Тропические болезни, вызываемые простейшими
МАЛЯРИЯ (malaria)
Синонимы: paludisme (франц.). Малярия — собирательное название для группы инфекций протозойной этиологии, характеризующихся лихорадочными пароксизмами, анемией и увеличением селезенки. Малярия — ведущая паразитарная тропическая болезнь, приносящая громадный социально-экономический ущерб развивающимся странам.
Малярия была известна жителям Древнего Египта, Месопотамии, Древней Греции и Рима. Уже в древние годы авторы связывали распространение малярии с заболоченными местами и комарами.
В новое время первой знаменательной датой в изучении малярии нужно считать 1640 г., когда испанский врач Juan del Vego при лечении больного малярией с успехом применил настой коры хинного дерева. В 1820 г. P. J. Pelle-tier и J. В. Caventou выделили из коры хинного дерева чистый алкалоид—хинин. Он оказался первым и долгие годы единственным химиотерапевтическим средством, применявшимся для лечения инфекционных болезней.
Возбудителя малярии открыл в 1880 г. A. Laveran, который подробно описал его морфологию и доказал, что паразит имеет животную природу. И. И. Мечников в 1887 г. определил систематическое положение паразитов малярии, сблизив их с кокцидиями. В 1890 г. Д. Л. Романовский ввел в практику метод окраски малярийных паразитов, применяемый до настоящего времени.
В 1897 г. R. Ross установил, что переносчиками малярии, являются комары Anopheles, и в дальнейшем описал спорогонию.
В 1948 г. Н. Е. Shortt, G. Covell и P. G. Shute обнаружили в печени экспериментально зараженного человека, тканевые формы P. vivax.
В 1980 г. Krotoski W. А. с соавт. обнаружили у P. cynomolgi (паразит макак, близкий аналог P. vivax человека) «дремляющие» формы развития в печени, ответственные за поздние рецидивы. Этими открытиями было в основном завершено изучение жизненного цикла малярийного паразита.
В 1945 г. Н. Andersag и W. Kikuth, синтезировали хлорохин — средство, совершившее переворот в терапии малярии. Переворот в борьбе с переносчиком малярии произошел после внедрения в практику ДДТ. Этот препарат был синтезирован О. Zeidler еще в 1874 г., но только в 1942 г. P. Mflller, M. Martin и В. W. Langer, предложили применять его, для борьбы с насекомыми.
Этиология малярии
Известны 4 вида возбудителей малярии человека: Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum и Plasmodium ovale.
Возбудители малярии характеризуются сложным жизненным циклом со сменой хозяев. В организме человека происходит бесполое развитие паразитов сначала в гепатоцитах (экзоэритроцитарная, или тканевая, шизогония), а затем в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). В эритроцитах же образуются половые формы паразита — гаметоциты (гаметогония). Половое развитие паразитов (спорогония) происходит в организме самок комаров рода Anopheles.
Эпидемиология малярии
С эпидемиологической точки зрения малярия — антропоноз (резервуаром инфекции является только человек), трансмиссивная инфекция (передается с помощью членистоногих переносчиков), природноэндемичная инфекция (ограниченная в территориальном распространении определенными природными факторами).
Пути передачи и источник инфекции. Возможны три пути передачи малярии:
1) через комара,
2) от матери плоду или ново рожденному (вертикальная передача),
3) при парентеральном введении инфицированной крови.
Первый путь является важнейшим, обеспечивающим существование малярийных паразитов как биологических видов. При этом источником инфекции является человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Им может быть больной малярией или пзразитоноситель— практически здоровый человек. Эпидемиологическая опасность источника инфекции определяется численностью гаметоцитов в крови, длительностью периода гамето-цитоносительства и доступностью его комарам.
В очагах малярии в жарких странах дети чаще являются источником инфекции, чем взрослые. Это связано с тем, что у взрослых в результате приобретенного иммунитета интенсивность эритроцитарной шизогонии, а следовательно, и число образующихся гаметоцитов меньше, чем у детей, продолжительность носительства гаметоцитов также меньше. В то же время доступность детей укусам комаров в связи с особенностями их образа жизни намного больше, чем взросых. Тело детей (исключая грудных) относительно меньше закрыто одеждой, они не курят и не употребляют благовоний (табачный дым и некоторые запахи отгоняют комаров), реже спят под пологом. Дети младшего возраста неспособны, как правило, отгонять от себя комаров, и большинство комаров, садящихся на них, напиваются кровью.
При заражении P. falciparum, гаметоциты которого созревают медленно, а живут долго, человек становится источником инфекции спустя 10—12 дней после начала паразитемии и может оставаться им спустя 1—2 нед, иногда до 6 нед после того, как бесполые паразиты исчезнут естественным путем или под влиянием лечения. При других формах малярии человек остается источником инфекции от момента появления бесполых форм до момента их исчезновения (гаметоциты созревают быстро и живут недолго).
При вертикальной передаче малярии плод заражается через плаценту, что бывает редко. Чаще заражение происходит в родах, при попадании некоторого количества материнской крови в кровоток плода (при отслойке плаценты). Вертикальная передача происходит, если мать полностью неиммунна к малярии. В высокоэндемичных районах у женщин имеется частичный иммунитет к малярии. Под влиянием беременности такой иммунитет нарушается, и у женщины может развиваться клинически выраженная, и даже тяжелая малярия; тем не менее, от такой матери рождается иммунный ребенок, остающийся устойчивым к малярии в течение еще нескольких месяцев.
Заражение малярией возможно при гемотрансфузии, гемотерапии или нарушении асептики при инъекциях. Иногда такой путь заражения называют искусственным, что, строго говоря, неверно, так как инъекции стали неотъемлемым атрибутом жизни современного человека, и малярийный паразит успешно приспосабливается к этому новому для него пути передачи.
Если заражение произошло при переливании крови, то источником инфекции обычно оказывается бессимптомный паразитоноситель. Вероятность заражения при переливании крови зависит от исходного числа паразитов в донорской крови и выживаемости их в консервантах. При хранении крови при +4°С паразиты постепенно погибают и спустя 2 нед жизнеспособных паразитов в ней не остается.
В районах, где малярия давно ликвидирована, таким способом передается только четырехдневная малярия, поскольку при этой форме возможно многолетнее и даже пожизненное носительство паразитов в крови. Однако, если донорами являются выходцы из эндемичных очагов (что нередко имеет место в Западной Европе), при гемотрансфузиях может передаваться любая форма малярии, так же как и в странах, эндемичных по малярии.
Заражение малярией возможно также при манипуляциях инструментами (шприцы, иглы) загрязненными зараженной кровью. Следует отметить, что малярийные паразиты совершенно не выносят высушивания, нагревания и действия дезинфицирующих средств, поэтому заражение может произойти лишь при условии, если несколько человек получают инъекции одним и тем же шприцем. Ввиду того, что при таком способе заражения; реципиенту вводится очень небольшое число паразитов, инкубационный период может затягиваться до 3 мес.
Комары Anopheles —переносчики малярии. Человека способен заразить комар, в котором закончился процесс спорогонии малярийных паразитов.
Малярийные комары размножаются в хорошо прогреваемых водоемах с чистой спокойной водой и обильной водной растительностью. Самки Anopheles. в зависимости от их вида питаются на человеке (антропофильные виды), на животных (зоофильные виды) или на тех и на других. Комары обычно нападают на человека вечером и ночью, чаще в помещениях, но в теплые и тихие вечера — также и на открытом воздухе. В жарком климате комары активны в течение всего года. В странах с умеренным климатом период активности комаров ограничен теплым временем года. На процесс развития малярийных паразитов в комаре (спорогонию) влияет главным образом температура воздуха, в которой находится комар, и степень адаптированности данного вида или штамма паразитов к данному виду комара. Если комар непосредственно после приема крови попадает в микроклимат с температурой ниже 16°С, спорогония не завершается. Продолжительность спорогонии тем меньше, чем выше (до определенного предела) температура. Температура влияет также и па число образующихся ооцист, а следовательно, и спорозоитов: при высоких температурах их образуется больше.
В теплое время года комар, в организме которого образовались спорозоиты, остается заразным в течение всей жизни. В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты постепенно погибают, так что самки, вылетевшие весной, обычно не являются носителями малярийных паразитов.
Эпидемиологическое значение разных видов Anopheles неодинаково и зависит от многих факторов, главным образом от численности комаров, их восприимчивости, степени антропофильности и способности дожить до зараженного состояния.
Разные виды Anopheles сильно различаются по восприимчивости к малярии. Синантропные виды, как правило, лучше адаптированы к малярийным паразитам человека, чем виды, питающиеся преимущественно на животных. Известно лишь несколько видов Anopheles, легко заражающихся всеми видами малярийных паразитов человека (A. gambiae, A. atroparvus, A. punctulatus). Но и эти виды могут оказаться невосприимчивыми к заражению штаммами плазмодиев из отдаленных по отношению к их ареалу географических зон. Например, A. atroparvus, pac-спространенный в средней полосе бывшего СНГ, в прошлом хорошо переносил местные штаммы P. falciparum, но в то же время не способен, заражаться разновидностью этого паразита из тропической Африки.
Температура влияет не только на длительность спорогонии, но и на скорость переваривания комаром крови человека. Чем выше температура, тем быстрее переваривается кровь. При высоких температурах (25—28 °С) самки достигают эпидемиологически опасного возраста значительно раньше (после 2—3 коротких гонотрофических циклов), чем при умеренных температурах, когда самка должна проделать 5—6 и более длительных гонотрофических циклов, прежде чем паразит в ней закончит спорогонию. Смертность самок связана в основном с актом яйцекладки, и чем больше гонотрофических циклов должны они проделать до достижения эпидемиологически опасного возраста, тем меньшая доля их выживает.
Таким образом, в условиях жарких стран комары чаще питаются на человеке, относительно большая часть их доживает до заразного состояния и они более интенсивно заражены малярийными паразитами. Все это отражается на эпидемическом малярийном процессе, интенсивность которого в жарких странах в десятки и сотни раз выше, чем в умеренном климате.
Сезон передачи малярии. Малярия — сезонная инфекция. Передача ее приходится на сезон активности комаров, т. е. на теплое время года. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон передачи ограничивается летне-осенними месяцами: с устойчивой среднесуточной температурой выше 16°С. Длительность его колеблется от 1-го до 6—7 мес. В зимне-весенние месяцы, когда передачи инфекции не происходит, малярийные паразиты сохраняются только в организме источника инфекции — в больном пли паразитоносителе. Каждый новый сезон начинается с заражения комаров, выплодившихся в данном году, и заканчивается осенью в связи с уходом диапаузирующих комаров
на зимовку.
В тропической зоне перерыв передачи малярии бывает связан с режимом осадков. При недостатке осадков в засушливых районах сокращается число анофелогенных водоемов. Наоборот, в районах с тропическим или экваториальным климатом с избыточным увлажнением выплод комаров уменьшается или практически прекращается в сезон ливней. Длительность сезона передачи инфекции в этих условиях составляет от 6 до 9—10 мес.
Очаги малярии и их классификация. Очагом малярии считают населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. Отдельным очагом малярии признается любой населенный пункт, даже если в нем проживает только одна семья. В каждом очаге в зависимости от природных предпосылок распространения малярии, присущих данной местности, и социальных условий, способствующих или ограничивающих реализацию природных предпосылок, устанавливается определенный уровень, интенсивности передачи малярии. Во многих странах с жарким климатом этот уровень интенсивности передачи оставался неизменным десятилетиями. В результате возникли и существуют очаги малярии с определенным уровнем пораженности (эндемический уровень) и характерной иммунологической структурой населения.
Пораженность населения малярией принято характеризовать паразитарным и селезеночным индексами. Паразитарный индекс— это доля лиц с паразитами малярии в крови среди обследованных, селезеночный — доля лиц с пальпируемой селезенкой. Особую ценность представляет паразитарный индекс детей младшей возрастной группы (до 1 года) как показатель наличия и интенсивности передачи малярии в данный эпидемический сезон, а также селезеночный индекс детей от 2 до 9 лет как показатель уровня эндемии в данном очаге.
По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии:
3) гипоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет в пределах до 10%;
4) мезоэндемия — селезеночный индекс у детей 2—9 лет в пределах от 11 до 50%;
5) гиперэндемия — селезеночный индекс у детей 2—9 лет постоянно выше 50%;
6) голоэндемия — паразитарный индекс у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) и лишь в отдельных районах высокий (новогвинейский тип).
У взрослых жителей голо- и гиперэндемичных очагов тропической Африки иммунитет достигает степени практически полной невосприимчивости. Для таких очагов характерна довольно стабильная иммунологическая структура коренного населения: 1) дети в возрасте до 3 мес относительно невосприимчивы бла-тодаря пассивному иммунитету от матери; 2) дети в возрасте 3—24 мес — большая часть поражена P. falciparum, пассивный иммунитет угас, активный еще не развился; это наиболее незащищенная от малярии группа населения; 3) дети в возрасте 2—5 лет—P. falciparum обнаруживается у подавляющего большинства, однако течение инфекции несколько смягчено в результате приобретенного иммунитета; 4) дети старше 6 лет — пораженность меньше, интенсивность паразитемии резко снижена;
Распространенность малярии. Ареал малярии в период ее максимального расцвета охватывал широкой полосой громадную часть земного шара, включающую все климатические зоны, кроме арктической. По оценке Лиги наций, число больных малярией на земном шаре в начале 30-х годов текущего столетия -составляло примерно 700 млн. человек.
Большинство интенсивных очагов малярии находится на низменных равнинах и в предгорьях.
В горных странах очаги малярии сформировались до высот порядка 1000 м в зоне умеренного климата и 1500—2500 м в зоне субтропиков и тропиков. Нам приходилось видеть очаги малярии на побережье Мертвого моря, расположенные на 390 м ниже уровня океана. Таким образом, высота вертикального пояса, занятого очагами малярии, достигает 3 км.
Малярийная зона мира всегда отличалась крайней неоднородностью, что зависело прежде всего от неоднородности приводных предпосылок (климатических и фауны Anopheles). В передаче, малярии принимают участие около 80 видов Anopheles,, главнейшими из которых является комплекс видов: A. gambiae и A. fimestus в тропической Африке; A. minimus, A. balabacen-sis, A. culicifacies, A. fluviatilis, A. sundaicus, A. maculat'us и A. superpictus в Азии; комплекс видов A. maculipennis в Европе и Северной Америке; A. darlingi, A. albimanus, A. pseudopuncti-pennis в Центральной и Южной Америке; A. punctulatus в Австралии и Меланезии.
Неоднородность ареала малярии, обусловленная различиями-в природных предпосылках, постепенно усиливалась различиями в социальных условиях. На экстенсивность и интенсивность распространения малярии существенное влияние оказали два фактора, связанных с хозяйственной деятельностью: окультуривание земель и развитие интенсивного животноводства. Окультуривание земель в ходе их хозяйственного освоения приводило к уменьшению анофелогенных водоемов, развитие животноводства— к созданию зообарьера между человеком и комарами. Эти факторы сыграли выдающуюся роль в «спонтанном» исчезновении малярии в Западной Европе и США.
Целенаправленные мероприятия до начала текущего столетия не проводились сколько-нибудь широко и регулярно и поэтому не определяли картину распространения малярии. Правда, помнению некоторых авторов [Coyle M., Nicol W. D., 1969], длительное употребление хинина европейцами могло привести к таким изменениям в генофонде популяции P. vivax, которые были неблагоприятны для ее дальнейшего существования на территории Европы. Нет сомнения, что распространение малярии под: влиянием целенаправленных мероприятий уменьшалось с начала XX века, но особенно стремительно этот процесс происходил после внедрения в практику борьбы с комарами препаратов ДДТ (конец 40-х - начало 50-х годов) до конца 60-х годов.
До начала широких противомалярийных мероприятий громадная территория зоны умеренного климата была занята очагами эпидемической малярии. Здесь в теплые годы отмечались эпидемические вспышки; в холодные годы передача малярии не происходила и заболеваемость прекращалась. Иммунная прослойка не создавалась. При каждой новой вспышке практически: в равной степени болели жители всех возрастов.
Преобладающая часть остального ареала была занята очагами гипо- и мезоэндемичной малярии. Основные очаги гипер- и: голоэндемичной малярии, т. е. очаги с высоким риском заражения в течение 6 мес и более в году, были приурочены к Африке, Индокитаю, Индии, Новой Гвинее и Центральной Америке. Следует особо отметить приуроченность этих очагов к зоне тропического, а не экваториального климата.
Малярийная зона мира представляет собой совокупность ареалов четырех ее форм, каждый из которых весьма, своеобразен.
Шире других видов распространился P. vivax, занявший почти весь групповой ареал малярии, образованный совокупно тырьмя видами паразита. В некоторых странах трехдневная малярия была практически единственной формой местной малярии (Англия, Германия, Финляндия, север США) или резко преобладала над другими формами (Нидерланды, Франция). Широчайшему распространению P. vivax способствовали его биологические свойства. Он развивается в переносчике при более низких температурах, чем другие виды, и благодаря этому дальше других видов проник в зоны умеренного климата.
В ходе эволюции P. vivax между его популяциями возникли различия в отношении сроков наступления активности паразита. В тропических популяциях спектр проявлений наиболее богат. Спорозоиты этих популяций способны как к немедленному развитию в печени, так и к развитию после задержки сроком от нескольких недель до 2 лет, редко больше. Представителем таких популяций является штамм Чессон, происходящий из Новой Гвинеи. При заражении этим штаммом проявления наступают после короткой инкубации, а далее следуют частые экзоэритро-цитарные рецидивы. Сходный характер рецидивирования обнаруживал и штамм из Южного Йемена, изучавшийся нами экспериментально.
При заражении штаммами, принадлежащими к этим популяциям, у некоторых больных наступают проявления после короткой инкубации летом, а затем экзоэритроцитарные рецидивы весной и летом следующего года. У других больных проявления наступают после длительной инкубации, в те же сроки, что и рецидивы у первой части больных. Наконец, при продвижении к северной границе ареала P. vivax утратил способность вызывать проявления после короткой инкубации. Люди, заразившиеся паразитами из этих «к северных» популяций, заболевают лишь на следующий год после заражения. Эти популяции приспособлены к существованию в условиях короткого (1—2 мес) сезона передачи, когда возможен всего один пассаж через переносчика и паразиту необходимо сохраниться в организме человека в течение длительного холодного периода.
У P. falciparum не обнаружено биологических свойств, которые имели бы приспособительный характер к существованию его вне зоны жаркого климата. При наличии большого числа завозных источников инфекции, вспышки тропической малярии возникали в отдельные жаркие годы на таких широтах, как 61° с. ш. (г. Сольвычегодск), и на таких высотах, как 2590 м
(Кения). Однако такие вспышки представляли собой примеры временного «выноса» тропической, малярии за постоянные границы ее ареала. Устойчивая граница ареала P. falciparum в северном полушарии в прошлом проходила по 45— 50° с. ш., в южном — 20° ю. ш. Тропическая малярия может удерживаться длительно лишь в. тех местах, где температурные условия обеспечивают по крайней мере два последовательных оборота возбудителя через переносчика в течение одного эпидемического сезона. Ареал P. malariae в< период максимального распространения малярии был ограничен 58° с. ш. (Нидерланды) и29° ю. ш. (Аргентина). Характерной особенностью его является исключительно выраженная разорванность. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно. Во многих очагах трехдневной и тропической малярии P. malariae отсутствуют.
Ареал P. ovale изучен детально А. Я. Лысенко и А. Е. Беляевым (1969). Он невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская, часть занимает тропическую Африку (рис. 25). Основные очаги ovale-малярии, где пораженность населения P. ovale доходит до нескольких процентов и где этот вид занимает второе место после P. falciparum, расположены в зоне экваториальных лесов и лесистых саванн Западной и Центральной Африки, от Гамбии на севере до Конго на юге. Вторая часть ареала приурочена к странам западной части Тихого океана. Здесь P. ovale обнаруживали спорадически на Новой Гвинее, на Филиппинах, во Вьетнаме и в Таиланде.
Развитие возбудителей малярии в организме человека.
- Экзоэритроцитарная (тканевая) шизогония. Заражение малярией происходит при укусе зараженного комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. Кровью и лимфой спорозоиты заносятся в печень, где они внедряются в гепатоциты и превращаются в экзо-эритроцитарные (тканевые) шизонты. Шизонты быстро растут, достигая размера 60—70 мкм в диаметре. Ядро шизонта многократно делится, в результате образуется большое число мерозоитов (до 10 000 у P. vivax и до 40 000 у P. falciparum). Продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии у P. falciparum 6 сут, у P. vivax 8, у P. ovale 9 и у P. malariae 15 сут. Образовавшиеся мерозоиты выходят в кровь, внедряются в эритроциты, и начинается эритроцитарная шизогония.
Развитие экзоэритроцитарных шизонтов не сопровождается воспалительной реакцией, по ходу экзоэритроцитарной шизогонии не возникает клинических проявлений. В отличие от тропической и четырехдневной малярии при трехдневной и ovale-ма-лярии возможно длительное (несколько месяцев или лет) пребывание паразитов в печени с последующим выходом их в кровь. Относительно механизма этого своеобразного явления было выдвинуто две гипотезы.
Согласно гипотезе так называемого параэритроцитарного цикла [Shortt Н. Е., Garnham P. С. С, 1948], экзоэритроцитар-ные шизонты развиваются в печени циклически, т. е. выходящие из зрелых шизонтов мерозоиты внедряются в новые гепатоциты и экзоэритроцитарная шизогония многократно повторяется. Время от времени мерозоиты выходят в кровь, давая начало эрит-роцитарной шизогонии. Подтвердить эту гипотезу экспериментально не удалось.
Согласно другой гипотезе [Лысенко А. Я., 1959; Shute R. G., 1946], в печени из каждого спорозоита развивается только одна генерация экзоэритроцитарных шизонтов. Вышедшие из гепато-цитов мерозоиты не внедряются в новые гепатоциты. Длительное пребывание паразитов в печени объясняется временной задержкой их развития. А. Я. Лысенко (1976) предложил называть спорозоиты, способные развиваться сразу же после проникновения в печень, тахиспорозоитами, а спорозоиты, в развитии которых наступает длительная пауза, — брадиспорозоитами. М. В. Markus (1978) предложил для обозначения гипотетических в то время «дремлющих» форм паразита термин «гипно-зоит». Эта гипотеза в последние годы получила экспериментальное подтверждение. Появились данные о том, что «дремлющей» формой P. cynomolgi (близкого аналога P. vivax) являются ранние стадии развития шизонта [Krotctski W. A. et al., 1980].
· Эритроцитарная шизогония — это бесполый цикл развития возбудителей малярии в крови. Она начинается после проникновения в эритроциты мерозоитов, вышедших из экзоэритроцитарного шизонта. В ходе эритроци-тарной шизогонии паразиты многократно, циклически проходят стадии мерозоита, трофозоита и шизонта. Местом обитания тро-фозоита и шизонта является эритроцит. Мерозоиты, образовавшиеся в результате распада эритроцитарного шизонта, попадают в плазму, где часть из них фагоцитируется макрофагами, часть внедряется в новые эритроциты. Шизогония повторяется.
В настоящее время в литературу внедряется опубликованная в 1963 г терминология ВОЗ, согласно которой все эритроцитарные бесполые формы паразита с нераз-делившимся ядом обозначаются как трофозоиты, а с момента деления ядра — как шизонты (от греч. trophe — питание: трофо-зоит — растущая, питающаяся клетка; и от греч. schizo — раскалываюсь, расщепляюсь: шизонт более не растет, но делится).
Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии (от мерозоита до мерозоита) составляет у P. vivax, P. ovale и P. falciparum 2 сут, у P. malariae — 3 сут.
При трехдневной, четырехдневной и ovale-малярии в периферической крови встречаются паразиты любого возраста, причем во время лихорадочного пароксизма преобладают зрелые шизонты и молодые трофозоиты (кольца), а в межприступный период—более зрелые трофозоиты и (или) незрелые шизонты. При тропической малярии пораженные эритроциты распределяются по кровяному руслу неравномерно, соответственно степени зрелости паразита. По мере созревания трофозоита P. falciparum оболочка пораженного эритроцита изменяется таким образом, что он приобретает свойство прикрепляться к эндотелию сосудов. Эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах внутренних органов, преимущественно в венулах. После распада шизонтов мерозоиты проникают в неизмененные эритроциты и выносятся в общий кровоток. Поэтому в типичных случаях тропической малярии в периферической крови из бесполых форм присутствуют лишь самые мо лодые, так называемые кольцевидные трофозоиты. У неиммунных лиц зрелые трофозоиты и шизонты появляются в периферической крови при очень высокой паразитемии, и это является показателем наступающей или наступившей коматозной малярии.
· Гаметоцитогония. В ходе эритроцитарной шизогонии, помимо мерозоитов, из которых впоследствии развиваются бесполые паразиты, образуются также мерозоиты, представляющие собой начальную стадию развития женских и мужских гаметоцитов. Гаметоциты, как и бесполые паразиты, развиваются в эритроцитах. Скорость развития и длительность жизни гематоцитов определяются видом возбудителя. Гаметоциты P. falciparum медленно развиваются и долго живут. От внедрения мерозоита в эритроцит до полного развития гаметоцита проходит около 12 сут. Эритроциты, содержащие незрелые гаметоциты, находятся в сосудах внутренних органов и появляются в периферической крови обычно только при тяжелом течении болезни. Обычно в периферическую кровь гаметоциты выходят только после полного созревания. Согласно данным М. Е. Smalley и R. E. Sinden (1977), средняя продолжительность жизни гаметоцитов P. falciparum после их созревания составляет 3'/2 сут. Отдельные гаметоциты остаются жизнеспособными и заразными для комаров в течение нескольких недель. Бремя развития гаметоцитов других видов лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Эти гаметоциты погибают спустя несколько часов после созревания.
Развитие возбудителей малярии в организме комара — спорогония.
В желудке самки комара рода Anopheles, насосавшейся от больного крови с паразитами, бесполые паразиты перевариваются, а гаметоциты претерпевают дальнейшее развитие. Оно завершается образованием большого числа спорозоитов, концентрирующихся в слюнных железах и их протоках. С этого времени комар становится заразным.