или бессимптомного носительства.

Возбудителя амебной дизентерии обнаружил и описал рус­ский ученый Ф. А. Леш в 1875 г.

Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica -обитает обычно в просвете толстых кишок в виде сравнительно мелкой вегетативной просветной формы (трофозоит) , не причиняя вреда хозяину. В нижнем отделе толстых кишок эта форма образует цисты , спо­собные длительно сохраняться во внешней среде. Заражение происходит при проглатывании цист. Только у немногих зара­женных лиц амеба внедряется в ткани, где размножается, в ре­зультате чего возникает воспалительный очаг и образуются язвы. После проникновения в ткани амеба увеличивается в раз­мерах и превращается в вегетативную тканевую форму . Тканевые амебы способны фагоцитировать эрит­роциты, поэтому их называют гематофагами (эритрофагами). Из язв тканевые формы гематогенным путем могут попадать в другие органы и вызывать в них амебные абсцессы.

Эпидемиология и географическое распространение. Источни­ком инфекции является человек, выделяющий с фекалиями ци­сты Е. hystolytica. В 1 г фекалий может содержаться до б млн. цист. Е. hystolytica обнаружена у обезьян, свиней, кошек, крыс, но роль их как резервуара инфекции для людей невелика.

Заражение человека амебиазом происходит при проглатыва­нии цист Е. histolytica с загрязненной водой и продуктами пи­тания, а также через инфицированные руки.

Амебиаз регистрируется по всему земному шару, но чаще встречается в странах с жарким климатом. Плохие санитарные условия способствуют распространению возбудителя амебиаза, однако уровень инфицированности населения дизентерийной амебой обычно не превышает 30%. На территории СНГ спорадические слу­чаи амебной дизентерии регистрируются в южных районах (Средняя Азия, Закавказье). На севере и в средней полосе встречается амебное носительство.

Значительное несоответствие между носительством дизенте­рийной амебы и заболеваемостью амебиазом пытались [Brumpt E., 1925] объяснить тем, что в кишечнике человека оби­тают два морфологически тождественных вида амеб — непато­генная Е. dispar и патогенная Е. histolytica. Первая, якобы, рас­пространена преимущественно в зоне северного и умеренного климата, вторая —в странах с тропическим и субтропическим климатом. Этим своеобразием видового состава амеб объясняли более высокую заболеваемость аиебиазом в условиях жаркого климата. Однако наблюдения на экспериментальных животных показали, что патогенными свойствами обладают штаммы Е. his­tolytica, выделенные как от больных амебной дизентерией, так и от носителей.

Патогенез и патологическая анатомия. Патологический про­цесс при амебиазе развивается в результате проникновения Е. histolytica в стенку кишечника. Переход амебы от коммен-сального существования к тканевому паразитизму определяется, вероятно, многими факторами. Наряду со снижением сопротив­ляемости организма могут играть роль и изменения свойств аме­бы под влиянием бактериальной флоры кишечника [Гордее-ва Л. М., 1978; Phillips В. et al., 1955; Bos H. J., 1973, и др.].

Проникнув в ткани, дизентерийная амеба вызывает их рас­плавление, вследствие чего образуются язвы. В происхождении язвенно-пекротического процесса нельзя исключить и аллергиче­ский фактор, о котором свидетельствует наличие в очагах пора­жения кишечника эозинофилов. Первичное поражение возникает при внедрении амеб в слизистую оболочку кишечника и размно­жении. В результате экссудации, тромбоза капилляров, заку­порки кишечных крипт продуктами некроза клеток образуется желтоватый узелок — микроабсцесс, постепенно он увеличива­ется, соединяется с другими абсцессами, которые, углубляясь, достигают подслизистого, а иногда даже мышечного слоя и се­розной оболочки. В результате прорыва абсцессов образуются язвы, которые располагаются преимущественно в слепой кишке и начальном отделе восходящей ободочной кишки, затем в пря­мой и сигмовидной кишках, червеобразном отростке. Размер язв от 2 до 10 мм. Они расположены обычно на слегка гиперемированной слизистой оболочке. Для острого кишечного аме­биаза характерно отсутствие синхронности в развитии язв. Од­новременно можно наблюдать язвы на всех стадиях развития от свежих, едва заметных глазом, до рубцующихся и даже рубцо-выс следы заживших язв. При перфорации язв возникают огра­ниченный перитонит и так называемые амебомы — опухолевид­ные разрастания в просвет кишки.

В результате проникновения амеб в кровеносные сосуды ки­шок очаги поражения в виде абсцессов могут формироваться в печени, легких, головном мозге и других органах.

Клиника амебиаза характеризуется в основном поражением кишечника, но проявления болезни обычно многообразны. Наи­более часто кишечный амебиаз протекает как амебный колит. Инкубационный период — от 1 нед до 3 мес. Понос при кишечном амебиазе является главным симптомом. Он разви­вается обычно постепенно: вначале стул бывает неча­стым (3—4 раза в сутки), отмечаются схваткообразные боли в животе. Стул, как правило, обильный, диарейный. В отличие от бактериальной дизентерии при амебиазе не нарушается про­движение в толстой кишке содержимого тонких кишок, поэтому сохраняется каловый характер стула. В дальнейшем количество фекалий уменьшается и стул приобретает слизистый характер. Но чаще бывает смешанное течение (то диарейный, то слизи­стый, колитный стул). Лишь в редких случаях можно отметить слизисто-кровянистые испражнения, описанные старыми авто­рами («малиновое желе»). При особо тяжелых формах болезни, возникающих чаще при сочетании амебиаза с бактериальной дизентерией, в результате развития в толстых кишках некроти­ческого процесса фекалии приобретают зловонный запах. Тенезмы отмечаются в острой стадии болезни; в дальнейшем они выражены нерезко.

Следует помнить о возможности поражения амебиазом лю­бого органа и сочетания его с другими болезнями — бактериаль­ной дизентерией, балантидиазом, гельминтозами и др., которые делают его течение более тяжелым.

Диагноз. Распознавание амебной дизентерии и ее осложне­ний производится путем обнаружения в испражнениях Е. hystolytica и учета клинических и лабораторных данных.

При дифференциальной диагностике дизентерийной амебы следует учитывать характер фекалий. В кроваво-слизистом кале цисты дизентерийной амебы, как правило, отсутствуют, но имен­но в нем могут быть обнаружены тканевые формы амеб, позво­ляющие безошибочно поставить диагноз. Основная трудность исследования такого материала — нестойкость тканевой формы амебы, которая может разрушиться уже через 20—30 мин после дефекации. Собранный кал необходимо исследовать немедленно после дефекации. Гибель амеб в процессе хранения кала — ос­новная причина гиподиагностики амебиаза.

Дизентерийный стул собирают в стеклянную посуду, которую обеззараживают автоклавированием. Химические агенты для этого непригодны, так как ничтожная их примесь (особенно кар­боловой кислоты) может вызвать гибель амеб. Обычно амебы присутствуют в комочках слизи, имеющихся в кале. Чтобы за­хватить такой комочек, желательно пользоваться двумя деревянными палочками или пинцетом. Взятый комочек слизи тща­тельно эмульгируют в капле изотонического раствора хлорида натрия, препарат покрывают покровным стеклом и микроскопируют сначала со слабым, а затем со средним увеличением ми­кроскопа.

У больного амебиазом на разных стадиях заболевания могут присутствовать все формы дизентерийной амебы: тканевая, просветная и цистная, тогда как у здорового носителя— только просветная и цистная. Безусловным доказательством заболева­ния служит находка тканевой формы. Находки просветной и цистной форм у больного позволяют заподозрить амебиаз, но сами по себе недостаточны для окончательного диагноза.

При диагностике дизентерийной амебы наиболее надежные результаты дает изучение препаратов, окрашенных железным ге­матоксилином по Гейденгайну, но оно редко применяется в практических лабораториях. Приводимые ниже дифференциаль­но-диагностические признаки даны применительно к обычно ис­пользуемым в лабораториях методом нативного мазка и мазка с раствором Люголя.

Тканевая форма — крупная амеба размером 20—30 мкм (в вытянутом состоянии до 60 мкм). Движение активное, посту­пательное, с толчкообразным характером образования интен­сивно преломляющих свет псевдоподий. В цитоплазме у части амеб можно обнаружить эритроциты. Какие-либо иные включе­ния (бактерии, грибы и т. д.) отсутствуют, что является отличи­тельным признаком данной формы. Ядро у живой амебы практически не различимо. Тканевую форму об­наруживают в кроваво-слизистых фекалиях больного острым кишечным амебиазом. Крупные размеры и активная подвиж­ность, толчкообразный характер образования псевдоподий и на­личие эритроцитов в цитоплазме позволяют легко обнаруживать эту амебу в кроваво-слизистом стуле, где другие виды непато­генных амеб, как правило, отсутствуют. Большинство из них значительно уступают по размерам тканевой форме и не фаго­цитируют эритроциты. Довольно часто за дизентерийную амебу принимают различные клеточные элементы, присутствующие патологическом стуле. Поводом для этого является то, что лей­коциты и макрофаги могут образовывать псевдоподии. Кроме того, макрофаги часто содержат фагоцитированные эритроциты. Однако подвижность этих клеток не идет ни в какое сравнение с движениями дизентерийной амебы, которая за 1—2 мин может исчезнуть из поля зрения микроскопа со средним увеличением.

Просветная форм а —более мелкая амеба (13—20 мкм), движение активное, но более медленное, чем у тканевой формы. В цитоплазме обнаруживают бактерии, грибы и другие включе­ния, но эритроциты отсутствуют. В препара­те, окрашенном раствором Люголя, ядро видно как сферическое образование диаметром около 5 мкм с тонким ободком перифе­рического хроматина и центральным точечным телом —кариосомой. Просветная форма обнаруживается в полуоформленном и жидком стуле у здоровых носителей и больных амебиазом в период ремиссии.

Цисты —сферические, реже овальные образования диамет­ром около 12 мкм. В нативных препаратах выглядят как свето­преломляющие тельца с гомогенным содержимым. В окрашен­ных раствором Люголя препаратах в цисте в зависимости от ее зрелости различают 1—2 или 4 ядра, бесцветные брусковидные образования — хроматоидные тела и гликогеновую вакуоль не­четких очертаний, коричневую у молодых (1—2-ядерных) цист и желто-розовую у зрелых 4-ядерных. Цисты обнаруживают в оформленном (редко полуоформлениом и жид­ком) кале у здоровых носителей и у больных амебиазом на ста­дии выздоровления и ремиссии. Дифференцировку цист при на­личии навыка проводят по размерам. Цисты Е. hartmanni, Endo-limax папа и Chilomastix mesnili не превышают 10 мкм (в сред­нем 7—8 мкм), по размерам сходны с эритроцитами. Более близки по размеру к цистам Е. histolytica следующие 3 вида цист- Lamblia intestinalis, Iodamoeba butschlii, Entamoeba coll. Цисты L intestinalis — овальные образования длиной около 12 мкм с 2 или 4 ядрами у одного из полюсов и хорошо разли­чимым при окраске раствором Люголя пучком жгутов, прохо­дящим вдоль цисты. Цисты I. butschlii обычно неправильной формы с резко очерченной гликогеновой ваку­олью, интенсивно окрашивающейся йодом в коричневый цвет. В цисте 1—2 ядра, которые выглядит как светлые бляшки на фоне желтой цитоплазмы цисты. Наиболее сходны с цистами Е. histolytica цисты Е. coli. Они несколько крупнее и в зависи­мости от степени зрелости имеют от 1 до 8 ядер, сходных по строению с ядрами Е. histolytica. Зрелая 8-ядерная циста легко отличается от Е. histolytica по числу ядер. Незрелые цисты Е. coli в отличие от Е. histolytica имеют отно­сительно более крупные ядра и богаче гликогеном. У 1—2-ядер-ных цист Е. coli большая гликогеновая вакуоль оттесняет ядра к периферии.

При недостаточном навыке за цисты дизентерийной амебы принимают образования непротозойной природы, например, кап­ли жира, пузырьки воздуха. Может ввести в заблуждение Blas-tocystis hominis, часто встречающийся в фекалиях. Эти грибы выглядят как округлые образования от 5 до 10 мкм, при окрас­ке раствором Люголя в них обнаруживают тонкий ободок желто-зеленой цитоплазмы и большую бесцветную вакуоль в центре.

Серодиагностика амебиаза наиболее эффективна при амеб­ных абсцессах печени, т. е. именно при той форме болезни, кото­рую трудно диагностировать паразитологически [Гордеева Л.М., 1973].

Дифференциальный диагноз. Кишечный амебиаз дифферен­цируют от бактериальной дизентерии, балантидиаза, неспецифи­ческого язвенного колита. В отличие от типичной бактериальной дизентерии при амебной дизентерии явления общей интоксикации, как правило, отсутствуют или выражены слабо, темпе­ратура нормальная или субфебрильная, обнаруживаемые при ректороманоскопии изменения слизистой оболочки прямой и сиг­мовидной кишки имеют очаговый характер. Балантидиаз исклю­чается путем повторных протозоологических исследований фе­калий.

При выраженных формах неспецифического язвенного коли­та одним из ранних признаков болезни являются ректальные кровотечения. Часто имеется интермиттирующая или гектическая лихорадка. Испражнения приобретают вид мясных помоев, мясного фарша или лягушечьей икры. СОЭ увеличена до 40— 90 мм/ч. Быстро прогрессирует истощение.

Распознавание амебного процесса в печени нередко пред­ставляет значительные трудности. В районах, эндемичных по амебной дизентерии, при всех неясных заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся хотя бы небольшой лихо­радкой, увеличением печени и лейкоцитозом, особенно у лиц, переболевших кишечным амебиазом, необходимо учитывать воз­можность абсцесса печени. Он может наблюдаться и в зоне уме­ренного климата, преимущественно у лиц, приехавших из жар­ких стран.

Амебный абсцесс печени иногда принимают за малярию. Ре­шающее значение при дифференциальной диагностике имеет исследование крови на малярийных паразитов. Селезенка при амебном абсцессе печени увеличивается очень редко и лишь при поражении левой доли органа. Иногда абсцесс печени принима­ют за правосторонний экссудативный плеврит. При последнем тупость над печенью треугольной формы, при печеночном абс­цессе—округлой. Большую помощь при дифференциальной ди­агностике оказывает рентгенологическое исследование. А. Л. Мяс­ников (1949) для уточнения диагноза рекомендует прибегать к пункции печени в том месте, где при пальпации отмечается наи­большая болезненность и возвышение. Получение гноя шоколад­ного цвета свидетельствует об амебной этиологии абсцесса. Иногда в пунктате удается найти Е. histolytica. Положительные результаты при определении локализации амебных абсцессов печени дает метод радиоизотопной диагностики — сканирование. Амебный абсцесс легкого распознается путем учета клиниче­ских и рентгенологических данных, исследования мокроты и пунктата на амеб.

Весьма трудно установить амебную этиологию абсцесса мозга. О ней следует думать при наличии у больного в настоящем или прошлом амебиаза кишечника.

Амебиаз кожи распознается по типичной локализации и ха­рактеру поражений (изъязвления с некротическим ободком), в которых обычно удается обнаружить Е. histolytica.

Прогноз. При неосложненном амебиазе кишечника прогноз, как правило, благоприятный, так как своевременно начатое специфическое лечение обычно приводит к радикальному излечению. Предсказание неблагоприятно при общем перфоративном перитоните. При амебиазе печени летальность раньше достига­ла 80—90%, вследствие усовершенствования методов диагностики и лечения она значительно снизилась. Так, при наиболее тя­желом течении с применением открытого дренажа летальность i' .составляет около 9%, в остальных случаях она близка к нулю [Bautista О. J., 1976]. Амебный абсцесс мозга — весьма тяжелая болезнь, угрожающая жизни больного, но своевременная специ­фическая терапия и хирургическое вмешательство могут дать благоприятный результат.

Профилактиказаключается в соблюдении правил личной ги­гиены и в охране пищевых продуктов, воды от загрязнения цистами Е. histolytica.

ТРИПАНОСОМОЗЫ

Трипаносомозы — группа трансмиссивных протозойных бо­лезней, вызываемых гемофлагеллятами рода Trypanosoma.

Трипаносомоз африканский (Trypanosomosis africana)

Синонимы: сонная болезнь (русск.), Sleeping sickness (англ.), Maladie du sommeil (франц.), Schlafkrankheit, (нем.).

Болезнь характеризуется неправильной лихорадкой, высыпа­ниями на коже, увеличением лимфатических узлов, локальными отеками, сонливостью. Различают остротекущий родезийский типи имеющий тенденцию к хроническому течению — гамбийский тип болезни.

Эпидемии сонной болезни упоминаются в арабских рукописях XIV века. Первое описание клиники болезни сделал Atkins в 1734 г. Возбудителя сонной болезни обнаружил P. M. Ford в 1901 г в крови больного европейца, вернув­шегося из Гамбии, и описал J. E. Dutton как Trypanosoma gambiensc в 1902 г. Роль Т. gambiense как возбудителя сонной болезни и участие мухи цеце в ее передаче были доказаны D. Bruce и D. Nabarro в 1903 г. J. W. W. Stephens и Н. В. Fantham в 1909 г. обнаружили в крови больного из Родезии другого возбудителя сонной болезни —Т. rhodesiense. Циклическую передачу ее мухой цеце расшифровали Н. Kinghorn и W. Yorke (1912—1913).

Географическое распространение. Сонная болезнь встречает­ся исключительно в тропической Африке .

Этиология. Патогенные для человека, Trypanosoma brucei gambiense и Т. b. Rhodesiense, для краткости, обозначаются Т. gambiense и Т. rhodesiense. Обладая некоторыми биологическими отличиями, они практически неразличимы морфологи­чески как между собой, так и от патогенной для скота Т. brucei

Кровяным формам, трипаносом — трипомастиготам свойст­вен полиморфизм: они представлены длинными, узкими форма­ми со жгутом, далеко выходящим за пределы переднего конца клетки, и хорошо развитой ундулирующей мембраной; коротки­ми, широкими формами без свободного жгута и промежуточны­ми формами с коротким жгутом . Этот полиморфизм обусловлен иммунной реакцией хозяина. На пике паразитемии в организме хозяина преобладают узкие, длинные, интенсивно делящиеся формы, а на спаде паразитемии— короткие, широкие формы трипомастигот, способные развиваться только в перенос­чике. Размножаются трипаносомы бинарным продольным деле­нием. Во время питания мухи цеце на позвоночном хозяине трипомастиготы с кровью попадают в кишечник насекомого, где размножаются. Завершается развитие в слюнных железах. В переносчике проходит важный этап жизненного цикла трипаносомы — их превращение из трипомастигот в эпимастиготы, а затем в метациклические формы, патогенные для человека и животных. Только после завершения этого цикла, в среднем че­рез 18—35 дней, переносчик становится опасным в эпидемиоло­гическом отношении. Мухи цеце (самки и самцы) передают ин­фекцию на протяжении всей своей жизни после однократного заражения.

Эпидемиологияафриканского трипаносомоза определяется взаимоотношениями трех организмов — хозяина, переносчика и возбудителя. Переносчики возбудителей сонной болезни — мухи рода Glossina встречаются только в Африке. Их легко отличить от других мух по направленному вперед хоботку и крыльям, в покое складывающимся наподобие ножниц над брюшком. Длина тела разных видов мух достигает 6,5—13,5 мм (включая хобо­ток). Мухи живородящие, самка откладывает личинок поодиноч­ке на сырую почву, иногда под гальку, личинка активно зары­вается в землю или песок, где происходит развитие куколки и через 3—4 нед появляется взрослая окрыленная особь. Для глоссин характерна активность в светлое время суток. Однако в от­ношении G.pallidipes известна ее способность питаться и ночью, что имеет большое эпидемиологическое значение.

Глоссины — облигатные кровососы, кровью питаются самки и самцы, но самки более агрессивны и живут дольше (до 6 мес). Эпидемиологическое значение отдельных видов глоссин опреде­ляется степенью их контакта с человеком.

Трипаносомоз гамбийского типа — антропоноз. Б настоящее время имеются данные, что домашние свиньи мо­гут быть резервуаром Т. gambiense, однако их роль в циркуля­ции возбудителя пока не определена. Переносчики инфекции — «речные» виды глоссин группы «palpalis»: G. palpalis, G. tachinoides и G. fuscipes. Их естественные биотопы, как правило, свя­заны с галерейными лесами, прибрежной растительностью вдоль рек, ручьев и озер. Эти виды глоссин питаются преимуществен­но на рептилиях (включая крокодилов). Контакт мух с челове­ком устанавливается при посещении биотопов, в первую очередь мужчинами, занимающимися охотой и рыбной ловлей. Поэтому в очагах чаще заражены мужчины, чем женщины (2:1, 3:1). Рост числа свежих случаев заражения среди детей и женщин является показателем эпидемиологического неблагополучия и указывает на вероятность поселения популяции переносчика в. искусственных биотопах (зеленые изгороди, плантации масля-ничных пальм) вблизи жилищ человека и установление тесного «индивидуального» контакта человек — муха — человек. В пе­риод эпидемических вспышек число больных женщин и детей может превышать число больных мужчин.

Важным фактором в распространении инфекции являются здоровые носители Т.gambiense. В связи с выраженным хроническим течением трипаносомоза гамбийского типа больной в те­чение нескольких месяцев и даже лет может работать и активно разъезжать по стране, являясь постоянным источником для за­ражения мух цеце.

Ежегодно регистрируется несколько тысяч случаев трипано­сомоза гамбийского типа, который имеет тенденцию к эпидеми­ям. Эпидемические вспышки возникают при завозе возбудителя в новые области, где его распространению благоприятствует от­сутствие состояния премуниции у населения. После угасания эпидемии остаются остаточные очаги инфекции.

Трипаносомоз родезийского типа — зооноз, ос­новной резервуар инфекции в природе — лесные антилопы. Многие другие виды диких животных и домашний рогатый скот служат второстепенным резервуаром инфекции. У животных ин­фекция протекает бессимптомно и длительно. Основные перенос­чики— глоссины группы «morsitans»: G.morsitans, G.pallidipes, G.swynnertoni. Их природные биотопы приурочены к определен­ному типу древесной растительности саванн и вечнозеленых ле­сов. В некоторых районах переносчиком Т. rhodesiense является также G. fuscipes из группы «palpalis».

В сложном комплексе взаимоотношений человека, млекопи­тающих животных и мух климатический фактор играет важную роль. В сезон дождей мухи цеце из естественных биотопов могут разлетаться на большие расстояния и поселяться вблизи жилищ человека. В сухой сезон мухи концентрируются в кустарнико­вых зарослях у источников воды, где вступают в тесный контакт с человеком и животными.

Возраст и пол не имеют большого значения для риска зара­жения Т. rhodesiense. Человек заражается, когда путешествует, охотится, собирает мед, ловит рыбу или работает (например, на строительстве дорог) в естественном энзоотическом очаге, где инфекция циркулирует независимо от человека, который вовле­кается случайно. Трипаносомоз родезийского типа регистриру­ется в виде спорадических случаев, но известны и периодические локализованные вспышки, с вовлечением домашнего скота (ко­ров и овец).

Возбудители сонной болезни могут передаваться от больного человека здоровому без циклического развития в переносчике механическим путем. В случае нападения любых кровососущих насекомых так могут заражаться люди, находящиеся в одном помещении, передвигающиеся в одной лодке и т. п. Возможна непосредственная передача трипаносом от человека к человеку при гемотрансфузиях. Известны также единичные случаи верти­кальной (трансплацентарной) передачи сонной болезни. Однако роль этих путей передачи в эпидемиологии африканского три­паносомоза ничтожна. Минимальная эффективная доза при за­ражении человека через муху цеце — 300—450 метациклических трипаносом. Известно подкожное заражение добровольца Т. rho­desiense лишь 10 трипомастиготами [Bailey N. М., BorehamP.F.,1969].

Патогенез.

Трипаносомы через 2—3 нед из места укуса попадают в кровь, затем в лимфатиче­ские сосуды и узлы и в дальнейшем в спинномозговую жид­кость. Диссемина